Pokja 2 BAB V

No EP SK Ada Belum Ket/ penyulit

1. 5.1.1.1 SK tentang persyaratan

kompetensi penanggungjawab
UKM
2. 5.1.1.2 SK tentang penanggungjawab
UKM
3. 5.1.2.1 SK tentang kewajiban mengikuti
progam orientasi
4. 5.1.3.1 SK Tentang tujuan, sasaran dan
tata nilai kegiatan UKM
5. 5.1.6.1 SK tentang kewajiban
penanggungjawab UKM dan
pelaksana untuk memfalisitasi
peran serta masyarakat
6. 5.3.1.1 SK tentang penanggungjawab
UKM
7. 5.3.1.2 SK tentang pelaksana UKM
8. 5.3.3.1 SK tentang kajian ulang uraian
tugas
9. 5.4.2.1 SK tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
progam
10. 5.5.1.1 SK tentang pengelolaan dan
pelaksanaan progam UKM
11. 5.5.2.1 SK tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan
progam UKM
12. 5.5.3.1 SK tentang evaluasi kinerja
progam UKM
13. 5.7.1.1 SK tentang hak dan kewajiban
sasaran
14. 5.7.2.1 SK tentang aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM
(masuk dalam peraturan internal
puskesmas)
No EP SOP Ada Belum Ket/ penyulit

1. 5.1.2.1 SOP tentang pelaksanaan orientasi

2. 5.1.4.1 SOP tentang pelaksanaan
pembinaan penanggungjawab
UKM kepada pelaksana
3. 5.1.6.1 SOP tentang pemberdayaan
masyarakat
4. 5.1.6.2 SOP tentang pelaksanaan SMD
5. 5.1.6.3 SOP tentang komunikasi petugas
dengan masyarakat dan sasaran
UKM
6. 5.2.3.1 SOP tentang monitoring, jadwal
dan pelaksanaan monitoring
7. 5.2.3.2 SOP tentang pembahasan hasil
monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan
8. 5.2.3.3 SOP tentang perubahan rencana
kegiatan
9. 5.3.3.1 SOP tentang kajian ulang uraian
tugas
10. 5.4.2.1 SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
progam
11. 5.5.1.1 SOP tentang pengelolaan dan
pelaksanaan progam UKM
12. 5.5.1.2 SOP tentang pengendalian dan
pelaksanaan pengendalian
dokumen eksternal
13. 5.5.1.3 SOP tentang penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan progam
UKM
14. 5.5.3.1 SOP tentang evaluasi kinerja
progam UKM
15. 5.5.3.2 SOP tentang evaluasi kinerja dan
hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur progam UKM
16. 5.6.3.1 SOP tentang pertemuan penilaian
kinerja
17. 5.7.1.1 SOP tentang sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran
No EP KAK Ada Belum Ket/ penyulit

1. 5.1.2.1 KAK tentang progam orientasi

2. 5.1.3.1 KAK tentang pelaksanaan progam
kegiatan UKM
3. 5.1.4.1 KAK tentang pembinaan dan
bukti pembinaan
penanggungjawab kepada
pelaksana
4. 5.1.4.2 KAK tentang kerjasama dan peran
lintas progam dan lintas sektor
5. 5.1.6.1 KAK tentang kerjasama dan peran
lintas progam dan lintas sektor
6. 5.2.1.1 KAK kegiatan UKM tiap unit
7. 5.4.1.1 KAK tentang peran lintas progam
dan lintas sektor
8. 5.5.2.1 SOP tentang monitoring, jadwal
dan pelaksanaan progam
monitoring
9. 5.6.1.1 SOP tentang monitoring
kesesuaian proses pelaksanaan
progam UKM
10. 5.6.3.1 KAK tentang pertemuan penilaian
kinerja
No EP DOKUMEN LAIN Ada Belum Ket/ penyulit

1. 5.1.1.1 Bukti hasil analisis terhadap

kompetensi penanggung jawab
UKM
2. 5.1.1.2 Bukti perencanaan peningkatan
kompetensi penanggungjawab
UKM
3. 5.1.2.1 Bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
4. 5.1.2.2 Bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksaan
orientasi
5. 5.1.3.1 Bukti pelaksanaan komunikasi
tujuan,sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran
lintas progam dan lintas sektor
6. 5.1.3.2 Bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan sasaran dan tata nilai
kegiatan UKM
7. 5.1.4.1 Bukti pelaksanaan pembinaan
dan jadwalnya
penanggungjawab kepada
pelaksana
8. 5.1.4.2 Bukti dilakukan koordinasi
lintas progam dan lintas sektor
9. 5.1.4.3 Bukti evaluasi dan tindak
lanjut pelaksaan komunikasi
dan koordinasi lintas progam
dan lintas sektor
10. 5.1.5.1 Bukti hasil identifikasi resiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM
11. 5.1.5.2 Bukti hasil analisis risiko
kegiatan UKM
12. 5.1.5.3 Bukti rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko kegiatan
UKM
13. 5.1.5.4 Bukti pelaksanaan upaya
pencegahan risiko dan
 minilisasi risiko kegiatan UKM
14. 5.1.5.5 Bukti hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko kegiatan
UKM
15. 5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak
lanjut jika terjadi KTD dalam
kegiatan UKM
16. 5.1.6.1 Bukti perencanaan
pemberdayaan masyarakat
17. 5.1.6.2 Bukti pelaksanaan dan hasil
SMD
18. 5.1.6.3 Bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
19. 5.2.1.1 Dokumen RUK
20. 5.2.1.2 Dokumen RPK
21. 5.2.1.3 Dokumen rencana kegiatan
UKM tiap unit
22. 5.2.2.1 Bukti hasil kajian kebutuhan
masyarakat
23. 5.2.2.2 Bukti hasil kajian kebutuhan
dan harapan masyarakat
24. 5.2.2.3 Bukti hasil analisis kajian
kebutuhan harapan masyarakat
atau sasaran
25. 5.2.2.4 Dokumen RPK
26. 5.2.2.5 Bukti jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
27. 5.2.2.6 Bukti evaluasi kesesuaian
jadwal terhadap usulan
masyarakat atau sasaran
28. 5.2.3.1 Bukti hasil monitoring
terhadap pencapaian kegiatan
dan proses pelaksanaan serta
tindak lanjut kegiatan UKM
29. 5.2.3.2 Bukti hasil penyesuaian
rencana kegiatan UKM
berdasarkan hasil monitoring
jika terjadi perubahan
30. 5.2.3.3 Bukti dokumentasi hasil
monitoring
31. 5.2.3.4 Bukti dokumentasi proses dan
hasil pembahasan
32. 5.3.1.1 Dokumen uraian tugas
penanggung jawab UKM
33. 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas
pelaksana kegiatan UKM
34. 5.3.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas penanggungjawab
dan pelaksana UKM
35. 5.3.1.4 Bukti pendistribusian uraian
tugas penanggungjawab dan
pelaksana UKM
36. 5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas pada lintas
progam
37. 5.3.2.1 Bukti hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas
38. 5.3.2.2 Bukti hasil monitoring
terhadap pelaksana dalam
melaksanakan uraian tugas
39. 5.3.2.3 Bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
40. 5.3.3.1 Bukti pelaksanaan kajian ulang
dan hasil tinjauan ulang
41. 5.3.3.2 Bukti uraian tugas yang telah
dilakukan revisi
42. 5.3.3.3 Bukti ada SK yang telah
direvisi terkait dengan uraian
tugas baru
43. 5.4.1.1 Bukti hasil identifiikasi pihak
terkait dan peran masing-
masing
44. 5.4.1.2 Bukti uraian peran lintas
progam untuk tiap progam
45. 5.4.1.3 Bukti uraian peran lintas sektor
untuk tiap progam
46. 5.4.1.4 Bukti pelaksanaan pertemuan
lintas progam dan lintas sektor
47. 5.4.2.1 Bukti pelaksanaan komunikasi
lintas progam dan lintas sektor
48. 5.4.2.2 Bukti pelaksanaan koordinasi
49. 5.4.2.3 Bukti hasil evaluasi, rencana
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas
progam dan lintas sektor
50. 5.5.2.1 Bukti hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan
progam UKM
51. 5.5.2.2 Bukti hasil monitoring
terhadap kebijakan dan
prosedur progam UKM
52. 5.5.2.3 Hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring progam UKM
53. 5.5.3.1 Bukti hasil evaluasi terhadap
 kebijakan dan prosedur progam
UKM
54. 5.6.1.1 Bukti pelaksanaan monitoring
terhadap pengelolaan dan
pelaksanaan progam UKM
55. 5.6.1.2 Bukti hasil monitoring, rencana
tindak lanjut hasil monitoring
56. 5.6.1.3 Bukti tindak lanjut hasil
monitoring
57. 5.6.1.4 Bukti dokumentasi hasil
monitoring dan tindak lanjut
58. 5.6.2.1 Bukti pelaksanaan pengarahan
dan penanggungjawab IKM
pada pelaksana
59. 5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajiaan
penanggungjawab UKM secara
periodik terhadap pencapaian
kinerja
60. 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja
61. 5.6.2.4 Bukti dokumentasi hasil kajian
dan pelaksanaan tindak lanjut
62. 5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja
63. 5.6.3.1 Bukti pelaksanaan pertemuan
64. 5.6.3.2 Bukti hasil penilaian kinerja
65. 5.6.3.3 Bukti tindak lanjut, laporan ke
dinkes kabupaten/kota
66. 5.7.2.1 Bukti tindak lanjut terhadap
pelaksanaan peraturan internal
yang tidak sesuai