FTIMA AUGUSTO
CRISTINA LOBATO
viral e pensa-se que tem um papel muito nados gentipos. Foram identificados, em
importante na replicao do vrus. Na vrias partes do mundo, 6 gentipos difer-
extremidade carboxi-terminal (extremidade entes, numerados de 1 a 6. Cada tipo pode ser
3') existe, igualmente, uma regio no trans- dividido em subtipos (cerca de 80), que se
crita(11). designam por uma letra a seguir ao nmero a
Os genes estruturais esto situados na que correspondem e que diferem, em mdia,
extremidade 5' e codificam as protenas que 20% na sequenciao nucleotdica. Os
integram a partcula vrica. O gene C codifica gentipos tm uma distribuio geogrfica
a protena da cpside (C). Entre as regies varivel nas diferentes regies do globo,
estrutural e no estrutural existe uma regio reflectindo, provavelmente, a histria epi-
hipervarivel E1, E2/NS1 que codifica as pro- demiolgica do vrus(15,16) e o modo de trans-
tenas do envlucro, zona particularmente misso da doena entre os hospedeiros(17,18).
importante em mutaes. Os genes no estru- Alguns gentipos tm distribuio univer-
turais codificam protenas cuja designao sal, como o 1a, 1b, 2a e 2b, mas outros, como
segue a ordem de translao de NS2 a o 5 e 6, parecem confinados a determinadas
NS5(12). Algumas destas protenas cons- regies do globo. Na Europa Ocidental e nos
tituem o sistema enzimtico necessrio ao Estados Unidos os gentipos mais frequentes
crescimento e replicao virais, e outras tm so 1b, 1a, o 2 e o 3. No Japo so comuns os
funes de ligao s clulas do hospedeiro, gentipos 1b, 2a e 2b. O tipo 4 encontrado
desempenhando um papel importante na per- frequentemente no Mdio Oriente e o tipo 5c
sistncia da infeco. predomina na frica do Sul. O gentipo 3 o
A protena utilizada no primeiro teste mais frequente na sia e tambm encontra-
imunoenzimtico proposto para a pesquisa de do com frequncia nos consumidores de dro-
anticorpos dirigidos para o VHC uma pro- gas intravenosas (CDI)(17,19). O gentipo 1a
tena no estrutural (C100-3) codificada por tem sido encontrado com maior frequncia
uma parte do genoma correspondente s entre hemoflicos(18). Pensa-se que o
regies NS3-NS4(2). gentipo 3 foi introduzido nos Estados Unidos
A anlise da sequncia nucleotdica do e no Reino Unido na dcada de sessenta, com
VHC mostrou que a variao na sequncia do a generalizao do consumo de herona.
ARN pode ser de at 35%(13, 14). Com base Alguns resultados mostram um aumento da
nestas variaes, as estirpes do VHC podem prevalncia do gentipo 3a e declnio do
ser divididas em grupos genticos major desig- 1b(20).
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Em Portugal predomina o gentipo 1b, mente por um nico gentipo), o vrus sofre
seguido pelos gentipos 1a e 2(19, 21, 22). Os mutaes ulteriores, sob a presso imunitria
estudos publicados mostram que, apesar de do hospedeiro, desenvolvendo uma popu-
existirem variaes dentro do pas, o gentipo lao heterognea de partculas virais indivi-
1b o mais constante, exceptuando-se as duais. Esta populao de viries, com peque-
populaes abrangidas pelos Hospitais de nas diferenas na sua sequncia genmica,
Santa Cruz(21) e de Setbal(23). Na nossa mas estritamente relacionados, designa-se por
srie de 192 doentes com hepatite C observ- quasi-espcies e pode surgir em simultneo, em
mos prevalncia semelhante dos gentipos 1a, maior ou menor grau, no mesmo indivduo
1b e 3a (respectivamente 35, 34 e 30%). infectado(14).
