Foto

IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap :
2. NIM :
3. Jenis kelamin :
4. Tempat/tgl. lahir :
5. Alamat lengkap :

Telp./Faks. :

HP. :

E-mail. :

6. Status pendidikan :

Fakultas

Perguruan Tinggi

7. Riwayat pendidikan :
1. SD : lulus tahun
2. SLTP :lulus tahun
3. SLTA :lulus tahun
8. Hobi :
9. Keterampilan yang dapat dibanggakan:
10. Bahasa asing yang dikuasai:
11. Orang Tua :
1. Ayah, Nama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

1. Ibu, Nama :
Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

1. Pengurus Organisai Kemahasiswaan

2. Pengurus Organisasi Intra-Perguruan Tinggi(maksimal 5 kegiatan terunggul)

Kedudukan( K
Nama Lama Nama Pimpinan Tingkat
No etua/ BPH/
Organisasi Berorganisasi Organisasi (Jur/Fak/PT)
Anggota)

1. Pengurus Organisasi ekstra-Perguruan Tinggi(maksimal 5 kegiatan terunggul)

Kedudukan( Ke Tingkat
Lama Nama Pimpinan
No Nama Organisasi tua/ BPH/ (Lokal/Wil/Nas/
Berorganisasi Organisasi
Anggota) Internasional)

1. Kepanitiaan Intra-Perguruan Tinggi(maksimal 5 kegiatan terunggul)

Kedudukan( K Tingkat
Lama Nama Pimpinan
No Nama Organisasi etua/ BPH/ (Lokal/Wil/Nas/
Berorganisasi Organisasi
Anggota Inter)

1. Kepanitiaan Ekstra-Perguruan Tinggi( maksimal 5 kegiatan terunggul)

Kedudukan( Tingkat
Lama Nama Pimpinan
No Nama Organisasi Ketua/ BPH/ (Lokal/Wil/Nas/
Berorganisasi Organisasi
Anggota Internasional)
 2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa
3. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah intra perguruan tinggi (maksimal5 penghargaan)

Tahun Tingkat
No Nama Kejuaraan Peringkat
perolehan (Nas/Prov/Kab/Kec/Kel)
1

1. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah ekstra perguruan tinggi (maksimal 5 penghargaan)

Tahun Tingkat
No Nama Kejuaraan Peringkat
perolehan (Nas/Prov/Kab/Kec/Kel)

1. Penelitian Mahasiswa Intra-perguruan tinggi (maksimal5 Judul)

Judul Kedudukan(Ketua/Anggota/Kolektor Waktu Lokasi Tingkat

No
Penelitian Data) Penelitian Penelitian (Jur/Fak/PT)
1
1. Penelitian Mahasiswa Ekstra-perguruan tinggi (maksimal5 Judul)

Judul Waktu Lokasi Tingkat

Kedudukan(Ketua/Anggota/Kolekt
No Penelitia Penelitia Penelitia (Lokal/Wil/Nas/Internasiona
or Data)
n n n l)
1

1. Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal5 Judul)

No Judul Kedudukan(Ketua/Anggota) Waktu dan Penyelenggara Tingkat

Makalah Tempat (Jur/Dep/Bag/Fak/PT)
 Penyajian
1

1. Penyaji Makalah Kegiatan Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 judul)

Waktu
Judul dan Tingkat
No Kedudukan(Ketua/Anggota) Penyelenggara
Makalah Tempat (Lokal/Wil/Nas/Internasional)
Penyajian

1. Moderator Kegiatan Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal5 Kegiatan)

Waktu dan
Kedudukan Tingkat
No Judul Makalah Tempat Penyelenggara
Moderator (Jur /Fak/PT)
Penyajian
1

1. Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra-perguruan tinggi ( maksimal 5 Kegiatan)

Waktu dan Tingkat

Kedudukan
No Judul Makalah Tempat Penyelenggara (Lokal/Wil/Nas/
Moderator
Penyajian Internasional)
1

1. Peserta Seminar Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 Kegiatan)

Tingkat
No Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara (Lokal/Wil/Nas/
Internasional)
SEMINAR 1 AULA
1 NASIONAL BLUE OKTOBER GARUDA BEM FPK NASIONAL
ECONOMY 2013 MUKTI
2
 1. Peserta Seminar Ilmiah Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 Kegiatan)

Tingkat
No Nama Seminar Waktu Tempat Penyelenggara (Lokal/Wil/Nas/
Internasional)
1

3. Kegiatan Penunjang Lainnya

4. Pengabdian pada MasyarakatIntra-perguruan tinggi (maksimum 5)

(kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat)

Nama
No Kedudukan(Ketua/Anggota) Waktu Tempat Tingkat(Jur/Dep/Bag/Fak/PT)
Kegiatan
1

1. Pengabdian pada MasyarakatEkstra-perguruan tinggi (maksimum 5)

(kegiatan yang dilaksanakan oleh bukan perguruan tinggi kepada masyarakat)

Nama
No Kedudukan(Ketua/Anggota) Waktu Tempat Tingkat(Jur/Dep/Bag/Fak/PT)
Kegiatan
1

1. Pengalaman Kerja (selama 2 tahun terakhir)

Lembaga Pemberi
No Jenis Pekerjaan Waktu Jabatan/Posisi
(Pem/NonPem)
1

1. Peserta Pelatihan Intra Perguruan tinggi (maksimal 5 Pelatihan)

(Kegiatan Pelatihan Yang Dilakukan Oleh Perguruan Tinggi)

No Nama Pelatihan Waktu Tempat Penyelenggara Tingkat(Lokal/Fak)

Pelatihan (Jam)
 /Wil/PT)

/Nas/Internas)

1. Peserta Pelatihan Ekstra Perguruan tinggi (maksimal 5 Pelatihan)

(Kegiatan Pelatihan Yang Dilakukan Oleh Bukan Perguruan Tinggi)

Waktu
Tingkat(Lokal/Fak)/Wil/PT)/Nas/
No Nama Pelatihan Pelatihan Tempat Penyelenggara
Internas)
(Jam)
1

1. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat intra perguruan tinggi (2 tahun
terahir) (maksimum 5 Prestasi)

Tingkat(Jur/
No Nama Prestasi Peringkat Kelompok/Individu Waktu Penyelenggara Dep/ Bag/
Fak/ PT)
1

1. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat, dan Bakat ekstra perguruan tinggi (2 tahun
terahir) (maksimum 5 Prestasi)

Tingkat(Kel/
Kec/ Kab/
No Nama Prestasi Peringkat Kelompok/Individu Waktu Penyelenggara
Kota/ Prov/
Nas)
1