ACTUALIZACIONES
RESUMEN
Considerando la frecuencia con que la EPOC estable debe ser enfrentada
en el nivel primario, en esta exposicin se propone en forma esquemtica a
travs de texto y diagramas de flujo una secuencia simplificada para el
diagnstico, etapificacin, evaluacin funcional y tratamiento de esta con-
dicin en sus diversas etapas. Las recomendaciones se circunscriben a los
mtodos y procedimientos cuya eficacia tiene un respaldo adecuado en la
experiencia clnica y en las publicaciones y que, adems, son factibles de
aplicar en nuestro medio.
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Propuesta de manejo del paciente con EPOC estable - M. Gutirrez C.
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Propuesta de manejo del paciente con EPOC estable - M. Gutirrez C.
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que sirve principalmente para evaluar la dis- Evitar otros factores de riesgo como la con-
nea en forma aguda, como por ejemplo frente taminacin ambiental o laboral.
a alguna actividad fsica determinada. Uso precoz de antibiticos cuando existe
En los pacientes en estado IIb y III se evidencia de infeccin: aumento de la disnea
debe estudiar adems: junto a aumento en la produccin de esputo
1) La tolerancia al ejercicio fsico. Una o aparicin de expectoracin purulenta.
forma sencilla, y validada es el test de cami- Vacuna antiinfluenza anual y antineumoccica
nata de 6 minutos7-11, que nos permite ver si el cada 5 aos.
paciente es capaz de caminar la distancia te- Deteccin de enfermedades concomitantes
rica calculada segn su edad, talla y sexo11, que ocurren con mayor frecuencia en estos
qu grado de disnea presenta y si se producen pacientes por su hbito tabquico, como son:
cambios en la saturacin de la hemoglobina con cardiopata coronaria, enfermedad obstructiva
oxgeno. Todos estos son ndices tiles para el vascular perifrica y cncer pulmonar.
tratamiento y rehabilitacin de estos pacientes.
2) Estado de la musculatura respiratoria. Tratamiento Farmacolgico
Se puede medir en forma simple a nivel de la El esquema de tratamiento farmacolgico
boca con la presin inspiratoria mxima (PIM), que se propone en los pacientes sintomticos
que refleja principalmente la musculatura (Figura 2), debe ser escalonado de acuerdo a
diafragmtica, frecuentemente comprometida la respuesta y a la severidad de sntomas, par-
en los pacientes con EPOC avanzada. tiendo por 2 adrenrgicos o anticolinrgicos
3) Gasometra arterial. Siempre debemos de accin corta o prolongada de acuerdo a
medirla en el paciente con VEF1 menor de necesidad y disponibilidad. Si no resultan sufi-
50% del terico, aunque est en fase estable y cientes aisladamente, se debe asociar ambos
aunque no tenga sntomas o signos de insufi- tratamientos. Si an no es posible controlar los
ciencia respiratoria, ya que stos son tardos. sntomas agregar teofilinas de accin prolon-
4) Polisomnografa. Est indicada solamen- gada, controlando los niveles plasmticos para
te si el paciente tiene sntomas o signos de evitar intoxicacin y conseguir dosis teraputi-
apnea del sueo. No se justifica por el solo cas con un rango entre 8 y 10 mg/ml. Final-
diagnstico de EPOC. mente, si el paciente aun persiste sintomtico,
5) Determinacin de 1-antitripsina. So- realizar prueba esteroidal con corticoides por
lamente est indicada en pacientes que pre- va inhalatoria por al menos 6 semanas.
senten la enfermedad antes de los 40 aos, o
sin un claro factor de riesgo. Manejo de acuerdo a grado de severidad (Fi-
gura 3):
En la Etapa 0: lo ms importante es el
TRATAMIENTO tratamiento antitabquico 12 y el estudio
espiromtrico anual. Esta etapa debe ser diag-
Las medidas generales son: nosticada y tratada por el mdico general, quien
Cesacin del hbito tabquico. Es la me- deber derivar al paciente a un centro espe-
dida ms importante, ya que se ha demos- cializado cuando la consejera antitabquica no
trado que la reduccin del tabaquismo dis- es suficiente.
minuye la velocidad de declinacin del En la Etapa I y II-a: Adems del paso
VEF113 siendo hasta el momento la nica anterior se agrega todo el manejo bsico y el
medida que puede cambiar el curso de la tratamiento farmacolgico escalonado segn
enfermedad. En cada consulta se debe ha- sntomas. Tambin puede ser tratado por m-
cer consejera antitabquica. Si es necesa- dico general.
rio se debe dar ayuda al paciente con tera- En la Etapa II-b. El paciente en esta eta-
pia de reemplazo de nicotina y/o bupropion pa debe ser evaluado y controlado peridica-
o derivarlo a un centro especializado en es- mente por un especialista que asesore al m-
tos tratamientos. dico general. Se agrega al manejo de la etapa
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Propuesta de manejo del paciente con EPOC estable - M. Gutirrez C.
Manejo Farmacolgico
Sintomtico Crnico
Anticolinrgicos 2
o
Adrenrgico
Anticolinrgicos
+ 2 Mantener
Adrenrgicos tratamiento
Anticolinrgicos +
Mantener 2 Adrenrgicos +
tratamiento Teofilina accin larga
Anticolinrgicos +
2 Adrenrgicos + Teofilina
accin larga +Corticoides
Inhalatorios por 6 semanas Figura 2. Tratamiento Farma-
colgico Escalonado Sintom-
tico.
Espirometra Educacin
Rx. de Trax Cesacin
ETAPA 0
tabaco
Espirometra Vacunacin
CI VIF 1
ETAPA 1 Tratamiento
Test de
farmacolgico
Caminata de 6
escalonado
minutos
ETAPA II-a
Oxigenoterapia
Gasometra
arterial
Rehabilitacin
ETAPA II-b
PIM - PEM
Ventilacin
Estudio del mecnica no
ETAPA III
sueo invasiva
Ciruga
DLCO
Volumen Trasplante Reduccin
pulmonar volumen
pulmonar
VO 2 pulmonar
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Propuesta de manejo del paciente con EPOC estable - M. Gutirrez C.
Se debe administrar en todo paciente portador de EPOC que tenga en condiciones estables, al menos 1 mes
despus de alguna descompensacin, PaO2 < 55 mmHg o Sa O2 < 88% en reposo.
Debe ser permanente, por ms de 16 horas diarias incluyendo la noche, lo que se ha demostrado eficaz para
evitar o retrasar la aparicin de cor pulmonar.
En los pacientes con PaO2 limtrofe entre 56 a 59 mmHg se exige que adems tenga algn signo de repercusin
de la hipoxemia como hiperglobulia (hematocrito > 56%) o cor pulmonar.
Se indica O2 solamente nocturno, si estando despierto la PaO2 es mayor de 55 mmHg o la SaO2 mayor de 88%
pero durante el sueo baja de estos niveles, o la PaO2 cae > 10 mmHg o la SaO2 baja > 5 puntos por ciento con
signos o sntomas de hipoxemia.
Idealmente se debe titular la dosis de oxgeno que cada paciente requiere, tanto durante el sueo como en el
ejercicio, para mantener una saturacin sobre 90%.
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Propuesta de manejo del paciente con EPOC estable - M. Gutirrez C.
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