MINISTRIO DA SADE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO
DA ATENO BSICA PARA
A ATENO ESPECIALIZADA

Volume I

Endocrinologia e Nefrologia

Braslia - DF
2015
 MINISTRIO DA SADE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO
DA ATENO BSICA PARA
A ATENO ESPECIALIZADA

Volume I

Endocrinologia e Nefrologia

Braslia - DF
2015
2015 Ministrio da Sade. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena
4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
<www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2015 4.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: Gisele Ane Bortolini

MINISTRIO DA SADE Graziela Tavares
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Departamento de Ateno Bsica Jaqueline Silva Sousa
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Zona Cvico-Administrativa - Braslia/DF - 70058-900 Patrcia Sampaio Chueri
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Lcio Roberto Requio
Superviso Geral:
Eduardo Alves Melo Agradecimento:
Secretaria de Sade do Estado do Rio Grande do Sul
Coordenao-Geral:
Dirceu Klitzke Design, diagramao e capa:
Patrcia Arajo Bezerra Luiz Felipe Telles

Reviso Tcnica: Normalizao:

Ana Clia da Silva Siqueira Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Carol Cardoso Rodrigues
Carolina Pereira Lobato Reviso:
Daniela Cristina Moreira Marculino Figueiredo Khamila Silva Editora MS/CGDI
Gabriela Maria R. Gonalves Tamires Alcntara Editora MS/CGDI

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade.

Endocrinologia e nefrologia / Ministrio da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
20 p.: il. (Protocolos de encaminhamento da ateno bsica para a ateno especializada; v. 1)

ISBN 978-85-334-2225-4

1. Planejamento em sade. 2. Equidade em sade 3. Regulao assistencial. I. Universidade Federal do Rio Grande do Sul II. Ttulo. III. Srie.

CDU 614

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0092

Ttulos para indexao:

Em ingls: Endocrinology and Nephrology
Em espanhol: Endocrinologa y Nefrologa
SUMRIO

APRESENTAO 4

INTRODUO 5

1 ENDOCRINOLOGIA ADULTO 9
1.1 Bcio Multinodular 9
1.2 Diabetes Mellitus 10
1.3 Hipertireoidismo 10
1.4 Hipotireoidismo 11
1.5 Ndulo de Tireoide 11
1.6 Obesidade 12

2 NEFROLOGIA ADULTO 13
2.1 Cistos/Doena Policstica Renal 13
2.2 Diabetes Mellitus 14
2.3 Doena Renal Crnica 14
2.4 Hipertenso Arterial Sistmica 15
2.5 Infeco Urinria Recorrente 16
2.6 Litase Renal 17

REFERNCIAS 18
PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

APRESENTAO

A
ateno Bsica (AB), que se caracteriza, entre outras coisas, como porta de entrada
preferencial do SUS e como lcus privilegiado de gesto do cuidado dos usurios,
cumpre papel estratgico nas redes de ateno, servindo como base para o seu
ordenamento e para a efetivao da integralidade. Para isso, fundamental que a AB tenha
alta resolutividade, o que, por sua vez, depende da capacidade clnica e de cuidado de suas
equipes, do grau de incorporao de tecnologias duras (diagnsticas e teraputicas) e da
articulao da Ateno Bsica com outros pontos da rede de sade.

Sabemos, por outro lado, que o servio especializado, sobretudo seu componente
ambulatorial, um lugar marcado por diferentes gargalos, em especial no que se refere ao
acesso a ele. Isso decorre de elementos como o modelo de ateno adotado, o dimensionamento
e organizao das ofertas e tambm do grau de resolutividade da Ateno Bsica nos diversos
lugares. Os gargalos, anteriormente mencionados, requerem, para a sua superao, que se
constituam estratgias que impactem na Ateno Bsica, nos processos de regulao do
acesso (desde os servios solicitantes at as centrais de regulao), bem como na organizao
da ateno especializada.

Neste material, toma-se como foco a Ateno Bsica, em especial alguns aspectos
presentes no processo de referenciamento de usurios para outros servios especializados,
que so abordados sob a forma de protocolos de encaminhamento. bem verdade que tais
protocolos, para se efetivarem e terem maior potncia, precisam ser articulados a processos
que aumentem a capacidade clnica das equipes que fortaleam prticas de microrregulao
nas Unidades Bsicas de Sade (tais como gesto de filas prprias da UBS e dos exames e
consultas descentralizados/programados para cada UBS, por exemplo) e que propiciem a
comunicao entre UBS, centrais de regulao e servios especializados (pactuao de fluxos
e protocolos, apoio matricial presencial e/ou a distncia, entre outros). Um dos destaques
que merecem ser feitos a considerao e a incorporao, no processo de referenciamento,
das ferramentas de telessade articulado s decises clnicas e aos processos de regulao do
acesso.

Neste contexto, os protocolos de encaminhamento so ferramenta, ao mesmo tempo, de

gesto e de cuidado, pois tanto orientam as decises dos profissionais solicitantes quanto se
constituem como referncia que modula a avaliao das solicitaes pelos mdicos reguladores.

com esta clareza, e contando com a parceria de um grupo de profissionais fundamentais

do SUS vinculados Universidade Federal do Rio Grande do Sul, que o Ministrio da Sade
(MS) oferta os protocolos de encaminhamento para os gestores e trabalhadores do SUS.
Esperamos que esta seja mais uma das estratgias que caminham no sentido de aumentar a
resolutividade, a capacidade de coordenao do cuidado e a legitimidade social da Ateno
Bsica. Mos obra!

Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS

Departamento de Regulao, Avaliao e Controle/SAS/MS

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

INTRODUO

A
regulao da assistncia sade tem a funo primordial de ordenar o acesso s aes
e aos servios de sade, em especial alocao prioritria de consultas mdicas e
procedimentos diagnsticos e teraputicos aos pacientes com maior risco, necessidade
e/ou indicao clnica oriundos dos diversos servios de sade em tempo oportuno.
Complementarmente, a regulao deve servir de filtro aos encaminhamentos desnecessrios,
devendo selecionar o acesso dos pacientes s consultas e/ou procedimentos apenas quando eles
apresentem indicao clnica para realiz-los. Essa ao de filtro deve provocar a ampliao
do cuidado clnico e da resolutividade na AB (Ateno Bsica), evitando a exposio dos
pacientes a consultas e/ou procedimentos desnecessrios (preveno quaternria)1 . Alm
disso, otimiza o uso dos recursos em sade, impede deslocamentos desnecessrios e traz
maior eficincia e equidade gesto das listas de espera.

O cumprimento dessas funes depende, entretanto, do conhecimento de informaes

mnimas do paciente para determinar a necessidade da consulta no servio ou do
procedimento especializado, incluindo a respectiva classificao de risco do problema de
sade em questo. Neste sentido, o desenvolvimento de protocolos para os principais motivos
de encaminhamento de cada especialidade ou para os principais procedimentos solicitados
facilita a ao da regulao.

Importante ressaltar a necessidade de se estabelecer fluxo institucional de comunicao

(referncia e contrarreferncia) entre as equipes de Ateno Bsica com outros pontos de
ateno. Ao ser encaminhado para cuidados especializados temporrios ou prolongados,
interessante que as equipes de Ateno Bsica possam compartilhar informaes sobre o
itinerrio de cuidado do usurio na Rede de Ateno Sade.

Os protocolos de encaminhamento tm por objetivo responder a duas questes

principais ao mdico regulador e orientar os profissionais que atuam na AB. As duas questes-
chave so:

1. O paciente tem indicao clnica para ser encaminhado ao servio

especializado?

2. Quais so os pacientes com condies clnicas ou motivos de encaminhamento

que devem ter prioridade de acesso?

Para responder primeira pergunta, fundamental que a gesto, em parceria com

a regulao e com os pontos de ateno envolvidos, estabelea quais so, dentro de cada
especialidade ou de cada motivo de encaminhamento, os pacientes que precisam ser avaliados
pelo servio especializado e aqueles que no tm necessidade de atendimento em outro nvel
de ateno e podem ser manejados na AB.

1
Preveno quaternria foi definida como a deteco de indivduos em risco de tratamento excessivo para proteg-los de novas
intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitveis (NORMAN; TESSER, 2009).

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

Como exemplo, podemos utilizar o hipertireoidismo na especialidade Endocrinologia.

Aps definir que pacientes com hipertireoidismo devem ser encaminhados para tratamento
especializado definio de condio clnica que indica necessidade de encaminhamento , o
protocolo de encaminhamento deve exigir do mdico solicitante um conjunto de informaes
com base na anamnese, exame fsico e exames complementares (contedo descritivo mnimo).
Esse conjunto de informaes deve servir para que o mdico regulador confirme a suspeita
ou diagnstico do hipertireoidismo. E deve, quando indicado, conter outras informaes
relevantes, como tratamentos realizados pelo paciente, comorbidades, medicaes em uso etc.

O recomendado que os protocolos de encaminhamento sejam adaptados realidade

regional. Sua utilizao deve iniciar pelas especialidades mdicas com tempo de espera mais
prolongado, os chamados pontos de estrangulamento da regulao ambulatorial. A elaborao
dos protocolos deve ser pautada pela melhor evidncia cientfica disponvel e pelas diretrizes
de organizao da rede de servios de sade regional/local. fundamental a reviso peridica
dos protocolos, ou quando do surgimento de novas evidncias cientficas.

A ao regulatria deve permitir a possibilidade de esgotamento de todos os recursos

do manejo clnico na AB, ampliando ao mximo a resolutividade. Para isso, fundamental
a definio dos motivos de encaminhamento com maior frequncia, cujo diagnstico e/
ou tratamento sejam sensveis s aes clnicas da AB e sua atual capacidade de resposta
(resolutividade). A maior resolutividade depende da estrutura dos servios e do processo
de ateno (incluindo o acesso de primeiro contato), e pode ser fortalecida ao aliarmos ao
processo regulatrio atividades educacionais, uso de protocolos clnicos para AB e maior
oferta de recursos de maior densidade tecnolgica, tanto diagnsticos como teraputicos.

As informaes clnicas exigidas nos protocolos de encaminhamento devem ser sucintas e objetivas,
compondo um conjunto de informaes necessrias e suficientes para a prtica da regulao.

Algumas condies clnicas so do campo de atuao de mais de uma especialidade.

Nesses casos, o mdico regulador deve conhecer as caractersticas dos servios de referncia
e, na medida do possvel, redirecionar os encaminhamentos para as especialidades com maior
resolutividade e/ou menor demanda. A, por suposto, desde que atendido o princpio de
responsabilizao clnica, economia de escala e resolutividade do servio de referncia diante
do problema encaminhado e, num plano posterior, o conforto de deslocamento do paciente.

A identificao de encaminhamentos fora dos protocolos ou imprecisos (com definio

duvidosa) deve ser acompanhada, quando possvel, de atividades de apoio matricial, a partir
dos ncleos de telessade e outras aes pedaggicas. Nesses casos, identificamos um momento
oportuno para o aprendizado e auxlio dos profissionais, por meio de teleconsultoria dirigida
ao diagnstico e/ou manejo corretos. A recusa do encaminhamento equivocado, aliada
discusso do caso clnico em questo, pode ser timo instrumento de desenvolvimento
profissional contnuo. Isso porque tal recusa centrada na observao de uma necessidade
concreta de aprendizado do mdico da AB, com potencial de aumentar sua resolutividade no
caso discutido e em questes futuras semelhantes.

