Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 132305021214Y000323

Puskesmas/Dokter Keluarga : MOJOLANGU Kode : 13230502
Kabupaten/Kota : KOTA MALANG Kode : 0212

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Jantung

Di RSU : RSUD DR. SAIFUL ANWAR

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : AGUS WIDODO Umur : 66 Tahun 09-Oct-1948

No. Kartu BPJS : 0000111648328 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Unstable angina

Telah diberikan : rujuk rssa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 10 December 2014

dr. pkm mojolangu

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AGUS WIDODO

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)