Anda di halaman 1dari 11

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.........................., .................................. 2017


Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
SERANG

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017 Tanggal 20 Februari 2017


tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri PTU dan Polwan T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia


2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Bintara Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUGIYEM
Tempat/tgl lahir : NGAWI, 30 OKTOBER 1978
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. SARONGGE RT.003/RW.001 KELURAHAN
KAMANISAN, KECAMATAN CURUG, KOTA SERANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ZENDI WAHONO


Tempat/tgl lahir : SERANG, 08 NOVEMBER 1996
Alamat : KP. SARONGGE RT.003/RW.001 KELURAHAN
KAMANISAN, KECAMATAN CURUG, KOTA SERANG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui SERANG, MARET 2017


Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

( Hj. ADE SUMINAR, SE ) ( SUGIYEM )


SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZENDI WAHONO


Tempat/tgl lahir : SERANG, 08 NOVEMBER 1996
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : KP. SARONGGE RT.003/RW.001 KELURAHAN
KAMANISAN, KECAMATAN CURUG, KOTA SERANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui SERANG, MARET 2017


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

( SUGIYEM ) ( ZENDI WAHONO )

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

( Hj. ADE SUMINAR, SE )


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ZENDI WAHONO Agama : ISLAM


Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : KP. SARONGGE
Tempat Lahir : SERANG RT.003/RW.001 KELURAHAN
Tanggal Lahir : 08 NOVEMBER 1996 KAMANISAN, KECAMATAN CURUG,
Suku : JAWA KOTA SERANG
Tinggi Badan : 17 cm KECAKAPAN
Berat badan :6 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM IKAL BAHASA HURUF KAPITAL
Mata : HITAM BULAT INDONESIA HURUF LATIN
Ciri lain :- BAHASA
Golongan Darah :O JAWA
Pendidikan Umum Kursus-kursus :-
SD : SDN 2 PUHTI
SMP : SMPN 1 KARANGJATI
SMA : SMAN 1 KARANGJATI
PT/Akd :- Prestasi:
-
Pengalaman kerja :
BELUM PERNAH

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar


KELUARGA
1. Nama ayah kandung : SURONO
Tempat/tanggal lahir : MADIUN, 15 MEI 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN 02 RT.009/RW.001 DESA KREBET,
KECAMATAN PILANGKENCENG, KABUPATEN MADIUN

2. Nama ibu kandung : SUGIYEM


Tempat/tanggal lahir : NGAWI, 30 OKTOBER 1978
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. SARONGGE RT.003/RW.001 KELURAHAN
KAMANISAN, KECAMATAN CURUG, KOTA
SERANG
3. Nama ayah wali : -
Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

4. Nama ibu wali : -


Tempat/tanggal lahir : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
o n
- - - - - -

6. Saudara dari bapak


N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaa Alamat
o n
- - - - - -

7. Saudara dari ibu


N Nama Lengkap P/ Usia/Th Kandung/Tiri/Angka Pekerjaan Alamat
o W n t
1. H. SUPARDI P 4 KANDUNG WIRASWAST KP. SARONGGE
TAHU A RT.003/RW.001
KEKURAHAN
N KAMANISAN,
KECAMATAN KOTA
SERANG
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PENCAK SILAT PSHT ( ANGGOTA 2012 )
b. PRAMUKA ( KOORDINATOR LITEF 2014/2015 )
c. PALANG MERAH REMAJA ( WAKIL KETUA 2014/2015 )
d. TAKMIR ( KOORDINATOR KEAMANAN 2014/2015 )
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. PENCAK SILAT
b. FUTSALL
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a. -
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-


benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan


Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
( Hj. ADE SUMINAR, SE ) (warna) ( ZENDI WAHONO )
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017
Tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : ZENDI WAHONO
Tempat/Tanggal Lahir : SERANG, 08 NOVEMBER 1996
Pendidikan : SMA
Alamat : KP. SARONGGE RT.003/RW.001 KELURAHAN
KAMANISAN, KECAMATAN CURUG, KOTA
SERANG
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANTEN


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan


sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
KOTA SERANG, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANTEN

MATERAI
6.000,-

................................................................... ( ZENDI WAHONO )

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar


SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ZENDI WAHONO


b. Tempat/tgl lahir : SERANG, 08 NOVEMBER 1996
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : KP. SARONGGE RT.003/RW.001 KELURAHAN
KAMANISAN, KECAMATAN CURUG, KOTA
SERANG
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SERANG, MARET 2017


Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

( Hj. ADE SUMINAR, SE ) ( ZENDI WAHONO )


Camat ................................

( Drs. BUDI MARTONO, M. Si )


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUGIYEM
Tempat/tgl lahir : NGAWI, 30 OKTOBER 1978
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. SARONGGE RT.OO3/RW.001 KELURAHAN
KAMANISAN, KECAMATAN CURUG, KOTA
SERANG

selaku orang tua/wali dari :


Nama : ZENDI WAHONO
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : SERANG, 08 NOVEMBER 1996
Pendidikan : SMA
Alamat : KP. SARONGGE RT.003/RW.001 KELURAHAN
KAMANISAN, KECAMATAN CURUG, KOTA
SERANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :


1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
SERANG, MARET 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
( ZENDI WAHONO ) 6.000,-..... ( SUGIYEM )
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar