Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh

dr. Dyah savitri k

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT SITI KHODIJAH SEPANJANG SIDOARJO
2016

1
 STATUS PENDERITA

I; DATA PRIBADI

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun

Alamat : Ngelom

Status : Menikah

Agama : Islam

MRS : 09 -09- 2016

No RMK :

II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dengan anak dan istri pasien tanggal 09-09- 2016

KELUHAN UTAMA

mengalami lemah anggota gerak sebelah kiri saat istirahat disertai

penurunan kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

6 jam yang lalu SMRS selepas maghrib pasien mengalami lemah anggota

gerak sebelah kiri saat istirahat disertai penurunan kesadaran, sebelumnya

pasien mengeluh nyeri kepala disertai dengan muntah 2x. Menurut keluarga

pasien, muka dan bibir tidak ada mencong, buang air kecil dan buang air

besar normal.

2
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penderita memiliki riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol. Riwayat

kencing manis tidak ada. Asma tidak ada.
INTOKSIKASI

Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga

penderita.

KEADAAN PSIKOSOSIAL

Penderita tinggal di rumah bersama istri dan ketiga anaknya. Penderita

merokok sejak usia 18 tahun.

STATUS INTERNA

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 200/100 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Respirasi : 28 kali/menit

Suhu Badan : 37,1oC

Gizi : Baik

Kepala/leher : Mata isokor 3mm/3mm, konjungtiva anemis (-),

sclera ikterik (-), dispneu (-), sianosis (-), JVP tidak

meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening

Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

3
 Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising tidak ada
Abdomen : Hepar/Lien/Massa tidak teraba, tidak terdapat nyeri

tekan,

Ekstremitas : akral hangat, edema - - , parese - +

- - - +

STATUS PSIKIATRI : tidak ada kelainan

Status Neurologis

1; Kesadaran : Somnolen, GCS 3-x-6

2; Pupil isokor, diameter 3mm/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata

normal

3; Rangsang selaput otak: normal, tak ada kelainan

4; Saraf kranialis : -

5; Motorik : lengan 3/0, tungkai 3/0

6; Tonus : Lengan : N / , Tungkai : N /

7; Sensorik : sde

8; Reflek fisiologis BPR : 0 / , ,TPR: 0/ , ,KPR : 0 / , APR : 0 /

9; Refleks patologis tidak ada

10; Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan

Pemeriksaan radiologik

4
 Tengkorak : Plain X Foto : -

CT scan : lesi hiperdens di hemispher

dextra uk 6x6

MRI : -

Cerebral Angiografi : -

Columna vertebra

Plain X Foto : -

Myelografi / caudografi : -

CT scan : -

MRI : -

11; Pemeriksaan E.E.G.

-

12; Pemeriksaan dengan Echoencefalografi

Tidak dilakukan

13; Pemeriksaan Elektrodiagnostik

Tidak dilakukan

14; Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Rutin

Hemoglobin : 12,3 g/dl

Leukosit : 19,6 /ul

Eritrosit : 4,37 juta/ul

Hematokrit : 40,9 Vol%

5
 Trombosit : 184.000 /ul

Laboratorium Kimia Darah

GDS : 85 mg/dl

Skor Siriraj : (2,5 x derajat kesadaran) + (2xvomitus) + (2x nyeri kepala)

+ (0,1x tekanan diastolik) (3x pertanda ateroma) -12 .= +3

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra

Diagnosis Topis : Hemisper dextra

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik

Penatalaksanaan

Masuk ICU

IVFD RL 20 tts/menit

O2 nasal

Inj kalnex 3x500mg

Inj santagesik 3x1

Inj citicolin 2x250mg

Po amlodipin 0-0-10mg

PEMBAHASAN

6
 Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 55 tahun

dengan diagnosa klinis Hemiparesis sinistra Pada pasien ini, diagnosa dapat

ditegakan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesa

didapatkan keluhan utama kelemahan pada tangan kanan dan tungkai kiri yang

terjadi secara mendadak, sakit kepala, , adanya mual dan muntah serta penurunan

kesadaran. Keluhan muncul saat setelah penderita melakukan aktivitas. Penderita

memiliki riwayat penyakit hipertensi.

Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya

kelemahan pada tangan kiri dan tungkai kiri. Pada pemeriksaan refleks fisiologis,

yaitu BPR, TPR, KPR dan APR didapatkan bahwa refleks tangan dan tungkai

sebelah kiri menurun bila dibandingkan dengan sebelah kanan. Begitu juga

dengan pemeriksaan tonus dan pemeriksaan sensorik, didapatkan tangan dan

tungkai sebelah kiri menurun bila dibandingkan dengan sebelah kanan. Pada

penderita tidak didapatkan adanya refleks patologis. Sehingga dari pemeriksaan

fisik dapat disimpulkan bahwa penderita mengalami hemiparese sinister.

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik diatas, maka pada

penderita ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya trauma

kepala sebelumnya berupa kelemahan pada tangan kiri dan tungkai kiri. Serangan

ini muncul pada saat setelah penderita melakukan aktivitas. Hal ini menunjukkan

bahwa penderita mengalami serangan stroke hemoragik.

7
 Menurut WHO (1996) stroke adalah manifestasi klinik gangguan serebral

fokal maupun global yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau

berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vaskular. 1

Faktor resiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih

rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang

termasuk faktor resiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis

kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor resiko

dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok,

alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia2,3. Dari faktor resiko diatas,

maka dapat disimpulkan bahwa faktor resiko dari penderita ini adalah usia dari

penderita yang sudah tua, adanya riwayat hipertensi dan juga adanya riwayat

stroke pada tahun lalu.

Stroke dapat dibagi menjadi dua kelompok besar : 4,5

1. Perdarahan (stroke hemoragik)

2. Infark (istroke non hemoragik/iskemik)

Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan

atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis yaitu: (3)

Tabel 1. Diagnosa banding stroke hemoragik dan non hemoragik

GEJALA PERDARAHAN INFARK

Permulaan Sangat akut Sub akut

Waktu serangan Aktif Bangun tidur

Peringatan sebelumnya - ++

Nyeri Kepala ++ -

Muntah ++ -

8
Kejang-kejang ++ -

Kesadaran Menurun ++ +/-

Bradikardi +++ (dari hari 1) +

Perdarahan di Retina ++ -

Papil Edema + -

Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinski ++ -

Ptosis ++ -

Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal

Berdasarkan dari tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa penderita

ini memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya

yang sangat tiba-tiba, disertai nyeri kepala. Satu-satunya cara yang akurat untuk

dapat mendiagnosa stroke hemorragik dan non hemorragik adalah dengan bantuan

CT Scan6. Pada kasus ini CT menunjukan lesi hiperdens di hemisfer dextra uk

6x6.

Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung

pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri cerebri media

terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri,

bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Apabila terdapat penyumbatan

pada arteri cerebri anterior maka kelainan yang paling menonjol adalah pada

daerah tungkai.

Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut 7:

1; Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu.

Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernafasan pasien masih

baik.

9
2; Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi agar perfusi oksigen

dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga metabolisme otak.

3; Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema

otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intra vena secara

perlahan. Pada pasien ini tidak ada kejang. Kemudian pemberian manitol tidak

dilakukan karena kadar ureum dan kretaininnya yang tinggi yaitu 52 mg/dl

dan 1,9 mg/dl. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah

tekanan darah saat itu kadar ureum dan kreatinin.

4; Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang dauer

kateter (penderita wanita) atau kondom kateter (penderita pria) bila ada

inkontinensia uri. Pada pasien ini telah di pasang kondom kateter.

5; Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan

NGT.

Terapi medikamentosa pada penderita ini yaitu infus RL, citikolin,

ranitidin, amlodipin 10 mg. Infus RL diberikan untuk menjaga keseimbangan

cairan dan elektrolit. Citicholin berfungsi sebagai metabolik aktivator

(metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark serebral). Ranitidin

untuk mencegah efek samping citicholin yaitu gangguan gastrointestinal.

Amlodipin 10 mg untuk penurunan HT.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1; Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Gajah Mada

University Press.

2; Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum

tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi.
Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89

3; Mansjoer, Arif (Ed). Strok . Dalam : Kapita Selekta Kedoikteran. FK UI,

Jakarta. 2000,17 26

4; Aminuddin A. dkk. Gambaran Umum Tentang Gangguan Darah Otak

(GPDO). Dalam Harsono (Editor). Kapita Selekta Neurologi Edisi II.
Yogyakarta : Gadjah Mada University Press, 1996.

5; Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2000. Neurologi Klinis Dasar.

Jakarta. PT. Dian Rakyat.

6; Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR,

1994; 28-32

7; Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan

Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301

11