Pediatra Tema 8.

El RN normal

TEMA 8: EL RECIN NACIDO NORMAL (R)

Concepto y clasifi cacin. Caractersticas anatmicas y fi siolgicas.

1. INTERS DE LA NEONATOLOGA
A lo largo de este tema hablaremos sobre las caractersticas del recin nacido normal y
de sus diferencias respecto al adulto. Es importante conocer dichas diferencias puesto
que situaciones que son patolgicas en el adulto pueden ser normales en el nio, y
viceversa.

El recin nacido se caracteriza por:

Alta incidencia de morbilidad. Es susceptible y est expuesto a multitud de

infecciones. El parto es una situacin de estrs y puede pasar de todo. Puede
sufrir alteraciones metablicas, congnitas
Sintomatologa peculiar. El recin nacido es poco expresivo respecto a su
sintomatologa. No te viene un nio de una semana de vida diciendo que le duele
la cabeza o que no oye bien por lo que tendremos que fijarnos en otros tipos de
signos.
Enfermedades exclusivas. Principalmente las enfermedades congnitas,
determinadas infecciones, etc.
Elevada mortalidad. la muerte sbita es ms frecuente en el recin nacido que
en el adulto, es ms vulnerable a las infecciones y tiene un sistema inmune menos
eficaz.

2. NEONATALOGIA. DEFINICIONES.
- Periodo neonatal. Desde el nacimiento hasta los 28 das.
- Recin nacido normal. Entre 37 y 42 semanas de gestacin y peso entre 2500-
4000gr, sin patologa presente o probable.
- Aborto. Feto nacido sin superar los lmites de viabilidad: ms de 28 semanas y
1000gr de peso.
- Recin nacido muerto. Ser que desprendido de su madre no muestra signos de
vida.

3. CRONOLOGA DEL RECIN NACIDO.

PERIODOS NEONATALES.

- Neonatal. Desde el nacimiento hasta los 28 das.

- Neonatal precoz. La primera semana.
- Neonatal inmediato. Primeras 24 horas.
- Neonatal tardo. De la primera semana al dia 28.
- Perinatal. De la 28 semana de gestacin al final de la primera semana.

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DETERMINACIN EDAD CRONOLGICA DEL RECIN NACIDO

Para determinar la edad del recin nacido nos fijaremos en los siguientes datos:

Cronologa de la gestacin. En lo primero que nos fijamos para saber la edad

del recin nacido es si es pretrmino, a trmino, postermino El tiempo normal de
gestacin oscila entre los 270-280 das. Muchas veces no se sabe con exactitud
cul fue el da de la ltima regla por lo que la fiabilidad bajara.
Medidas corporales. Mediante la ecografa medimos ciertas longitudes como el
dimetro biparietal, con nos permite calcular con cierta exactitud la edad.
Ncleo de osificacin femoral distal a la semana 33.
Ncleo de osificacin tibial proximal a la semana 37.
Estudio del lquido amnitico. En los recin nacidos a termino los niveles de
lecitina/esfingomielina estn por encima de 2.
Criterios morfolgicos. Son los que habitualmente emplea el pediatra cuando
va al parto. Los criterios morfolgicos son los siguientes:
Vernix caseosa> 28 semanas. La vernix caseosa es un material graso de
textura parecida a la del queso que recubre la piel del recin nacido.
Aspecto de la piel. La piel del recin nacin a termino es mas roja, ms
brillante.
Lanugo>27-28 semanas. El lanugo es un vello corporal aterciopelado, muy
fino, que est presente en el desarrollo normal del feto. El lanugo acta
como capa protectora ante la ausencia de una capa de grasa subcutnea.
Pabellones auriculares. Los pabellones del los recin nacidos a termino son
muy blandos, si lo doblas no vuelven a su posicin inicial y el cartlago es
poco consistente.
Pliegues plantares. A partir de la semana 28 aparecen pliegues laterales y
anteriores por debajo de los dedos
Nodulo mamario>28 semanas. No se aprecia en los nios de menos de 28
semanas.
Genitales. Sangrado genital, morfologa alterada
Tono muscular.

4. CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

Segn edad gestacional. Es importante recordar esto porque la forma de enfermar y
la forma de tratar al recin nacido variara segn la edad gestacional que tenga. Por
ejemplo los cuadros spticos son ms frecuentes en los pretrminos.

o Pretrmino. Lo menores de 37 semanas

o A trmino. Entre 37 y 42 semanas.
o Post termino. Ms de 42 semanas.

