Anda di halaman 1dari 11

3.

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil


Intervensi (NIC) Rasional
. (NANDA) (NOC)
1. Ketidakefektifan bersihan NOC: 1. Pantau frekuensi 1. Pernafasan secara normal
jalan napas berhubungan a. Respiratorius status: pernafasan, kedalaman kadang cepat, tetapi
dengan obstruksi akibat Ventilation dan kerja pernafasan. berkembangnya distres pada
b. Respiratory status:
perdarahan atau edema pernafasan merupakan
Airway patency
daerah insisi; kerusakan indikasi kompresi trakea
c. Vital sign status
saraf laring, terangkatnya Kriteria Hasil: karena edema atau
a. Mendemonstrasikan
kelenjar paratiroid. perdarahan.
batuk efektif dan 2. Adanya suara napas
2. Auskultasi bagian dada
suara napas yang tambahan seperti ronki
anterior dan posterior
bersih, tidak ada merupakan indikasi adanya
untuk mengetahui
sianosis dan obstruksi/spasme laryngeal
penurunan atau
dyspnea (mampu yang membutuhkan evaluasi
ketiadaan ventilasi dan
mengeluarkan dan intervensi yang cepat.
adanya suara napas
sputum, mampu
tambahan. 3. Menurunkan kemungkinan
bernapas dengan 3. Anjurkan pasien untuk
tegangan pada daerah luka
mudah, tidak ada menghindari ikatan
karena pembedahan.
pursed lips) pada leher, menyokong
b. Menunjukkan jalan 4. Langkah ini dilakukan untuk
kepala dengan bantal.
napas yang paten 4. Ajarkan pasien untuk menghindari gerakan yang
(klilen tidak merasa membebat/mengganjal bisa menyebabkan luka insisi
tercekik, irama luka insisi pada saat berdarah.
5. Merupakan indikasi
napas, frekuensi batuk.
5. Pantau kesulitan edema/perdarahan yang
pernapasan dalam
menelan dan membeku pada jaringan
rentang normal, tidak
penumpukan sekresi sekitar daerah operasi.
ada suara nafas
6. Menurunkan rasa tidak
oral.
abnormal)
6. Berikan inhalasi uap, nyaman karena sakit
d. Mampu
udara ruangan yang tenggorok dan edema
mengidentifikasi dan
lembab. jaringan, dan meningkatkan
mencegah faktor
pengenceran sekresi.
yang dapat 7. Sumbatan jalan nafas dapat
menghambat jalan menciptakan suasana yang
7. Pertahankan alat
napas mengancam kehidupan yang
trakeostomi di dekat
memerlukan tindakan yang
pasien.
darurat.
2. Nyeri akut berhubungan NOC: Pain Management
dengan tindakan bedah a. Pain level 1. Lakukan pengkajian 1. Membantu menentukan
b. Pain control
terhadap jaringan/otot dan nyeri secara pilihan intervensi dan
c. Comfort level
edema pasca operasi komprehensif termasuk memberikan dasar untuk
Kriteria Hasil :
lokasi, karakteristik, perbandingan dan evaluasi
a. Mampu mengontrol
durasi, frekuensi, terhadap terapi
nyeri (tahu penyebab
kualitas, dan faktor
nyeri, mampu
menggunakan tehnik presipitasi
2. Observasi reaksi
non farmakologi untuk 2. Respon non verbal
nonverbal dari
mengurangi nyeri, membantu mengevaluasi
ketidaknyamanan