Embora exista considervel controvrsia As quasi-espcies tm diferenas de 1 a 2%
acerca da influncia dos genotipos do VHC na sua composio genmica, podem estar
na histria natural da hepatite C, com estu- presentes no incio da infeco ou surgir no
dos que sugerem que a infeco pelo gentipo decurso desta, como mecanismo de adaptao
1b se associa a doena heptica mais e fuga s defesas do organismo. Esta capaci-
grave(20,24,25), e outros que no confirmam dade do VHC parece facilitar a passagem da
estes dados(19,21,26,27), os gentipos emergi- infeco aguda a infeco crnica, condi-
ram como um dos factores preditivos mais cionar a evoluo da doena heptica,
fortes da resposta teraputica antivrica. explicar a resistncia s teraputicas antivirais
Assim, a determinao dos gentipos til, e torna muito difcil o desenvolvimento de
no s em estudos epidemiolgicos, mas tam- uma vacina(28,29). No entanto, o interesse
bm na prtica clnica, ao estabelecer-se as patognico e clnico, bem como a importncia
doses e o tempo de teraputica antivrica. das quasi-especies na resistncia teraputica
Uma vez instalada a infeco C (geral- antivrica no esto ainda bem esclarecidos.
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HEPATITE C
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quando o portador tem mltiplos parceiros enciado pelos tamanhos do inculo e agulha e
sexuais ou, numa relao monogmica, se o pela profundidade da inoculao.
casal tem actividades sexuais durante o pero-
do menstrual (no caso de ser a mulher a infec- DIAGNSTICO
tada), se existem laceraes dos genitais com
potencial contgio sanguneo, se da activi- Na ltima dcada, o diagnstico e a mo-
dade sexual pode resultar trauma, ou se existe nitorizao laboratorial da infeco pelo VHC
serologia positiva para a sfilis e toxicofilia. conheceu grandes avanos, fruto da criao
Por outro lado, no h qualquer evidncia de um teste serolgico baseado na pesquisa de
que contactos fsicos casuais (como beijos e anticorpos dirigidos contra antignios do
carcias) possam ser veculo de transmisso da vrus e posteriormente pela generalizao das
doena. tcnicas de deteco e quantificao do ARN
Por sua vez, o risco de transmisso vertical viral.
de 4 a 7 % e ocorrer, muito provavelmente,
na altura do parto. Este risco tambm infe- 1. DIAGNSTICO DA INFECO C
rior ao da hepatite B, aumentando com a
viremia da me e com a presena de co- O diagnstico da hepatite C pode ser feito
infeco pelo VIH(31,3,60-63). Numa das na sequncia de manifestaes clnicas, mas,
maiores sries em que se avaliou o risco de na maioria das vezes, feito de forma fortuita,
transmisso vertical do VHC, Conte e col. no decurso da investigao de alteraes das
verificaram que a taxa de transmisso (5,4%) transaminases ou de um programa de rastreio.
no foi influenciada pelo tipo de parto (vagi- O diagnstico da hepatite C assenta na iden-
nal vs cesariana), nem pela amamentao(64). tificao do vrus ou dos seus anticorpos.
Com base neste e noutros estudos(63), no se No diagnstico e seguimento clnico dos
recomenda a cesariana electiva para diminuir doentes com infeco C utilizam-se dois tipos
o risco de transmisso vertical do VHC. Por de testes virolgicos: testes serolgicos e
outro lado, como no est provada a trans- testes de biologia molecular.
misso do VHC pelo leite materno, a ama- Os testes serolgicos baseiam-se na
mentao no est contra-indicada. deteco de anticorpos dirigidos contra
Apesar do vrus ter sido identificado na antignios virais, estruturais e no-estrutu-
saliva de pessoas infectadas e de se terem rais, no plasma do indivduo infectado. Os
infectado chimpanzs por inoculao de sali- anticorpos so revelados por vrios mtodos,
va infectada(65), os contactos ntimos e o con- o mais utilizado a reaco imunoenzimtica
tacto com saliva de pessoas infectadas um (ELISA). Os testes ELISA de terceira gerao
modo pouco eficaz de transmisso da (Elisa III) incluem antignios do core, da
infeco(65,66). H tambm casos descritos na regio NS3-NS4 e da regio NS5. Estes testes
literatura de transmisso nosocomial, de so a base dos testes diagnsticos da hepatite
doente para doente atravs de colonoscopia, C por serem sensveis, rpidos, automatiza-
cirurgia ou dilise, e de mdico para doente. dos, relativamente baratos e facilmente adap-
Embora a prevalncia desta infeco em pes- tveis a grandes grupos populacionais. O
soal de sude no seja superior ao da popu- ELISA detecta anticorpos em mais de 97%
lao em geral, a transmisso do vrus pode das pessoas infectadas, mas no distingue
ocorrer por picada acidental. Esta taxa situa- infeces agudas, crnicas ou resolvidas(69).
se entre os 0 e 10%(67,68), significativamente A sua especificidade excelente. No entanto,
mais baixa que para o vrus da hepatite B na sua utilizao deve atender-se s suas limi-
(VHB). O risco estimado para a transmisso taes. O seu valor predictivo de positividade
por picada acidental de 30% para o VHB, maior nas populaes de doentes com uma
3% para o VHC e 0,3% para o VIH, e influ- elevada prevalncia da doena (grupos de
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HEPATITE C
risco). Os testes falsamente positivos tendem tion), NASBA (Nucleic Acid Sequence -
a ocorrer em doentes com baixo risco de Based Amplification) e outros(73,74). Os
infeco, tais como dadores voluntrios de testes quantitativos tm a vantagem de con-
sangue e trabalhadores de sade(70-72). Os firmarem a presena de ARN do VHC e ao
testes falsamente negativos apesar de raros, mesmo tempo determinarem a quantidade de
so mais comuns em doentes severamente vrus em circulao. No entanto, formal-
imunossuprimidos (transplantados ou coin- mente recomendada a pesquisa qualitativa e
fectados pelo VIH em fase adiantada da no quantitativa do RNA do VHC, porque os
doena), em hemodialisados, em doentes com testes quantitativos actualmente disponveis
criglobulinemia mista associada infeco C so 10 a 200 vezes menos sensveis que os
ou em indivduos que estejam no perodo de testes qualitativos: os primeiros detectam
janela serolgica. Estas situaes podem justi- 1.000 a 12.000 cpias/mL enquanto os segun-
ficar a pesquisa do ARN-VHC na presena de dos qualitativos detectam 50 a 100
uma serologia negativa. cpias/mL. Alm disso, so mais caros e a
No sentido de se evitarem resultados fal- informao obtida (quantificao da virmia)
sos positivos foram desenvolvidos vrios desnecessria para estabelecer um diagns-
testes suplementares de confirmao. O mais tico.
usado o teste RIBA ("Recombinant Dado que os testes qualitativos so os
Immunobloting Assays"), que serve para testes mais sensveis para a deteco do vrus,
determinar em populaes de baixo risco tornaram-se os testes "gold standart" para
quais os testes ELISA anti-VHC que so fal- diagnstico e avaliao da resposta terapu-
sos positivos(69,72). Estes testes suplementares tica. Utilizados no soro e no tecido heptico
so muito menos teis nos doentes clinica- podem ser positivos em doentes seronegativos
mente suspeitos de terem hepatite crnica C. ou com resultados duvidosos quando testados
A especificidade dos testes ELISA de 3 gera- pelo ELISA e RIBA. A sua utilizao em
o em dadores de sangue de 99,4 a 99,9%, doentes seronegativos est indicada nas
pelo que um teste ELISA suficiente, no seguintes situaes: diagnstico etiolgico da
sendo necessria a confirmao por RIBA. hepatite aguda seronegativa; diagnstico eti-
Recomenda-se, em termos clnicos, que um olgico da hepatite crnica de causa desco-
teste positivo por ELISA seja repetido pelo nhecida (sobretudo em situaes de imunode-
mesmo mtodo num segunda amostra, no presso); nos casos de testes ELISA indeter-
sendo necessrio o recurso a testes "confir- minados; na hepatite crnica com transami-
matrios" RIBA(73). nases persistentemente normais; no diagns-
O significado da presena do anticorpo tico da infeco C em crianas nascidas de
IgM anti-VHC em doentes infectados no mes infectadas pelo VHC; nas hepatopatias
est totalmente esclarecido, no se recomen- de causas mltiplas e na monitorizao da te-
dando o seu uso na prtica clnica, visto que a raputica antivrica.