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MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

Com o objetivo de desenvolver metodologia voltada elaborao de protocolos de

encaminhamento para aes e servios especializados, elaboramos um passo a passo visando
produo desses protocolos localmente. As orientaes, descritas a seguir, envolvem sete
etapas. necessrio:
1. identificar a especialidade/procedimento especializado com demanda reprimida (identificada por
tempo de espera prolongado), cujos motivos de encaminhamento so sensveis s aes clnicas
em AB e sua capacidade de resposta (resolutividade);

2. realizar diagnstico de demanda nas listas de espera das especialidades clnicas previamente
escolhidas. Dada a incongruncia comumente encontrada entre a histria clnica e a categorizao
baseada na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade
(CID), fundamental a avaliao da descrio subjetiva contida no encaminhamento;

3. selecionar os motivos de encaminhamento mais frequentes para cada especialidade/procedimento;

4. revisar evidncias e protocolos cientficos sobre o manejo clnico mais indicado em AB e em outros
nveis de ateno dos principais motivos de encaminhamento. Atentar para necessidade de esgotar
todos os recursos disponveis na AB. Identificar quais so as contribuies do servio especializado
na avaliao e tratamento da condio clnica em estudo;

5. definir os motivos de encaminhamento que devem e que no devem ser encaminhados para
especialidade/procedimento especializado;

6. definir quais so os motivos que caracterizam maior risco/necessidade, para prioridade no

acesso especializado. Em casos de dvida da necessidade do encaminhamento, recomendamos
a solicitao de informaes adicionais ou a manuteno do encaminhamento com inteno de
proteger o paciente;

7. elencar conjunto mnimo de informaes que devem ser fornecidas pelo mdico solicitante.
Obtidas por meio da anamnese, exame fsico e exames complementares, essas informaes
constituiro o protocolo de encaminhamento de cada motivo de encaminhamento. Por isso, devem
ser suficientes para definir o diagnstico/suspeita diagnstica e a conduta do mdico regulador
(condutas essas j definidas a priori protocolos de regulao). Os critrios de encaminhamento
devem ser objetivos e disponveis. Em funo da impossibilidade de prever todas as circunstncias
passveis de encaminhamento, algumas informaes clnicas complementares, no previstas em
protocolo, podem auxiliar na deciso da regulao.

Para exemplificar, relatamos, a seguir, o processo de desenvolvimento de protocolos

para Endocrinologia. A escolha dessa especialidade decorreu da existncia de tempo de espera
prolongado. Realizamos diagnstico de demanda e listamos os seis motivos mais comuns de
encaminhamento. So eles: diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipertireoidismo, ndulo de
tireoide, bcio de tireoide e obesidade. Revisamos a literatura para identificao do manejo
clnico adequado em cada situao, determinando os papis da AB e do servio especializado.
Definimos, por exemplo, que todos os casos de hipertireoidismo deveriam ser avaliados por
mdico endocrinologista, e quase todos os casos de hipotireoidismo poderiam ser manejados
na AB (uma das excees o hipotireoidismo central).

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PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

A partir da, elaboramos os protocolos de encaminhamentos para cada uma dessas especialidades.
No hipertireoidismo, o protocolo compreende cinco informaes resultado do exame de TSH srico
com data; resultado do exame de T4 srico com data; sinais e sintomas; medicaes antitireoidianas
em uso; e outras medicaes em uso. Com elas, podemos inferir se o paciente tem hipertireoidismo, se
apresenta sintomas e se j est fazendo uso de alguma medicao para controle dos sintomas.

Para os casos que no possuem indicao clnica para encaminhamento, como o

hipotireoidismo, complementamos o trabalho da regulao ambulatorial com a promoo,
pelo ncleo de Telessade, de teleconsultoria com o mdico assistente. O objetivo auxiliar na
identificao e manejo corretos dos casos sensveis s aes clnicas da AB.

Esperamos que os protocolos de encaminhamento ofertados pelo Ministrio da Sade

possibilitem melhor organizao do acesso s aes e aos servios de sade especializados e
maior resolutividade da AB.

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1 ENDOCRINOLOGIA ADULTO

O
s motivos de encaminhamento selecionados so os mais prevalentes para a
especialidade Endocrinologia. As informaes solicitadas nos protocolos so de
presena obrigatria. Tm como objetivo determinar se o paciente necessita de
encaminhamento para o especialista e definir a prioridade no encaminhamento.

Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no exame

fsico dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento e podem no estar
contempladas nos protocolos. Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes
sejam relatadas.

Pacientes com diagnstico e suspeita de hipertireoidismo e diabetes mellitus tipo 1 devem

ter preferncia no encaminhamento ao endocrinologista quando comparados com outras
condies clnicas previstas nestes protocolos.

