Anda di halaman 1dari 2

DATA PRIBADI

MAHASISWA PASCASARJANA 3x4


PROGRAM DOKTOR (S3) berwarna
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
ANGKATAN TAHUN 2015

NAMA

NO. REGISTRASI
PROGRAM STUDI
NIP. / NIY
PANGKAT/GOLONGAN
JABATAN
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
AGAMA
STATUS PERKAWINAN
GOL. DARAH

a. Prodi:
b. Perguruan Tinggi:
SPESIALISASI S-1 c. No. Ijazah:
d. Lulus: - - SKS: IPK:
a. Prodi:
b. Perguruan Tinggi:
SPESIALISASI S-2 c. No. Ijazah:
d. Lulus: - - SKS: IPK:
LEMBAGA TEMPAT BEKERJA

ALAMAT TEMPAT BEKERJA

ALAMAT ASAL MAHASISWA


ALAMAT DI YOGYAKARTA

CATATAN:
DATA PRIBADI
MAHASISWA PASCASARJANA 3x4
PROGRAM MAGISTER (S2) berwarna
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
ANGKATAN TAHUN 2015

NAMA

NO. REGISTRASI
PROGRAM STUDI
NIP. / NIY
PANGKAT/GOLONGAN
JABATAN
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
AGAMA
STATUS PERKAWINAN
GOL. DARAH

a. Prodi:
b. Perguruan Tinggi:
SPESIALISASI S-1 c. No. Ijazah:
d. Lulus: - - SKS: IPK:
LEMBAGA TEMPAT BEKERJA

ALAMAT TEMPAT BEKERJA

ALAMAT ASAL MAHASISWA


ALAMAT DI YOGYAKARTA

CATATAN: