EVALUASI HASIL INFORMED

CONSENT
IGD
Nomor : SOP/UKP/RJ
Dinkes.Kab. Terbit ke : 4 Januari 2016 UPTD
.. SOP No.Revisi : 00 Puskesmas
Halaman :1-3 Langsa Bar

Ditetapkan Kepala UPTD 445/307/2016 Safrita,SKM

Puskesmas Langsa Bar NIP. 19730813 199301 2 001

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang
sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien. Kegiatan evaluasi informed
consent dilakukan setiap 3 bulan sekali
2. Tujuan Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan formulir informed consent yang berlaku dipuskesmas.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas langsa baro tentang pelayanan
kesehatan Nomor 445/307/2016
4. Referensi Hanifah, Winkjosastro. 2007. Ilmu Kandungan. Jakarta: yayasan
bina pustaka sarwono prawirohardjo.
5. Prosedur Alat : Pulpen,
Bahan : Form informed consent
6. Langkah - 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 3 bulan
Langkah
sekali
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent
sebanyak 10 lembar
3. Petugas melakukan pengecekan nama, umur, Jenis kelamin,
Alamat pasien
4. Petugas melakukan pengecekan nama, umur, Jenis kelamin,
Alamat penanggung jawab pasien
5. Petugas melakukan pengecekan tindakan yang telah dilakukan
6. Petugas melakukan pengecekan Tanggal bulan tahun pembuatan
surat pernyataan
7. Petugas melakukan pengecekan Tanda tangan dan nama pasien
atau keluarga yang memberi
kan persetujuan
8. Petugas mencatat dan mengisi ceklist evaluasi informed conset
9. Petugas membuat laporan hasil evaluasi
10. Petugas melaporkan hasil evaluasi kepada kepala puskesmas

[Type text]
 EVALUASI HASIL INFORMED
CONSENT
IGD
Nomor : SOP/UKP/RJ
Dinkes.Kab. Terbit ke : 4 Januari 2016 UPTD
.. SOP No.Revisi : 00 Puskesmas
Halaman :2-3 Langsa Bar

Ditetapkan Kepala UPTD 445/307/2016 Safrita,SKM

Puskesmas Langsa Bar NIP. 19730813 199301 2 001

7. Bagan Alur

Petugas memperkenalkan
diri

Petugas menjelaskan
tindakan

Petugas memastikan
identitas pasien

Petugas melakukan
verifikasi pasien dengan
informen consent

Petugas memberikan
formulir informed consent
untuk di tanda tangani

Petugas memberi formulir

persetujuan atau
penolakan tindakan medis

[Type text]
 EVALUASI HASIL INFORMED
CONSENT
IGD
Nomor : SOP/UKP/RJ
Dinkes.Kab. Terbit ke : 4 Januari 2016 UPTD
.. SOP No.Revisi : 00 Puskesmas
Halaman :3-3 Langsa Bar

Ditetapkan Kepala UPTD 445/307/2016 Safrita,SKM

Puskesmas Langsa Bar NIP. 19730813 199301 2 001

Petugas meminta nomor

telepon yang bisa
dihubungi

Petugas menawarkan
bantuan kembali jika apa
yang bisa dibantu

8. Hal hal yang 1. Form informed consent tersimpan dengan rapi

perlu
diperhatikan
2. Unit Terkait Ruang IGD
3. Dokumen Form informed consent
terkait
4. Rekaman
histori
perubahan No Yang Isi Tgl
dirubah Perubahan Diberlakukan

[Type text]
 EVALUASI HASIL INFORMED
CONSENT
IGD
Nomor : SOP/UKP/RJ
Dinkes.Kab. Terbit ke : 4 Januari 2016 UPTD
.. SOP No.Revisi : 00 Puskesmas
Halaman :4-3 Langsa Bar

Ditetapkan Kepala UPTD 445/307/2016 Safrita,SKM

Puskesmas Langsa Bar NIP. 19730813 199301 2 001

[Type text]