Segn peso. Hay que tener en cuenta que el peso adecuado para un pre termino no es
el mismo que para un a termino o post termino.

o Bajo peso para edad gestacional.

o Peso adecuado para edad gestacional.
o Peso elevado para edad gestacional.

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5. CARACTERSTICAS MORFOLGICAS RECIN NACIDO

Peso. 2500-3500gr. El peso puede variar por el gnero, embarazo nico o gemelar,
constitucin de los padres, malnutricin, hbitos txicos, raza y patologa materna.

El peso sufre despus del nacimiento una prdida fisiolgica, que alcanza aproximadamente el
10% y empieza a recuperarse a partir del 5 da, para llegar al 9 o 10 da a ser igual que al
nacer. Esta disminucin de peso est condicionada ms por prdida de lquidos que por
insuficiente ingesta. Sin embargo, si observamos que el RN pesa lo mismo cuando alcanza el mes
de vida, hay que plantearse si est bien nutrido en ese momento (no si era desnutrido
intrauterino, porque en ese caso pondra peso desde el principio).

Longitud. 48-52cm. Con un lmite inferior de 46cm.

Permetro craneal (34 cm, el ms importante) nos proporciona mucha informacin de

lo que ocurre dentro del crneo y por tanto del estado del cerebro. Es importante medirlo
para conocer el desarrollo cerebral, es un exponente claro del crecimiento cerebral. La
disminucin del permetro ceflico nos har pensar en: prematuridad, microcefalia o
craneoestenosis (cierre prematuro de las suturas craneales). El aumento del permetro
ceflico nos har pensar en macrocefalia (hidrocefalia, derrame subdural, hipertensin
craneal).

Maduracin sea. En el momento del nacimiento, la mayora de los recin nacidos

tienen 6 puntos secundarios de osificacin: inferior del fmur, superior de la tibia,
superior de la tibia, proximal del humero, astrgalo,
calcneo y cuboides.

Macrocefalia. Los recin nacidos son cabezones. Tienen

una cabeza muy grande en relacin con el resto del cuerpo.

Braquitipo. Extremidades cortas en relacin con el cuerpo

Macroesplacnico. rganos grandes en relacin con el

cuerpo. Si en el recin nacido podemos palpar el bazo es normal no como en el adulto.

CRNEO DEL RECIN NACIDO

Moldeamiento. Los huesos del crneo no estn soldados para poder pasar por el
canal del parto.

Fontanelas: permiten el crecimiento del cerebro, si sueldan antes de tiempo

puede provocar deformidades como la turricefalia (malformacin por el cierre
prematuro de la sutura coronal). Adems, si el crneo est completamente
cerrado no permitir el crecimiento del cerebro.

o En el caso de que soldasen habra que operar, colocando una placa en las
suturas para impedir la soldadura.

o La fontanela anterior (la mollera para madres) se cierra a los 17-18 meses,
por lo que es importante la exploracin de la misma en un lactante. Si est
deshidratado, la fontanela estar deprimida. El cerebro est creciendo hasta

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los dos aos. Si se cierran las suturas antes de tiempo (craneoestenosis)

produce malformaciones intracraneales e hipertensin intracraneal.

Acabalgamiento de huesos. Por ejemplo de los parietales, debido principalmente a la

elevada presin a la que se ve sometido durante el parto

Caput sucedaneum. Son colecciones sanguinolentas entre el hueso y el cuero cabelludo

debidas a la rotura de pequeos vasos por la alta presin que sufre al pasar por el canal
del parto. Es importante diferenciarlo del cefalohematoma. El cefalohematoma respeta los
lmites (no atraviesa las suturas) del hueso por su localizacin subperistica y tarda meses
en desaparecer.

MORFOLOGA DEL MACIZO FACIAL.

Pabellones auriculares. Tienen que estar bien formados, aunque tendrn poca
consistencia. Es importante la implantacin de los pabellones. La implantacin
baja acompaa a muchas consumopatas. A veces, la presencia de mamelones
preauriculares indica malformacin renal.
Ojos. Parpados. Puede aparecer equimosis por traumatismo del parto. Hay que
buscar el reflejo rojo del fondo, si no lo hay es una catarata. Si vemos leucocorias
puede ser la primera manifestacin de retinoblastoma. Es importante hacer un
cribado en los primeros das de vida.
Nariz. Debe comprobarse la permeabilidad de las coanas y descartar luxacin del
tabique nasal, ya que puede luxarse en los partos de cara. Para comprobar la
permeabilidad de las coanas se usa una sonda.
Boca. Los labios no suelen estar bien dibujados, suelen ser sonrosados. Puede
aparecer en el labio superior un callo de succin en los primeros das desde el
comienzo de la succin.
Encas. Puede haber quistes de inclusin, que son pequeos ndulos
blanquecinos y duros que desaparecen espontneamente en los primeros das y se
pueden confundir con dientes congnitos. El D/D se hace golpeando con un objeto
metlico: si es duro, es un diente, y si no, es un quiste de inclusin.
Paladar. Puede apareces Perlas de Epstein, son unos puntitos blancos sin
importancia (imagen).
Cuello. Es un poco ms corto respecto al resto del cuerpo, con mucha
movilidad y recubierto de lanugo.