informao que possa acrescentar sobre- Se a pesquisa do ARN do VHC for nega-
ponvel de outros testes(74). tiva, na presena de anticorpos anti-VHC, a
A confirmao do diagnstico de hepatite explicao pode ser a seguinte: um resultado
C faz-se pela demonstrao do ARN do vrus falso positivo, uma infeco passada ou uma
no plasma do doente infectado(73,74). A infeco com baixos nveis de replicao viral,
pesquisa do ARN viral faz-se atravs de vrios abaixo dos limites de deteco do teste uti-
mtodos laboratoriais, qualitativos e quanti- lizado. Nestes casos a utilizao de um teste
tativos (carga viral). Os mtodos qualitativos RIBA til: um resultado negativo aponta
que existem so: RT-PCR (Reverse para um teste imunoenzimtico falsamente
Transcriptase Polymerase Chain Reaction), positivo; um resultado positivo para uma
TMA (Transcription Mediated Amplifica- infeco passada ou infeco activa, situaes
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que s podem ser distinguidas pela monitori- que os testes PCR no so totalmente her-
zao clnica e laboratorial (transaminases e mticos e automatizados. Mais importante, os
ARN-VHC), ao longo do tempo. resultados obtidos por cada mtodo no so
A deciso para tratamento feita com comparveis, pelo que a avaliao da resposta
base em critrios clnicos, laboratoriais e his- teraputica antivrica em cada doente deve
tolgicos. De todos os resultados laboratori- ser sempre feita pelo mesmo mtodo. A deter-
ais, apenas a presena do RNA viral no plas- minao da carga viral fora do contexto tera-
ma tem influncia na deciso de tratar, no putico, no tem qualquer utilidade, visto que
tendo qualquer valor a determinao do o seu valor, em doentes no tratados, per-
gentipo e da carga vrica. manece estvel ao longo do tempo e no tem
relao com o grau de leso hepti-
2. AVALIAO DO ESTADO DA INFECO C ca(74,75,76,77).
A determinao dos gentipos do VHC
Na avaliao pr-teraputica assumem pode ser obtida por mtodos serolgicos ou de
particular importncia a determinao da sequenciao genmica. Por vrios motivos,
carga viral e o gentipo. um teste de sequenciao genmica, o LiPA
Os testes quantitativos ao fornecerem (Line Probe Assay) tem vindo a ser adoptado
informaes sobre a carga viral, so muito internacionalmente como teste de referncia,
importantes na monitorizao da resposta ao facilitando a comparao de resultados(74). O
tratamento. Quanto maior a replicao vrica gentipo tem um importante valor, influen-
menor ser a probabilidade de resposta. A ciando o regime teraputico e a resposta ao
determinao da carga viral plasmtica pode tratamento: os gentipos 2 e 3 tm melhor
ser obtida por vrios mtodos. Os mais utiliza- prognstico, pelo que a durao do tratamen-
dos so o RT-PCR e bDNA (Branched-DNA, to no necessita de ser prolongada para alm
tcnica de amplificao de sinal). Ambas tm das 24 semanas; os gentipos 1 e 4 tm pior
vantagens e desvantagens: a RT-PCR tem prognstico e, por isso, o tratamento deve ser
maior sensibilidade (1.000 cpias/mL vs de 48 semanas. A determinao do gentipo
200.000 genomas em equivalente/mL) mas s interessa nos doentes a tratar, j que por si
menor reprodutibilidade, ao contrrio do s o gentipo no parece influenciar a activi-
bDNA(74). O teste bDNA menos vulner- dade da doena, nem o grau de progresso da
vel contaminao cruzada das amostras, j fibrose.
TESTE CARACTERSTICAS
Anticorpo anti-VHC
ELISA Detecta exposio ao VHC (presente ou passada); Sensibilidade >97%
Teste suplementar (RIBA) em doentes com factores de risco; baixo valor preditivo em populaes
com baixa prevalncia (confirmar com RIBA).
