ANAMNESIS

1.- DATOS GENERALES

Nombre:____________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________________________Edad:__________________________
RUT:______________________________________Motivo de consulta:_________________________
Datos proporcionados por:____________________________Parentesco:_______________________
Direccin: _________________________________________Telfono:_________________________
Escuela :_______________________________________________Curso :_______________________

2.- HISTORIA FAMILIAR (Con quin vive el nio, consignar todos los integrantes).

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin

Estado Civil de los padres:_____________________________________________________________

Dinmica Familiar:____________________________________________________________________

3.-DATOS SOBRE EMBARAZO Y PARTO

Embarazo
Hijo deseado? :_______________________________________________________________________
Tiempo de Gestacin:_________________________________________________________________
Enfermedades durante el embarazo? Accidentes?__________________________________________
Embarazo de alto riesgo?Por qu?_______________________________________________________
Medidas Abortivas:____________________________________________________________________
Ingestin de drogas, alcohol, Medicamentos?______________________________________________
Parto
Tipo:_____________________Present dificultades?:______________________________________
APGAR:______________________Peso__________________Talla_____________________________
Presentacin del recin nacido:_________________________________________________________
Coloracin:____________________Asfixia:_______________Malformaciones:___________________
Necesit el menor hospitalizacin? Por qu?:_____________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.-ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Funciones Pre-Articulatorias
Present dificultades para mamar?:_____________________________________________________
Lactancia materna: desde__________________hasta_______________________________________
Uso mamadera: desde _____________________hasta_______________________________________
Uso de chupete: desde_____________________hasta_______________________________________
Present problemas en el uso de cuchara o vaso?__________________________________________
Present dificultades para masticar y/o tragar alimentos slidos o fibrosos?___________________
Desarrollo psicomotor (consignar edades de aparicin de hitos)
Fij la cabeza:_______________________________________________________________________
Sentarse:____________________________________________________________________________
Camina:_______________________________________Gatea:________________________________
Como es en sus movimientos? Lento? Descoordinado? Torpe?_________________________________
Control esfnter diurno:____________________________nocturno:___________________________
Comienzo de recambio dentario, tuvo problemas? Cuales? Necesit tratamiento?
_______________
____________________________________________________________________________________
Aparicin y adquisicin del lenguaje (consignar edades)
Balbuceo_____________Primera palabra:__________________Primeras Oraciones :_____________
Es capaz de relatar acontecimientos en forma espontnea:_________________________________
Presenta problemas de pronunciacin:___________________________________________________
Tartamudea? A que edad inici? Aparicin Brusca o paulatina:_______________________________
Ha asistido a Escuela Especial o Escuela de Lenguaje_______________________________________
____________________________________________________________________________________
 5.- ANTECEDENTES MRBIDOS

Del alumno
El menor ha sufrido o sufre de (subrayar en caso positivo):
Meningitis, Encefalitis, TEC, Epilepsia, Convulsiones por fiebres altas, Adenoides, Amgdalas HT,
Otitis, Apneas, Otras:_________________________________________________________________
Explicar detalles de enfermedad sufrida (edad en que se manifest, consecuencias,
etc)________________________________________________________________________________
Que mdico u otros especialistas lo ha tratado? Por qu?___________________________________
Utiliza o utiliz algn medicamento? Por qu?____________________________________________
____________________________________________________________________________________
De sus familiares
Algn familiar directo del menor esta diagnosticado con? (subrayar en caso positivo)
Sordera, DM, Esquizofrenia, TEA, TEL, Disfemia, PC, Autismo.
Qu familiar y con que grado de severidad? _____________________________________________
____________________________________________________________________________________

6.-ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolaridad histrica del menor:________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
Repitencias del menor:________________________________________________________________
Matricula del ao siguiente en establecimiento:___________________________________________
- Actitud frente al colegio: ___agrado ___ rechazo______ duracin del perodo____

7. ANTECEDENTES COMPORTACIONALES

Seale si es buena, regular o mala su.?

Capacidad de atencin y concentracin__________________________________________________
Rendimiento acadmico_______________________________________________________________
Comprensin de rdenes_______________________________________________________________
Capacidad de relacionarse con su entorno _______________________________________________
Capacidad de adaptarse a situaciones nuevas_____________________________________________
Observaciones del comportamiento______________________________________________________

Descripcin de conductas:

Emocionales: Sociales:
Tranquilo Inquieto Obediente Desobediente
Ansioso Autoritario Dependiente Independiente
Emotivo Estable Introvertido Extrovertido
Seguro Desconfiado Retrado Comunicativo
Quejumbroso Triste Sociable Agresivo
Alegre Llorn

8. MALOS HBITOS EN EL HOGAR

Onicofagia( se come uas):_____________________________________________________________

Succin: (dedo, labio, mejillas, lengua u objetos)_________________________________________
Come: (rpido, lento, traga sin masticar, hace ruido al Comer):_____________________________
____________________________________________________________________________________
Mantiene la boca abierta (por ejemplo al ver televisin):___________________________________
En el da respira por: nariz, boca o ambas:_______________________________________________
En la noche respira por: nariz, boca o ambas:____________________________________________
Ronca de noche?:____________________________________________________________________

9. HISTORIA FAMILIAR
 Con los padres:
- Tiempo que los padres pasan con el nio:______________________________________________
- Estilo de paternidad: __ Autoritaria __ Afectuosa __ Castigadora __ Sobre protectora
__ Carente de normas

Con los hermanos:

__ Preferencias __ Agresividad __ Celos __ Peleas __ Dominancias

Interaccin con otros familiares influyentes:

__ Abuelos __ Tos __ Primos __ Servicio domstico

Actividades culturales familiares:___________________________________________

10. OBSERVACIONES
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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Firma Apoderado

Quilpu,.......de............200

ENTREVISTADORA:___________________________________