Tanggal Cetak : 22/05/2015 09:06:08

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

1300357210

Nama MOHAMMAD MUNIR BIN MOCH.MACHSUN

Alamat JL.IKAN TOMBRO RT.02 /RW.04 KOD. MALANG JATIM
Umur 54 Tahun
No. Paspor
No. Porsi 1300357210
Tahun Hijriah 1436

INFORMASI B. PEMERIKSAAN FISIK

Nama Dokter dr. RETNO DARMAYANTI 1. Tanda Vital

Jabatan DOKTER PUSKESMAS a. Tekanan Darah

Sistol 120 mmHg
Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. MOJOLANGU
Distol 81 mmHg
Tgl. Pemeriksaan 5/9/2015

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS) b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD) Frekuensi 80 kali/menit
DIABETES SEJAK TAHUN 2003
Volume Cukup

Ritme Regular
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)
c. Napas
AYAH = DIABETESIBU = TIDAK ADA
Frekuensi 16 kali/menit
Volume Cukup

d. Suhu
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
Suhu 36.5 0C
DIABETES MELLITUS
3. Kulit
a. Inspeksi TIDAK ADA KELAINAN
2. Postur b. Palpasi TURGOR NORMAL,
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional ELASTIS +
Proporsional 4. Kepala
a. Inspeksi NORMAL, SIMETRIS
b. Pemeriksaan Syaraf KAKU KUDUK -,
Kranial BRUDZINSKI -
b. IMT(Indek Masa Tubuh)
c. Mata SIMETRIS, ANEMIS -/-,
Tinggi Badan 160 cm ICTERUS -/-
(TB)
d. Telinga CERUMEN -,
Berat Badan 54 PENURUNAN
(BB) PENDENGARAN -
c. Rasio LPP
Lingkar 82 cm

Halaman : 1 of 3
 Tanggal Cetak : 22/05/2015 09:06:08
cm
Pinggang e. Hidung SIMETRIS, NORMAL,
Lingkar Pinggul 91 cm CONCHA NASALIS
NORMAL, DEVIASI
SEPTUM NASI -
f. Tenggorokan & Mulut HIPEREMI -,
PEMBESARAN TONSIL -
5. Leher
a. Inspeksi BENJOLAN -,
PEMBESARAN
KELENJAR -
b. Palpasi BENJOLAN -,
PEMBESARAN
KELENJAR -
7. Dada
6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Umum & Paru
a. Inspeksi BENJOLAN -,
Inspeksi GERAK NAFAS SIMETRIS, PEMBESARAN
GYNECOMASTIA - KELENJAR -
Palpasi FREMITUS NORMAL, b. Palpasi BENJOLAN -,
UNIFORM PEMBESARAN
Perkusi SONOR KELENJAR -

Auskultasi VESIKULER, RONCHII -/-, 8. Perut

WHEEZING -/-
Inspeksi DATAR
b. Jantung Palpasi SOEFEL
Inspeksi ICTUS CORDIS TAK Perkusi TYMPANI
TAMPAK
Auskultasi BISING USUS +,
Palpasi ICTUS CORDIS MCL IV NORMAL
SINISTRA
Perkusi REDUP 9. Ekstremitas

Auskultasi SUARA JANTUNG S1 Inspeksi ADA LUKA SEBESAR

NORMAL, S2 NORMAL, 3CM DI KAKI SEBELAH
TUNGGAL REGULER KIRI
Palpasi TIDAK ADA KELAINAN
10. Rektum dan Urogenital Kekuatan Otot TANGAN KANAN 5,
Inspeksi(Traktus Palpasi(Traktus Urinarius) TANGAN KIRI 5,KAKI
Urinarius) KANAN 5, KAKI KIRI 2
TIDAK ADA KELAINAN TIDAK ADA KELAINAN Refeks FISIOLOGIS NORMAL

C. PEMERIKSAAN JIWA
Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
TIDAK ADA
TIDAK ADA KELAINAN TIDAK ADA KELAINAN

Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)
Keluhan Psikosomatik
TIDAK ADA KELAINAN TIDAK ADA KELAINAN TIDAK ADA

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Keluhan Mental Emosional
1. Laboratorium
TIDAK ADA
a. Darah
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)
9,4 49 b. Urin
Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit Makroskopis Mikroskopis
6,70 0,0/3,2/27,9/7,0/61,9

Halaman : 2 of 3
 Tanggal Cetak : 22/05/2015 09:06:08

Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS) WARNA KUNING ERITROSIT 0-1, LEKOSIT
JERNIH, PH 5, BJ 1010 0-1, EPITHEL 0-1,
1 248 KRISTAL
Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas NEGATIF,BAKTERI
Indikasi NEGATIF
81 TIDAK ADA Glukosa Urin Protein Urin
NEGATIF NEGATIF
Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas
Indikasi
-32768 TIDAK ADA
5/20/2015 9:29:19 AM

3. Pencitraan Radiologi/USG 2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan

lampiran hasil cetakannya)
NORMAL
EKG NORMAL

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN 2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th) Metode Nilai
Skore Keterangan - 3
- - F. DIAGNOSA
Diagnosa 1 Non-insulin- E11
G. FAKTOR RISISKO H. KESIMPULAN dependent
JEMAAH HAJI diabetes
Saran / Anjuran mellitus
Merokok
MAKAN MAKANAN YANG Diagnosa 2
False
BERGIZI DAN OLAHRAGA
Kurang Aktivitas Fisik Diagnosa 3

False Diagnosa 4
Menggunakan Alat Diagnosa 5
Bantu
False KATEGORI
Observasi

Halaman : 3 of 3