mencari bantuan) derajat nyeri dan
b. Melaporkan bahwa
perubahannya.
nyeri berkurang 3. Gunakan teknik 3. Komunikasi terapeutik yang
dengan menggunakan komunikasi terapeutik baik membuat klien dapat
manajemen nyeri untuk mengetahui menceritakan pengalaman
c. Mampu mengenali
pengalaman nyeri nyeri yang dirasakan dan
nyeri (skala,
pasien. menurunkan rasa takut yang
intensitas, frekuensi
dapat meningkatkan
dan tanda nyeri)
4. Lakukan perubahan relaksasi atau kenyamanan
d. Menyatakan rasa
4. Posisi nyaman seperti semi
posisi, masase
nyaman setelah nyeri
fowler dengan sokongan
punggung, dan relaksasi.
berkurang
kepala/leher menggunakan
bantal kecil dapat mencegah
hiperekstensi leher dan
melindungi integritas garis
jahitan.
5. Kontrol lingkungan yang
5. Lingkungan yang nyaman
dapat mempengaruhi
dapat meringankan nyeri
nyeri seperti suhu
yang dirasakan, begitu pula
ruangan, pencahayaan
sebaliknya, lingkungan
dan kebisingan. dengan suhu panas dapat
menambah rasa sakit akibat
6. Pertahankan nyeri.
6. Mencegah stress pada garis
leher/kepala dalam
jahitan dan menurunkan
posisi netral dan sokong
tegang otot.
selama perubahan
posisi. Intruksikan pasien
menggunakan
tangannya untuk
menyongkong leher
selama pergerakan dan
untuk menghindari
7. Membatasi ketegangan, nyeri
hiperekstensi leher.
otot pada daerah operasi.
7. Pertahankan bel
pemanggil dan barang
yang sering digunakan
8. Menurunkan nyeri
dalam jangkauan yang
tenggorokan tetapi makanan
mudah.
seperti es krim atau
8. Berikan minuman yang
sejenisnya. lunak ditoleransi
sejuk atau makanan
jika pasien mengalami
yang lunak.
kesulitan menelan.
9. Memfokuskan perhatian
pasien, membantu
9. Ajarkan tentang teknik
menurunkan tegangan otot
non farmakologi seperti
dan meningkatkan proses
teknik relaksasi nafas
penyembuhan.
dalam dan teknik 10. Pemberian analgetik dapat
distraksi. menurunkan rasa nyeri yang
10. Kolaborasikan
dirasakan
pemberian analgetik
3. Hambatan komunikasi NOC: NIC:
verbal berhubungan a. Anxienty self control 1. Kaji fungsi bicara secara 1. Suara serak dan sakit
b. Coping
dengan cedera pita suara/ periodik, anjurkan untuk tenggorokan akibat edema
c. Sensory function:
kerusakan laring, edema tidak berbicara terus jaringan dan kerusakan
hearing and vision
jaringan, nyeri, d. Fear self control menerus. karena pembedahan pada
ketidaknyamanan Kriteria Hasil: saraf laringeal dan berakhir
dalam beberapa hari.
a. Komunikasi: 2. Dorong pasien untuk
2. Salah satu cara agar klien
penerimaan, berkomunikasi secara
terbiasa dalam
interpretasi dan perlahan dan untuk
berkomunikasi
ekspresi pesan lisan, mengulangi permintaan
3. Pertahankan komunikasi 3. Menurunkan kebutuhan
tulisan, dan non
yang sederhana, beri berespons, mengurangi bicara.
verbal meningkat
b. Komunikasi ekspresif pertanyaan yang hanya