ARN-VHC
Qualitativo So os testes mais sensveis para determinar a presena do VHC e a me-
lhor medida de avaliao da teraputica. Determina a presena do VHC;
aparece precocemente na infeco aguda (1-2 semanas).
Quantitativo (carga viral) Determina a concentrao do VHC; so menos sensveis que os testes
qualitativos.
Gentipo Determina a durao e dose da teraputica e til para prever a respos-
ta mesma.
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se de uma taxa de resposta viral sustentada de quando o doente mostra vontade de ser trata-
40 a 45%. No grupo de doentes com gentipo do.
1 est recomendada a avaliao da resposta A presena de cirrose heptica no con-
viral precoce com pesquisa do ARN-VHC s traindica o tratamento. Nos doentes com
12 semanas de tratamento. Nos doentes em leso heptica avanada, o objectivo do trata-
que no se verifique uma negativao ou uma mento visa simultneamente a erradicao do
descida dos valores de ARN-VHC superior a vrus, a estabilizao da doena e a preveno
2log10 deve-se suspender a teraputica. das complicaes associadas. Quando em pre-
Na infeco por vrus dos gentipos 2 ou 3 sena de cirrose heptica compensada, deve
no existe vantagem em prolongar o trata- efectuar-se teraputica combinada com IFN
mento para alm das 24 semanas. A dose de PEG e ribavirina. Embora 60% dos doentes
ribavirina a administrar , neste grupo de no apresentem uma resposta viral sustenta-
doentes, independente do peso. Recomenda- da, beneficiam, mesmo assim, da teraputica.
se a toma de 800mg dia. A resposta ao trata- Verifica-se neste grupo um atraso da evoluo
mento nestes doentes atinge os 70 a 80%. da doena, e uma reduo da incidncia do
carcinoma hepatocelular(32,126).
QUAIS OS DOENTES QUE DEVEM Actualmente esto em curso ensaios clni-
SER TRATADOS cos sobre o tratamento de manuteno com
IFN PEG em doentes com cirrose que apre-
Todos os doentes com infeco crnica sentaram resposta bioqumica ao tratamento
pelo VHC comprovada pela presena de de combinao(32,122,127,128).
RNA-VHC, acompanhada da elevao das O papel da teraputica nas crianas ainda
transaminases e evidncia de doena progres- no est completamente definido. As crianas
siva na biopsia heptica (fibrose grau 2-3, e adolescentes infectados so habitualmente
independentemente da actividade necroinfla- assintomticos. Estudos com IFN std
matria), devem ser tratados com IFN e ri- mostram respostas sustentadas de 33 a
bavirina(32,35,121,123,126). 45%(32,36). Esto em curso ensaios com IFN
Nos doentes em que existe contraindi- PEG e teraputica de associao.
cao teraputica com ribavirina recomen- A coinfeco HCV-HIV est associada a
da-se o uso de IFN PEG em monoterapia, um aumento da gravidade das leses histol-
durante 48 semanas. A dose e a durao so gicas com uma rpida evoluo para cirrose.
independentes do gentipo viral(122). Todos os doentes devem ser tratados, excepto
Existem, no entanto, alguns grupos de em caso de imunossupresso grave.
doentes em que o benefcio da teraputica necessria uma monitorizao cuidadosa do
controverso(32,36,121,122), nomeadamente, os tratamento, pois a associao da ribavirina
que tm leses histolgicas mnimas (fibrose com anlogos nucleosdicos anti-HIV pode
0-1) e os que tm transaminases normais. Na desencadear pancreatite e/ou acidose lcti-
ausncia de factores agravantes, como por ca(32,3,128).
exemplo a obesidade, a ingesto de lcool ou A existncia de manifestaes extrahe-
a coinfeco HCV-HIV, a evoluo da doena pticas do VHC como a crioglobulinemia e a
muito indolente e o benefcio da teraputi- glomerulonefrite so tambm indicaes para
ca no est comprovado. A deciso de vigiar teraputica.
ou tratar depende de critrios individuais. Os casos de hepatite aguda a VHC so um
Recomenda-se o tratamento das infeces desafio(32,36,122,126,130). Sabemos que cerca
pelos gentipos 2 e 3 dada a elevada taxa de de 70 a 80% iro evoluir para a cronicidade.
resposta viral sustentada. Tambm est Os resultados dos estudos publicados, embora
recomendado tratar quando existem manifes- com um pequeno nmero de doentes,
taes extrahepticas da infeco a VHC ou mostram que as taxas de sucesso da monote-
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rapia com IFN durante 24 semanas atingem Nas grvidas est contra indicado o uso de
os 83 a 100%. Na nossa srie obtivemos uma ribavirina pelos seus efeitos teratognicos e o
taxa de resposta sustentada de 80% - 4 dos 5 IFN pela sua actividade antiproliferativa e
doentes tratados(130). inibitria do crescimento(32,36,122,126). Reco-
De acordo com a Conferncia de Consenso menda-se que ambos os parceiros tomem
de Paris(32), a primoinfeco por VHC assin- medidas eficazes de contracepo durante o
tomtica (ARN VHC positivo em duas tratamento, e at 6 meses depois.
ocasies) deve ser tratada. No est definido A existncia de patologias associadas pode
se se deve iniciar logo o tratamento ou esperar tambm condicionar o tratamento. Anemia,
pela elevao das transaminases. Nos casos de com valores de hemoglobina inferiores a 11
hepatite aguda ictrica no se recomenda o gr/dl ou de hematcrito inferior a 33%, con-
tratamento imediato, pela elevada probabili- traindica o uso de ribavirina, bem como a
dade de cura espontnea (50% dos casos). histria de doenas coronria ou vascular
Deve ser pesquisado o ARN-VHC s 12 se- prvias. Existe, nestes casos, um risco de
manas e iniciado o tratamento, se positivo. agravamento da isqumia, com possibilidade
Alguns dos esquemas propostos so: de ocorrncia de enfarte agudo do miocrdio
ou de acidente vascular cerebral(122).
IFN 5MU/dia durante 4 semanas, segui- Nos insuficientes renais no dialisados, o
do de 5MU 3 vezes por semana, durante IFN e a ribavirina esto contra-indicados.
20 semanas; Nos dialisados a avaliao histolgica indis-
PEGIFN alfa 2 a ou 2 b 1 vez por sema- pensvel, visto que a presena de cirrose he-
na, durante 24 semanas. ptica contra-indica o transplante renal isola-
do. A ribavirina est tambm contra-indicada
SITUAES PARTICULARES neste grupo. Em doentes em dilise a
aguardar transplante heptico pode propor-se
O consumo crnico de lcool associa-se a tratamento com IFN, antes do doente ser sub-
um aumento da replicao vrica e da leso metido a transplante renal, uma vez que aps
hepatocitria, causando tambm diminuio o transplante est contra-indicada a terapu-
da tolerncia teraputica e baixa da sua tica com IFN(32).
eficcia. Recomenda-se abstinncia alcolica
durante pelo menos 6 meses antes do incio EFEITOS SECUNDRIOS E VIGILNCIA
do tratamento(32,36,122).
O uso de drogas ilcitas no uma con- So mltiplos e frequentes os efeitos
traindicao teraputica. Recomenda-se o secundrios associados teraputica com IFN
encaminhamento para programas de reabili- e ribavirina, o que obriga a uma adequada vi-
tao e tratamento, logo que haja uma situa- gilncia clnica e laboratorial. Os efeitos
o clnica e social adequada. O uso de meta- secundrios associados ao IFN so mais fre-
dona no afecta a resposta teraputica. quentes nas primeiras semanas de tratamen-
Habitualmente, estes doentes apresentam to. A maioria, embora diminua significativa-
infeces pelo gentipo 3 e leses histolgicas mente a qualidade de vida, no impede a con-
mnimas, pelo que a resposta teraputica tinuao do tratamento. Os mais frequentes
boa(32,36). so a sndroma gripal, a fadiga, a anorexia, a
No est indicado o tratamento nos casos diarreia, a alopcia e o "rash" cutneo. Mais
de patologia psiquitrica, excepto quando grave a possibilidade de induzir ou agravar
existe hepatopatia grave, e s aps estabiliza- uma patologia psiquitrica latente. Podem
o da doena mental. Existe o risco de de- tambm ocorrer complicaes tiroideias, pelo
sencadear ou agravar uma manifestao que necessrio vigiar trimestralmente os
psiquitrica grave(32,36). valores de TSH. Pela possibilidade de efeitos
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Todos os doentes:
Avaliar sintomas, aminotransferases e hemograma na semana 1,2 e
4 e depois de 4 em 4 ou de 8 em 8 semanas.
