BERITA ACARA PEMERIKSAAN

FISIK PERSEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI

Pada hari ini ................ Tanggal ...................................... Bulan Desember Tahun Dua
Ribu Empat Belas. Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama Lengkap :
Jabatan :

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2007 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Lengkap :
Jabatan :

Berdasarkan Keputusan ........................ Nomor : ..............................

Tanggal ........................................ditugaskan mengurus Barang. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan
Fisik Persediaan Barang Habis Pakai serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami
menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah Persediaan Barang Habis Pakai yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut, adalah
berjumlah: Rp.............................
(dengan daftar terlampir)

Langsa, .....................2014

Yang Diperiksa, Yang Memeriksa,

Pengurus Barang Pengguna Anggaran

( ................................. ) ( )
NIP. NIP.
 REGISTER PENUTUPAN FISIK PERSEDIAAN

Tanggal Penutupan Persediaan :

Nama Penutup Persediaan :
Tanggal Penutupan Persediaan yang lalu :

Jumlah transaksi s/d bulan :

Jumlah Penerimaan..01 Januari s/d 30 Juni Rp.

Jumlah Pengeluaran ...........s/d tanggal Rp.
Saldo Buku Rp.

Saldo Fisik Persediaan Rp.

Terdiri dari :

No Nama Barang Persediaan Satuan Jumlah Harga Jumlah Ket

Satuan Satuan Unit

Langsa, .................

Mengetahui :
Kepala.................. Pengurus Barang

( ) ( )
NIP. NIP.
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ................... Tanggal .......................Bulan ..................... Tahun Dua Ribu
Empat Belas. Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama Lengkap :
Jabatan :

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indoesia Nomor 13 Tahun
2006 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Lengkap :
Jabatan :

Berdasarkan Keputusan Walikota Nomor : ........................ Tanggal ........................... ditugaskan

mengurus uang Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Kas serta bukti-bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut, adalah :

a. Uang Kertas = Rp. -
b. Uang Logam = Rp. -
b. SP2D dan alat prmbayaran lainnya yang = Rp. -
belum dicairkan
c. Saldo Bank = Rp. -
d. Surat/Barang/benda berharga yang diizikan = Rp. -
Jumlah = Rp. -

Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah, = Rp. -

Register dan lain sebagainya berjumlah
Perbedaan Positif/Negatif antara Saldo Kas dan = Rp. -
Saldo Buku
Penjelasan perbedaan positif/negatif :

Langsa, ........................ 2014

Yang Diperiksa, Yang Memeriksa,

Bendahara Pengeluaran Pengguna Anggaran

( ................................ ) (.............................................)
NIP. NIP.
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas :

Nama Penutup Kas/ :
Tanggal Penutupan kas yang lalu :

Jumlah transaksi s/d bulan :

Jumlah Penerimaan s/d tanggal Rp.

Jumlah Pengeluaran s/d tanggal Rp.
Saldo Buku Rp.

Saldo Kas . Rp.

Terdiri dari :

1 Lembaran uang kertas Rp100.000,- ....-...... Lembar Rp. -

Lembaran uang kertas Rp. 50.000,- -......... .Lembar Rp. -
Lembaran uang kertas Rp. 20.000,- -...... Lembar Rp -
Lembaran uang kertas Rp. 10.000,- -.......... Lembar Rp. -
Lembaran uang kertas Rp. 5.000,- -.......... Lembar Rp. -
Lembaran uang kertas Rp. 1.000,- -.......... Lembar Rp. -
Lembaran uang kertas Rp. 500,- -...... Lembar Rp. -

2.Uang Logam Rp. 1.000,- -... Keping Rp. -

Uang Logam Rp. 500,- -... Keping Rp. -
Uang Logam Rp. 200,- -... Keping Rp. -
Uang Logam Rp. 100,- -...... Keping Rp. -
Uang Logam Rp. 50,- -.. Keping Rp. -
Uang Logam Rp. 25,- -. Keping Rp. -

3. Kertas berharga dan bagian Kas yang diizikan

Ordonansi / SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank,
Materai dan Lain sebagainya Rp. -
Jumlah Rp. -

Perbedaan baik positif /negatif Rp. -

4. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif :

Langsa,......................... 2014
Mengetahui,
Kepala .................................. Bendahara..........................

( ..............................................) (.....................................)
NIP. NIP.