(kesulitan berbicara), memerlukan jawaban ya


atau tidak.
ekspresi pesan
4. Dengarkan dengan
4. Untuk memberikan ketenangan
verbal dan atau non
penuh perhatian dan pada pasien dalam
verbal yang
berdiri didepan pasien menyampaikan keperluan atau
bermakna
ketika berbicara keinginannya
c. Gerakan
5. Antisipasi kebutuhan 5. Menurunkan ansietas dan
terkoordinasi: mampu pasien sebaik mungkin kebutuhan pasien untuk
mengkoordinasi dan kunjungi pasien berkomunikasi.
gerakan dalam secara teratur.
6. Pertahankan lingkungan 6. Meningkatkan kemampuan
menggunakan isyarat yang tenang. mendengankan komunikasi
d. Pengolahan perlahan dan menurunkan
informasi: klien kerasnya suara yang harus
mampu memperoleh, diucapkan pasien untuk dapat
7. Gunakan kartu baca,
mengatur, dan didengarkan.
kertas, pensil, bahasa 7. Untuk memfasilitasi
menggunakan
tubuh, gambar, daftar komunikasi dua arah yang
informasi
e. Mampu mengontrol kosakata optimal
8. Anjurkan kunjungan
respon ketakutan dan 8. Keluarga dapat menjadi
keluarga secara teratur
kecemasan terhadap stimulus dalam
untuk memberi stimulus
ketidakmampuan berkomunikasi
komunikasi
berbicara
f. Mampu
memanajemen
kemampuan fisik
yang dimiliki
4. Hambatan mobilitas fisik : NOC: NIC
di tempat tidur a. Join movement : 1. Kaji mobilitas yang ada 1. Mengetahui tingkat
berhubungan dengan Active dan observasi terhadap kemampuan pasien dalam
b. Mobility Level
kelemahan dan terbatasnya peningkatan kerusakan. melakukan aktivitas
c. Self Care : ADLs
pergerakan, nyeri d. Transfer Kaji secara teratur
Performance fungsi motorik 2. Imobilitas yang dipaksakan
2. Catat respon-respon
Kriteria hasil: dapat memperbesar
emosi/perilaku pada
a. Klien meningkat kegelisahan, peka rangsang.
imobilisasi. Berikan
dalam aktivitas fisik Aktivitas pengalihan
b. Klien mengerti tujuan aktivitas yang
membantu dalam
dari peningkatan disesuaikan dengan
memfokuskan kembali
mobilitas pasien.
perhatian pasien dan
c. Klien mampu
meningkatkan koping dengan
memverbalisasikan
keterbatasan tersebut.
perasaan dalam 3. Ikuti aktivitas/prosedur
3. Meningkatkan penyembuhan
meningkatkan dengan periode
dan membentuk kekuatan otot
kekuatan dan istirahat. Anjurkan
dan kesabaran. Partisipasi
kemampuan pasien untuk tetap ikut
pasien akan meningkatkan
berpindah berperan serta dalam
kemandirian pasien dan
aktivitas sehari-hari
perasaan kontrol terhadap diri.
dalam keterbatasan
individu.
4. Gerak aktif memberikan
4. Berikan/bantu pasien
untuk melakukan massa, tonus, dan kekuatan
latihan rentang gerak otot serta memperbaiki fungsi
aktif untuk ekstremitas jantung dan pernapasan.
yang tidak sakit dan Gerak pasif dilakukan untuk
gerak pasif untuk mencegah otot volunteer
ekstremitas yang sakit. kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih
5. Ajarkan pasien untuk digerakkan.
5. Mengubah posisi bertujuan
bagaimana merubah
untuk menurunkan resiko
posisi dan berikan
terjadinya iskemia jaringan
bantuan jika diperlukan.
akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang
tertekan.

5. Resiko infeksi NOC: NIC:


berhubungan dengan a. Imune status, Infection Control
b. Knowledge : Infection
pertahanan tubuh primer 1. Bersihkan lingkungan 1. Lingkungan bersih dapat
control
yang tidak adekuat: jika telah digunakan meminimalisir penyebaran
c. Risk control
kerusakan integritas kulit Kriteria hasil : pasien kuman
2. Batasi pengunjung bila 2. Pengunjung dapat menjadi
(adanya tindakan a. Klien bebas dari
perlu agen pembawa infeksi bagi
tiroidektomi). tanda dan gejala
pasien
infeksi
3. Mencuci tangan dapat
b. Mendeskripsikan 3. Instruksikan pada
membantu mengurangi
proses penularan pengunjung untuk
resiko penularan kuman
penyakit faktor yang mencuci tangan saat
kepada pasien maupun
mempengaruhi hendak berkunjung dan
pengunjung
penularan serta setelah berkunjung
4. Pertahankan lingkungan
penatalaksanaanya 4. Lingkungan aseptik dapat
c. Menunjukkan aseptik selama
membantu mengurangi
kemampuan untuk pemasangan alat
resiko penyebaran kuman
5. Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya
patogen
infeksi 5. Intake nutrisi yang baik dapat
d. Jumlah leukosit
membantu melawan kuman
dalam batas normal.
patogen yang masuk ke
e. Menunjukkan 6. Monitor tanda dan
tubuh
perilaku hidup sehat gejala infeksi sitemik
6. Tanda dan gejala infeksi
dan lokal
dapat membantu
7. Monitor peningkatan memberikan informasi
kadar WBC mengenai kondisi klien
7. Peningkatan WBC
merupakan indikator adanya
8. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa infeksi pada klien
8. Tanda kemerahan, panas
terhadap kemerahan,
merupakan tanda adanya
panas, drainase
9. Inspeksi kondisi infeksi
luka/insisi bedah
9. Luka bekas insisi
pembedahan perlu dipantau
secara rutin utnuk melihat
10. Kolaborasi dengan apakah ada tanda-tanda
dokter pemberian infeksi atau tidak
10. Pemberian antibiotik kepada
antibiotik yang sesuai
klien dapat membantu
dengan kondisi klien
mengurangi resiko
penyebaran infeksi