1.1 Bcio Multinodular

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

TSH diminudo (suspeita de ndulo quente); ou

ndulo com indicao de PAAF (quando ainda no foi realizada); ou

sintomas compressivos atribuveis ao bcio ou suspeita de malignidade; ou

indicao de tratamento cirrgico ou iodo radioativo (bcio grande, bcio que est
crescendo).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;

2. resultado de exame TSH, com data;

3. resultado de ecografia de tireoide, com descrio do tamanho, caracterstica dos ndulos

e volume do bcio, com data;

4. histria familiar de cncer de tireoide (sim ou no), com indicao do parentesco;

5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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 PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

1.2 Diabetes Mellitus

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Endocrinologia:

paciente em uso de insulina em dose otimizada (mais de uma unidade por quilograma
de peso); ou

insuficincia renal crnica (creatinina > 1,5 mg/dl); ou

paciente com DM tipo 1 (uso de insulina como medicao principal antes dos 40 anos).
PREFERNCIA NO ENCAMINHAMENTO.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. resultado de exame de hemoglobina glicada, com data;

2. resultado de exame de creatinina srica, com data;

3. insulina em uso (sim ou no), com dose e posologia;

4. outras medicaes em uso, com dose e posologia;

5. peso do paciente em quilogramas (kg);

6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1.3 Hipertireoidismo
Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento:

todos os pacientes. PREFERNCIA NO ENCAMINHAMENTO.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;

2. resultado de exame TSH, com data;

3. resultado de exame T4 livre ou T4 total, com data;

4. uso de metimazol ou propiltiouracil (medicao para hipertireoidismo), com dose e

posologia;

5. outras medicaes em uso, com posologia e dose;

6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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1.4 Hipotireoidismo
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

suspeita de hipotireoidismo central (TSH normal ou baixo, e T4 livre ou total baixo); ou

paciente com hipotireoidismo usando mais de 2,5 mcg/kg de levotiroxina, quando

j avaliada adeso e uso de medicaes ou condies que cursam com alterao de
metabolismo/absoro de T4.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;

2. resultado de exame TSH, com data;

3. resultado de exame T4 livre ou T4 total, com data;

4. uso de levotiroxina (sim ou no), com dose;

5. outras medicaes em uso, com posologia e dose;

6. peso do paciente em quilogramas (kg);

7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

1.5 Ndulo de Tireoide

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

TSH diminudo (suspeita de ndulo quente); ou

ndulos slidos com mais de 1 cm (para PAAF, quando ainda no foi realizada); ou

histria clnica, exame fsico ou caractersticas do ndulo suspeito para malignidade (para
PAAF, quando ainda no foi realizada); ou

sinais e sintomas compressivos ou com suspeita para malignidade (dispneia, rouquido,

tosse, disfagia, adenomegalias patolgicas).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;

2. resultado de exame TSH, com data;

3. resultado de ecografia de tireoide, com descrio do tamanho e caracterstica do(s)

ndulo(s), com data;

4. histria familiar de cncer de tireoide (sim ou no), com indicao do parentesco;

5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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 PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

1.6 Obesidade
Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

pacientes com suspeita de obesidade secundria (provocada por problema

endocrinolgico).

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para cirurgia baritrica:

pacientes com indicao clnica (IMC acima de 35 com alguma comorbidade2 , ou acima
de 40 sem a presena de comorbidades).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;

2. IMC;

3. peso do paciente em quilogramas (kg);

4. estatura, em metros;

5. breve descrio do tratamento clnico longitudinal (realizado por, no mnimo, dois anos)3 ;

6. risco cardiovascular (em %), ou doena cardiovascular (sim/no). Se sim, informar qual
doena cardiovascular;

7. diabetes mellitus de difcil controle (sim/no). Se sim, informar medicaes em uso, com
dose;

8. hipertenso arterial de difcil controle (sim/no). Se sim, informar medicaes em uso,

com dose;

9. apneia do sono (sim/no). Se sim, informar como foi o diagnstico;

