PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos:42193 E-Mail:Pkm_Tirtayasa@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA

NOMOR : / / /2017

T E N TAN G

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA,

Menimbang : a. Bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan

laboratorium di Puskesmas Tirtayasa, yang sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan perlu dibuat surat keputusan
dari kepala puskesmas Tirtayasa;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna.
Efektif dan efisien Perlu menetapkan keputusan kepala
Puskesmas Kecamatan Tirtayasa;
Mengingat : a. Peraturan menteri kesehatan no 411/MENKES/PER/III/2010
tentang Laboratorium Klinik;
b. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008
tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan;
c. Keputusan menteri kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan;

M E M U T U S K AN

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LAB
Menetapkan :
Kesatu : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium di puskesmas Tirtayasa sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam
dokumen pelayanan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
Tirtayasa
Ketiga :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di: Tirtayasa
Pada tanggal: 09 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA

BETTI HARIYANTI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
Nomor : / / /2017
TENTANG: DAFTAR JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS TIRTAYASA 1.

1. Darah lengkap -
2. Hb P. (11,5 16.0) L.(13,5 18.0)
3. Leukosit (5000 10000)
4. Eritrosit P.(4000000 5000000) L. 4000000 5500000)
5. Trombosit (150000 400000)
6. Hematokrit P. (36,00 48,00) L.(45,00 52,00)
7. Led P( 20 26) L.(13 26)
8. Diffcount (1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7)
9. Clooting time (CT) (5 -14) menit
10. Blooding Time (BT) (1 3) menit
11. Gula darah Puasa (70 110) 2jPP ( 125) sewaktu ( 180)
12. Cholesterol ( 200)
13. HDL Cholesterol P.( 45) L.( 35)
14. LDL Cholesterol ( 150)
15. Trigliserit ( 150)
16. Asam urat P.(2,4 5,7) L.(3,4 7.0)
17. Ureum ( 50)
18. Kreatinin P.(0,5 0.9) L.(0,6 1,1)
19. SGOT P.( 31) L.( 37)
20. SGPT P.(32) L.(42)
21. HbsAg (negatif)
22. Widal (negatif)
23. Malaria (negatif)
24. BTA (negatif)
25. Golongan Darah (-)
26. DHF (negatif)
27. Hcg test (-)
28. Feses lengkap.
Konsistensi (lembek)
Warna (kuning)
Darah (negatif)
Lendir (negatif)
Cacing (negatif)
Telur cacing (negatif)
Cyste (negatif)
Amoeba (negatif)
Eritrosit (0 1)
Leukosit (0 1)
Sisa makanan (positif)
29. Urin rutin
Ph (5-7)
Protein (negatif)
Reduksi (negatif)
30. Sedimen urin
Leukosit (negatif)
Eritrosit (negatif)
 Epitel (negatif)
Kristal (negatif)
Silinder (negatif)
Bacteri (negatif)

KEPALA PUSKESMAS TIRTAYASA

BETTI HARIYANTI