Gentipo 1: Gentipos 2 ou 3:
Avaliar carga viral s 12 semanas. Se ARNVHC Avaliar o ARNVHC apenas no final da terapu-
negativo ou descida superior ou igual a 2log10, tica, s 24 semanas.
continuar a teraputica durante 48 semanas. Se
ARNVHC apresentar descida inferior a 2log10
suspender a teraputica.
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vao modesta das provas de funo heptica quantidade suficiente de rgos dadores em
(mais de 50%) at fibrose rapidamente pro- tempo til.
gressiva, cirrose e mesmo morte. Muitos
doentes com doena progressiva desenvolvem PROFILAXIA
colestase importante com elevao marcada
da fosfatase alcalina e da bilirrubina(135,136). O facto de no existir uma vacina
Os resultados da transplantao heptica disponvel para o vrus da hepatite C, e de os
so influenciados por factores relacionados tratamentos existentes serem eficazes em ape-
com o dador e com o receptor. Um pior nas 50 a 70% dos casos reala o importante
prognstico relaciona-se com a idade (superi- papel da profilaxia. As medidas preventivas
or a 60 anos) e com a presena de outros fac- tm como objectivo a reduo da incidncia
tores, nomeadamente, esteatose heptica da infeco e a diminuio dos casos de he-
superior a 30%, insuficincia renal, hipoten- patite aguda e crnica, com consequente
so severa, tempo de isqumia e o perodo de reduo da cirrose heptica e do carcinoma
ventilao mecnica do dador. Os factores de hepatocelular(139-141).
risco associados ao receptor so o estadio da A preveno assenta em medidas que
cirrose heptica (classe C de Child), o valor reduzem o risco de contrair a infeco (pre-
da bilirrubina, a presena de insuficincia veno primria), e medidas que permitam
renal, a desnutrio, alteraes graves da reduzir o risco de desenvolvimento de doena
coagulao, a existncia de peritonite bacteri- crnica associada infeco pelo VHC, (pre-
ana espontnea, o gentipo do VHC e a pre- veno secundria)(141,142).
sena de carcinoma hepatocelular. Entre os
vrios factores que parecem influenciar a PREVENO PRIMRIA (36,139-145)
histria natural da hepatite C aps o trans-
plante, o estado imunolgico do doente, O risco de transmisso por via transfu-
sobretudo a intensidade da imunossupresso, sional , actualmente, praticamente inexis-
(nomeadamente a necessidade de doses ele- tente (risco inferior a 1:1000000 unidades
vadas de esterides), parece ser o que mais transfundidas). Os grandes grupos de risco
contribui para a gravidade da doena. so os CDI, responsveis por 60% dos casos
Sendo praticamente universal a recorrn- de hepatite C, e os indivduos com comporta-
cia da infeco no enxerto, coloca-se a neces- mentos sexuais de risco como, por exemplo,
sidade da teraputica antiviral nos transplan- os homossexuais masculinos, responsveis por
tados. Encontrando-se em fase de avaliao, 15 a 18% dos casos de infeco a VHC.
mantm-se questes por resolver: quando ini-
ciar a teraputica? Qual o melhor esquema Recomenda-se:
teraputico? Que doses e durante quanto Recusa de sangue e derivados, smen ou
tempo? Que doentes tratar? A evidncia rgos de indivduos com elevado risco
actual parece apontar para a teraputica com- de infeco pelo VHC ou que apresen-
binada, IFN e ribavirina. Enquanto se tem serologias positivas.
aguardam os resultados de ensaios prospec- Inactivao do vrus no plasma e deriva-
tivos em curso, esta teraputica deve ser con- dos, e pesquisa do ARN-VHC em todos
siderada experimental e apenas no mbito de os produtos em que no seja possvel
ensaios clnicos. inactivar o vrus.
