BERITA ACARA SURVEY DESAIN

KAPAL BANTUAN

1. Nama KUB / Koperasi : . (sesuai

akta notaris)
2. Pengurus KUB / Koperasi : .

(sesuai KTP/Kartu nelayan)

Ketua : . (sesuai

KTP/Kartu nelayan)
Sekretaris : .

(sesuai KTP/Kartu nelayan)

Bendahara : .

(sesuai KTP/Kartu nelayan)

3. Alamat KUB/Koperasi
Desa/Kelurahan : Kabupaten /

Kota :
Kecamatan : Provinsi

:
Kode Pos :
4. No Telp/HP :
5. Tanggal Pendirian :
6. Nomor dan Tanggal Pengukuhan : (diisi dan

dilampirkan)
7. Jumlah Anggota KUB/Koperasi :
8. Aset Usaha Anggota : Rp. :
9. Alat Tangkap Yang Diinginkan : 1. :
: 2. :
: 3. :
10.Ukuran Kapal (GT) : 1. . GT Tipe desain :

Yang diinginkan : 2. . GT Tipe desain :

: 3. . GT Tipe desain :

11.Mesin Utama Kapal Yang : 1.
Diinginkan (Merk & Kapasitas HP) : 2.
: 3.
12.Lampiran desain merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari berita acara ini
Bersama ini kami mewakili KUB mengusulkan untuk dapat menerima kapal bantuan
tahun 2016 dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar apa adanya.

Kepala Dinas Ketua KUB

( (
..) ..)