MORFOLOGA CUERPO RECIN NACIDO

- Trax. Suele tener forma acampanada, con las costillas horizontales que se van
verticalizando con el paso de los meses.
- Tumefaccin mamaria y secrecin lctea. Por el paso de hormonas de la
madre el RN (la leche de brujas). Las mamas no hay que tocarlas, se puede
provocar una mastitis.
- Abdomen. El abdomen suele estar abombado, globuloso por encima del nivel del
trax. Existe hepatomegalia, que puede rebasar el borde costal. El bazo es
palpable en algunos nios. Los riones pueden palparse, ms el izquierdo.
- Extremidades. Las extremidades son cortas, aprecindose en las inferiores
incurvacin de las tibias que es fisiolgica y puede persistir hasta los 2 aos.
Tambien deben palparse los pulsos femorales, si fueran ausentes indicaran
coartacin de la aorta.
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- Genitales. Las nias tienen los labios mayores muy abiertos y los labios menores
muy prominentes. Secrecin mucosa por los labios menores en nias por este
aumento labial.

MORFOLOGA DE LA PIEL

Vernix caseosa. Una grasa o sebo blanquecino que cubre toda la piel. El nio al
nacer no se lava, no hay que quitar la vermix caseosa.
Lanugo. Vello escaso y frgil, presente sobre todo en los hombros y espalda.
Desaparece a las 2 semanas de vida.
Eritema fisiologico. La piel esta enrojecida. Suele disminuir a las 24h. Cuanto
ms rojiza y brillante, ms pequeo es el nio.
Ictericia. Cuando la ictericia aparece despus de las primeras 24 o 48 horas lo
ms probable es que sea fisiolgica, sin embargo si la ictericia es precoz, antes de
las primeras 24h, puede traducir una patologa grave.
Descamacin fisiolgica. Normalmente en forma de pequeas laminas,
blanquecinas, rara vez en forma de laminas grandes (descamatio lamelosa
neonatorun, relacionada con el enfriamiento)
Nevi materni. Son pequeos angiomas capilares o planos, pequeas
dilataciones telangiectasicas en la cara (raz de la nariz, frente y
parpados). Enrojecen con el llanto y van desapareciendo durante el
primer ao de vida ()
Milliun facial. Se trata de unos pequeos quistes sebceos y
puntiformes (pseudoacn), sobre todo en las alas de la nariz que
desaparece al 2 o 3 mes ()
Mancha monglica. Nevus azul. No tiene ninguna transcendencia
patolgica.
Manchas caf con leche. Si hay muchas puede ser indicativo de
neurofibromatosis.
Acrocianosis.

APARATO CARDIOVASCULAR DEL RN.

- Circulacin fetal. Al nacer, la circulacin placentaria se interrumpe y se instaura

la circulacin pulmonar, con disminucin de las resistencias vasculares
pulmonares y el consecuente descenso de la presin pulmonar, que ser inferior a
la sistmica.
El foramen oval y el conducto arterioso se cierran funcionalmente de forma
progresiva y pueden auscultarse soplos transitorios. Tambin se cierran los
vasos umbilicales y el conducto de Arancio (conducto venoso).
Las arterias pulmonares maduran hacindose menos resistentes, disminuyendo la
hipertensin pulmonar, pero a veces se da una circunstancia patolgica que es el
sndrome de persistencia de circulacin fetal o hipertensin pulmonar por la
elevacin de la presin venosa pulmonar y aumento del flujo sanguneo pulmonar.
- Frecuencia cardiaca. Muy alta (120-130 lpm) y con frecuentes extrasstoles.
- Cardiomegalia relativa
- EKG con predominio derecho

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APARATO RESPIRATORIO DEL RN

- Frecuencia normal de 30-40/min. Aunque puede llegar a 60/min.

- Ritmo variable.
- Auscultacin. Estertores por despegamiento alveolar cuando entra el aire y sale
e liquido amnitico
- Test de Silverman-Andersen. Mide el grado de insuficiencia respiratoria o

esfuerzo respiratorio.

APARATO DIGESTIVO DEL RN

Labios gruesos, a veces con una prominencia central en el superior que es el

callo de succin, fruto de la succin al mamar.
Salivacin escasa y pH bajo () que facilita la infeccin por hongos. En algunos
libros la candidiasis oral del bebe se le conoce como muguet (en la diapo pone pH bajo,
pero yo creo que se refiere a alcalino)
RGE. Se produce por insuficiencia del esfnter esofgico inferior. Suele
desaparecer en las tres primeras semanas, si no lo hace, hay que estudiarlo.
Escasa capacidad gstrica. El estomago es pequeo, con una capacidad inicial
de 20-30ml. Hay que ir aumentando la dosis de leche, a medida que el estmago
crece. Relacionado con esta escasa capacidad, se producen vmitos frecuentes.
Intestino grande.
Descartar la atresia anal.
Reflejo gastroclico. El nio cuando come hace una deposicin. Cuando el
estomago se llena el colon se relaja.
Meconio y heces. El meconio es de color verde negruzco y pegajoso y est
compuesto por bilis, restos epiteliales y lquido amnitico. Un meconio que tarde
en evacuarse ms de 48 horas puede traducir patologa que afecte al tracto
digestivo, por ejemplo una obstruccin. El tiempo entre deposiciones es muy
variado, desde una vez cada comida hasta una cada 48 h. El estudio metablico
de la fibrosis qustica se estudia cuando aparece estenosis intestinal.

APARATO URINARIO DEL RN

Riones. Son grandes y lobulados, de posicin baja, por eso pueden palparse en
algunos nios sin ser patolgicos. Al nacer, la vejiga tiene una capacidad de 50ml
aumentando hasta 200ml en la primera semana.
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Menor capacidad de filtracin. En las primeras 24h la diuresis es escasa o nula.

En los siguientes das tiene que normalizarse, si no lo hace puede haber alguna
anomala. La diuresis normal es de 1,5-2 ml/kg/h, y el numero de micciones es
elevado.
Escasa capacidad de concentracin.
Dbil reabsorcin de bicarbonato.
Mayor permeabilidad glomerular.
Eliminacin de uratos. Por esto el color de la orina es rojo ladrillo en las
primeras 24 h

HEMATOLOGA DEL RN.

Poliglobulia. Entre 5,5-6 millones de hemates, a veces con necesidad de

tratamiento.
Aumento de la hemoglobina. Va desapareciendo con el paso del tiempo, de ah
la ictericia fisiolgica.
Leucocitosis.
Predominio de polinucleares.
Disminucin de neutrfilos.
Disminucin de factores de coagulacin. A veces es la primera manifestacin
de una enfermedad hemorrgica por insuficiencia de vit. K. Por este motivo, a
todos los recin nacidos se les pone una inyeccin de vit. K.

SISTEMA NERVIOSO DEL RN.

Inmadurez. El sistema neurovegetativo est mucho ms desarrollado, lo que justifica su

tendencia a la irritabilidad, la regurgitacin, los vmitos, la hipertona, las respuestas
vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontneos torpes e incoordinados.

Mesenceflo y subcortical. El recin nacido es un ser subcortical con un predominio

medulobulbo-mesenceflico, donde se originan una serie de reflejos extrapiramidales
que seran anormales en el adulto, pero que en el RN son normalesSomnolencia e
hipertona relativa

o Reflejo de moro. Sentamos al nio, le colocamos una mano sobre la rodilla

extendida y la otra en la espalda y lo dejamos caer hacia atrs. Si el nio tiene un
reflejo normal, abrir los brazos (con las palmas de las manos hacia arriba) y las
piernas. Este reflejo dura hasta los 3-4 meses.
o Reflejo de presin palmar y plantar: indica la capacidad del nio de agarrarse
a los dedos de las manos y de los pies, por ejemplo al dedo de la madre.
o Reflejo de la marcha: Lo cogemos por los hombros y lo
ponemos encima de una superficie dura, y el nio hace
como si fuera a andar.
o Reflejo de succin. Al meterle el dedo en la boca, piensa
que es el pecho materno y tiende a cogerlo.
o Reflejo de puntos cardinales: Le tocamos la mejilla y el
nio se vuelve buscando el pezn de la madre (por eso las
madres no quieren que le toquen la cara, ya que luego el
nio no se ubica). ()
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o Reflejo de Babinski: Cuando se pasa un dedo firmemente por la planta del pie
del beb, su dedo gordo se echa haca atrs, mientras el resto de deditos, se
abren en abanico. Suele durar hasta los dos aos, si sucede en
adultos, indicar que hay una anomala
o Reflejo de incurvacin lateral del tronco: Se desencadena con
el nio suspendido sobre la mano del examinador, boca abajo. Se
roza con el dedo a ambos lados de la columna, desde el hombro
hacia las nalgas, en paralelo a la espina dorsal. Primero se hace en
un lado y luego en el otro. Este estmulo induce una fuerte
incurvacin de la columna hacia el lado estimulado. Se observa
desde el nacimiento hasta cerca del ao de vida. ()

El estudio de los reflejos es muy importante ya que, tanto su ausencia como su

persistencia en edades posteriores, son indicativos de anormalidad. Se dan por la
inmadurez del sistema nervioso, y van desapareciendo con el tiempo cuando se
produce su maduracin
Somnolencia hipertona: Los RN pretrminos son ms hipotnicos, con tendencia a
la somnolencia; en los a trmino hay una hipertona relativa

RGANOS DE LOS SENTIDOS.

- Desarrollo precoz de gusto y olfato

- Reflejo fotomotor y audiovisual presente en los primeros das. Sin embargo, el
desarrollo de la visin es ms tardo. Adems, presentan una hipermetropa
fisiolgica, que se ir corrigiendo.
- Fijacin entre 4 y 6 semanas.
- Falso estrabismo por la gran distancia entre los ojos. Debe desaparecer a los 6
meses.

6. EXPLORACIN.

TEST DE APGAR

El test de Apgar se hace en el minuto 1 y el minuto 5 de vida extrauterina. Aporta un

ndice de vitalidad del recin nacido. La puntuacin Apgar evala lo siguiente:

- Respiracin, llanto
- Irritabilidad, refleja
- Pulso, ritmo cardaco
- Coloracin de la piel del cuerpo y las
extremidades
- Tono muscular, reflejos musculares

<7 -- Medidas de
soporte
<3 --

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Si en alguna de las dos valoraciones el test de Apgar es < 7 puede indicar la necesidad
de alguna medida de soporte y monitorizacin, y si es < 3 se inicia la reanimacin.

Aparte del test de Apgar, para la valoracin inicial se debe hacer un examen breve (peso,
longitud, permetro craneal, ver anomalas evidentes o ano imperforado).

7. CUIDADOS GENERALES DEL RECIN NACIDO

- Control de la respiracin
- Aspiracin de secreciones
- Cordn umbilical, puerta de entrada de muchas infecciones
- Control de temperatura
- Cuidado de los ojos. Profilaxis con colirios
- Profilaxis enfermedad hemorrgica, con vitamina K por va oral.
- Identificacin (cuidado con cambiar la etiqueta al nio. Se pone la huella plantar
para evitar confusiones).
- Despistaje de metabolopatias prueba del taln.

PRUEBA DEL TALN.

Desde 1978 se lleva a cabo en Andaluca la determinacin de fenilcetonuria e

hipotiroidismo congnito a travs de la prueba del taln. Este estudio se extrae a los
recin nacidos en los primeros das de vida y permite la deteccin precoz de estas
enfermedades, evitando en gran medida la discapacidad asociada a la falta de
tratamiento de las mismas. Desde su implantacin cuenta con una cobertura
internacional superior al 97% de los recin nacidos y est plenamente aceptada por los
usuarios como por los profesionales.

La prueba del taln es una prueba clnica de deteccin precoz de las enfermedades
metablicas congnitas. Consiste en unas punciones en el taln que se realiza a
los neonatos para la obtencin de una muestra de sangre. Sirve para detectar las
siguientes enfermedades: (obviamente no hay que aprenderse la lista)

- Patologa hormonal
o Hipotiroidismo congnito
- Aminoacidopatias.
o Fenilcetonuria e hiperfenilalaninemias.
o Tirosinemia tipo I
o Enfermedad de la orina de jarabe del alce.
o Homocistinuria
o Hipermetioninemia
o Argininemia
o Citrulinemia
o Aciduria arginosuccinica
o Sndrome HHH (hiperamoniemia, hiperornitinemia, homocitrulinuria)
- Defectos de la beta oxidacin de los cidos grasos.
o Deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena corta
o Deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media
o Deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa de cadena muy larga
o Deficiencia multiple de acil-CoA-deshidrogenasa
o Deficiencia de carnitina/palmitotranslocasa

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o Deficiencia de carnitina/acilcarnitina-translocasa
o Defecto de transporte de carnitina
- Acidurias (acidemias) orgnicas.
o Aciduria propionica
o Aciduria metilmalonica
o Aciduria isovalerica
o Deficiencia mltiple de carboxilasa.
- Otras.
o Fibrosis qustica

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