10. doenas articulares degenerativas (sim/no). Se sim, informar qual;

11. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

2
Comorbidades: risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos, doena cardiovascular, hipertenso arterial de difcil controle, diabetes
mellitus de difcil controle, sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (apneia do sono), doena articular degenerativa.
3
Conforme a Portaria n 424, de 19 de maro de 2013, o conceito de tratamento clnico longitudinal inclui: orientao e apoio para mudana
de hbitos, realizao de dieta, ateno psicolgica, prescrio de atividade fsica e, se necessrio, farmacoterapia, realizado na Ateno Bsica
e/ou ateno ambulatorial especializada por no mnimo dois anos e que tenham seguido protocolos clnicos. (BRASIL, 2013b)

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 MINISTRIO DA SADE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

2 NEFROLOGIA ADULTO

O
s protocolos foram desenvolvidos para os motivos de encaminhamento mais comuns
para a especialidade Nefrologia. Entretanto, algumas condies clnicas podem
estar sobrepostas. Na presena de doena renal crnica associada a outro motivo de
encaminhamento, sugerimos a aplicao de protocolo especfico.

As informaes solicitadas nos protocolos so de presena obrigatria. Tm como

objetivo determinar se o paciente necessita de encaminhamento para o especialista e definir a
prioridade no encaminhamento.

Ressaltamos que outras situaes clnicas, ou mesmo achados na histria e no exame fsico
dos pacientes, podem justificar a necessidade de encaminhamento e podem no estar contempladas
nos protocolos. Solicitamos que todas as informaes consideradas relevantes sejam relatadas.

Pacientes com taxa de filtrao estimada < 30 /min/1,73m2 (estgio 4 e 5) devem ter
preferncia no encaminhamento ao nefrologista quando comparados com outras condies
clnicas previstas nestes protocolos.

2.1 Cistos/Doena Policstica Renal

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Nefrologia:

suspeita de doena policstica renal.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Urologia:

cistos com alteraes sugestivas de malignidade; ou

cistos simples de grande volume (> 35cm); ou

cistos simples sintomticos (dor lombar, hematria persistente, obstruo de via urinria).

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas (descrever presena de dor lombar ou outros achados relevantes);

2. resultado de exame de imagem (ecografia ou tomografia), com data. O exame deve

descrever tamanho dos cistos, nmero e localizao;

3. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo renal,
colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena entre eles);

4. cor de pele (preta ou no), idade e sexo (ambas as informaes podem ser encontradas no
sistema informatizado de regulao, quando existente);

5. resultado EQU/EAS/urina tipo 1, com data (quando alterado, dois exames com oito
semanas de diferena entre eles);

6. presena de histria familiar para doena policstica renal (sim ou no), e parentesco com o paciente;

7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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 PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO DA ATENO BSICA PARA A ATENO ESPECIALIZADA V. 1 - ENDOCRINOLOGIA E NEFROLOGIA

2.2 Diabetes Mellitus

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Nefrologia:

pacientes com taxa de filtrao glomerular < 30 /min/1,73 m2 (estgio 4 e 5); ou

proteinria (macroalbuminria); ou

perda rpida da funo renal (> 5 /min/ 1,73 m2 em um perodo de seis meses, com uma
TFG < 60 /min/1,73 m2, confirmado em dois exames); ou

suspeita de nefropatia por outras causas.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo
renal, colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena
entre eles);

2. cor de pele (preta ou no), idade e sexo (ambas as informaes podem ser encontradas no
sistema informatizado de regulao, quando existente);

3. resultado de microalbuminria em amostra, albuminria em 24 horas ou relao

albuminria/creatinria, com indicao do tipo de exame e data;

4. alteraes em exames laboratoriais ou de imagem, se presentes;

5. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

2.3 Doena Renal Crnica

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento:

taxa de filtrao glomerular (TFG) < 30 /min/1,73m2 (estgio 4 e 5); ou

proteinria; ou

hematria persistente; ou

alteraes anatmicas que provoquem leso ou perda de funo renal; ou

perda rpida da funo renal (> 5 /min/1,73 m2 em seis meses, com uma TFG < 60 /
min/1,73 m2, confirmado em dois exames); ou

presena de cilindros com potencial patolgico (creos, largos, graxos, epiteliais, hemticos
ou leucocitrios).