Apesar disso, o prognstico dos doentes Aconselhamento nos grupos de alto
transplantados por hepatite C parece ser o risco, como os CDI, consumidores de
mesmo dos doentes transplantados por outras cocana inalada e os indivduos com
causas(135,136). O desafio que se coloca comportamentos sexuais de risco
transplantao heptica a obteno de (mltiplos parceiros, homossexuais mas-
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Filhos de mes VHC positivas - o ras- anti-VHC aos 4 a 6 meses ou, para um diag-
treio pode ser efectuado pela pesquisa nstico mais precoce, ser pesquisado o RNA-
do ARN-VHC aos 1-2meses ou do anti- VHC s 4 a 6 semanas. Todos os casos de he-
VHC aos 12 meses. patite aguda devem ser notificados.
Profissionais de sade aps exposio A eficcia de todas estas medidas deve ser
acidental a produtos contaminados com aferida atravs de programas de vigilncia. S
sangue VHC positivo. assim possvel validar a sua importncia na
Todas as pessoas que queiram efectuar o reduo da incidncia da hepatite C e estudar
rastreio. novas medidas que permitam melhorar a
eficcia da preveno.
Existem outros grupos em que ainda no
est definido qual o risco de infeco pelo PROGNSTICO
VHC, podendo no entanto ser efectuada a
sua pesquisa em: A mortalidade relacionada com a infeco
Utilizadores de drogas ilcitas como a pelo VHC est, na maioria dos casos, associa-
cocana inalada. da ao desenvolvimento de cirrose heptica,
Indivduos com histria de tatuagens, das suas complicaes e do carcinoma hepa-
"piercings" e tratamentos dentrios em tocelular.
pases de risco ou em locais de higiene Vrios so os factores que tm sido impli-
duvidosa. cados na rpida progresso da doena,
Indivduos com mltiplos parceiros se- traduzida a nvel histolgico pela rpida
xuais ou com outras doenas sexual- evoluo da fibrose e o aparecimento de cir-
mente transmissveis. rose heptica:
Parceiro sexual de doente infectado.
Os indivduos do sexo masculino,
No necessrio o rastreio em: provavelmente por no existir um
Profissionais de sade. efeito protector dos estrogneos
Familiares (exceptuando o parceiro se- sobre as clulas estreladas desen-
xual) de pessoas infectadas. volvem mais rapidamente fibro-
Populao em geral. se(36,78,105).
A idade superior a 40 anos na
Todos os doentes em que se identifique o altura da infeco outro factor
VHC devem ser referenciados a Consultas de importante. De acordo com estudo
Gastrenterologia, Hepatologia ou Infecciolo- efectuado por Poynard, a progresso
gia, de forma a ser pesquisada a existncia de da fibrose lenta at aos 50 anos de
doena crnica associada a esta infeco. idade, altura em que se torna rpi-
importante reforar que todos os da, independentemente do estadio
doentes infectados se devem abster do con- histolgico de base. Este estudo
sumo de lcool. Uma ingesto superior a 10 gr demonstrou que isto tanto ocorria
por dia na mulher e a 20 gr por dia no homem em doentes infectados aos 20 anos
associa-se a uma rpida progresso da doena (com 30 anos de doena), como em
heptica, aumentando o risco de CHC. doentes infectados aos 40 anos
Nos casos de exposio acidental, deve ser (com apenas 10 anos de doen-
efectuado o despiste da infeco a VHC na a)(147).
fonte. Se a pesquisa for positiva, o indivduo O consumo significativo de lcool
exposto deve efectuar um doseamento basal por perodos prolongados (>5
da ALT e pesquisar o anti-VHC. O seguimen- anos), quer actuais, quer passados,
to pode ser efectuado pela reavaliao do est tambm implicado na rpida
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