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Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo
renal, colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena
entre eles);

2. resultado de microalbuminria em amostra, albuminria em 24 horas ou relao

albuminria/creatinria, com indicao do tipo de exame e data;

3. resultado de EQU/EAS/urina tipo 1 (quando alterado, dois exames, com oito semanas
de diferena entre eles) e pesquisa de hemcias dismrficas, com data, quando realizado
(para investigao de hematria)4 ;

4. resultado de ecografia de vias urinrias, quando realizada, com data;

5. cor de pele (preta ou no), idade e sexo (ambas as informaes podem ser encontradas no
sistema informatizado de regulao, quando existente);

6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

2.4 Hipertenso Arterial Sistmica

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Nefrologia ou
Cardiologia:

suspeita de hipertenso secundria; ou

falta de controle da presso com no mnimo trs medicaes anti-hipertensivas em dose

plena, aps avaliao da adeso.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;

2. medicaes em uso, com dose e posologia;

3. duas medidas de presso arterial, em dias diferentes;

4. alteraes em exames laboratoriais ou de imagem, se presentes, com data;

5. avaliao clnica da adeso ao tratamento (sim ou no);

6. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

4
Pesquisa de hemcias dismrficas importante para definir se a origem glomerular. Hematria cuja origem no glomerular deve
ser avaliada por urologista.

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2.5 Infeco Urinria Recorrente

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Nefrologia:

ITU recorrente mesmo com profilaxia adequada, aps excluso de causas anatmicas
urolgicas ou ginecolgicas.

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Urologia:

alterao anatmica no trato urinrio que provoque ITU recorrente.

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Ginecologia:

alterao anatmica ginecolgica que provoque ITU recorrente.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. nmero de infeces urinrias nos ltimos 12 meses;

2. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo
renal, colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena
entre eles);

3. cor de pele (preta ou no), idade e sexo, informaes que podem ser identificadas no
sistema informatizado de regulao, quando existente;

4. resultado de ecografia das vias urinrias, com data;

5. descrever se foi realizada profilaxia para infeco urinria recorrente, e como foi feita,
medicamento dose e posologia;

6. em mulheres, descrever se h alteraes anatmicas como cistocele, retocele ou prolapso

uterino;

7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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2.6 Litase Renal

Condio clnica que indica a necessidade de encaminhamento para Nefrologia:

Nefrolitase recorrente com causa metablica identificada e com indicao de tratamento

farmacolgico que no pode ser realizado na APS.

impossibilidade de investigar etiologia dos clculos com exame de eletrlitos na urina de

24 horas e exames sricos.

Condies clnicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Urologia:

clculo ureteral maior que 10 mm; ou

clculo ureteral maior que 4 mm que no foi eliminado aps seis semanas de tratamento
clnico; ou

clculo vesical; ou

clculo renal sintomtico (episdios recorrentes de dor, hematria ou infeco trato

urinrio); ou

clculo renal assintomtico maior que 10 mm.

Contedo descritivo mnimo que o encaminhamento deve ter:

1. sinais e sintomas;

2. resultado de ecografia urinria ou de Raio X, com data (para clculos ureterais menores que
10 mm, so necessrios dois exames, com no mnimo seis semanas de diferena entre eles);

3. resultado de exame de creatinina srica, com data (se suspeita de perda rpida de funo
renal, colocar dois resultados da creatinina srica com no mnimo seis meses de diferena
entre eles);

4. cor de pele (preta ou no), idade e sexo, informaes que podem ser identificadas no
sistema de informatizao de regulao, quando existente;

5. tratamentos em uso ou j realizados para litase renal;

6. investigao de causas tratveis de litase renal (sim ou no). Se sim, descrever achados
nos exames sricos e de eletrlitos da urina de 24 horas;

7. nmero da teleconsultoria, se caso discutido com Telessade.

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www.saude.gov.br/bvs