Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP KLIEN DENGAN CA OVARIUM

Disusun Oleh :
EKA SUSILLAH
NIM : P1605273

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


WIYATA HUSADA SAMARINDA
PROGRAM PROFESI NERS
2016/2017

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


KLIEN NY. S DENGAN KANKER OVARIUM
DI RUANG KEMOTERAPI
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

Disusun Oleh :
EKA SUSILLAH
NIM : P1605273

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


WIYATA HUSADA SAMARINDA
PROGRAM PROFESI NERS
2016/2017
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KANKER OVARIUM

1. Pengertian
Kanker indung telur adalah terjadinya pertumbuhan sel-sel yang tidak lazim
(kanker) pada satu atau dua bagian indung telur (Conectique.com, 2008, diakses
tanggal 28 Mei 2009).
Kanker indung telur atau kanker ovarium adalah tumor ganas pada ovarium
(indung telur) yang paling sering ditemukan pada wanita berusia 50 70 tahun.
Kanker ovarium bisa menyebar ke bagian lain, panggul, dan perut melalui
sistem getah bening dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan
paru-paru. Kanker ovarium sangat sulit di diagnosa dan kemungkinan kanker
ovarium ini merupakan awal dari banyak kanker primer. (Wingo, 1995).

2. Klasifikasi
Jenis kanker ovarium meliputi:
a. Epithelial (65% dari semua kanker ovarium).
Tumor epiteal ovarium berkembang dari permukaan luar ovarium,
pada umumnya jenis tumor yang berasal dari epitelial adalah jinak, namun
jika terjadi keganasan maka disebut epitelial ovarium carcinomas yang
merupakan jenis tumor yang paling sering dan penyebab kematian terbesar
dari jenis kanker ovarium. Gambaran tumor epitelial secara mikrokopis tidak
jelas teridentifikasi sebagai kanker, dinamakan sebagai tumor borderline atau
tumor yang berpotensi ganas. (Ari, 2008)
Berikut adalah beberapa kanker epithelial :
1) Serosa (20%-50%, kebanyakan ganas)
2) Muscinosa (15%-25%, dapat tumbuh hingga ukuran besar, histologinya
bervariasi)
3) Endometrioid (5%, sekitar 10% berhubungan dengan endometriosisi)
4) Clear cell (5%, prognosisnya sangat buruk)
5) Brenner (2%-3%, kebanyakan jinak)

b. Germ cell (25% dari semua kanker ovarium).


Tumor sel germinal berasal dari sel yang menghasilkan ovum, umumnya
tumor germinal adalah jinak meskipun beberapa menjadi ganas, bentuk
keganasan sel germinal adalah teratoma, disgermioma dan tumor sinus
endodermal (Ari, 2008).
Germ cell terdiri atas :
Disgermioma
Mixed germ cell tumor
Teratoma imatur
Koriokarsinoma
Endodermal sinus tumor
Embrional karsinoma
c. Sex cord stromal (5% dari semua kanker ovarium) terdiri atas sel granulosa
tumor. Tipe lainnya adalah sertoli-leydig.
Tumor ovarium stromal berasal dari jaringan penyokong ovarium yang
memproduksi hormon estrogen dan progesteron, jenis tumor ini jarang
ditemukan (Ari, 2008).
Klasifikasi stadium kanker ovarium berdasarkan FIGO (International
Federation of Gynecology and Obstetrics
Stadium I terbatas pada 1 / 2 ovarium
IA Mengenai 1 ovarium, kapsul utuh, ascites (-)
IB Mengenai 2 ovarium, kapsul utuh, ascites (-)
Kriteria I A / I B disertai 1 > lebih keadaan sbb :
Mengenai permukaan luar ovarium
IC
Kapsul rupture
Ascites (+)

Stadium II perluasan pada rongga pelvis


II A Mengenai uterus / tuba fallopi / keduanya
II B Mengenai organ pelvis lainnya
Kriteria II A / II B disertai 1 / > keadaan sbb :
Mengenai permukaan ovarium
II C
Kapsul ruptur
Ascites (+)
Stadium III kanker meluas mengenai organ pelvis dan intraperitoneal
Makroskopis : terbatas 1 / 2 ovarium
III A
Mikroskopis : mengenai intraperitoneal
Makroskopis : mengenai intraperitoneal diameter < 2 cm, KGB
III B
(-)
Meluas mengenai KGB
III C
Makroskopis mengenai intraperitoneal diameter > 2 cm
Stadium IV pertumbuhan mengenai 1 / 2 ovarium dengan metastasis
jauh.
Bila efusi pleura dan hasil sitologinya positif dalam stadium 4, begitu juga
metastasis ke permukaan liver.
Derajat keganasan kanker ovarium
Derajat 1 : differensiasi baik
Derajat 2 : differensiasi sedang
Derajat 3 : differensiasi buruk
Dengan derajat differensiasi semakin rendah pertumbuhan dan prognosis
akan lebih baik.
3. Etiologi
Tidak jelas apa yang menyebabkan kanker ovarium. Secara umum, kanker
dimulai ketika sel-sel sehat mengalami mutasi genetik yang mengubah sel
normal menjadi sel abnormal. Sel sehat tumbuh dan berkembang biak pada
tingkat yang ditetapkan, akhirnya mati pada waktu yang ditetapkan. Sel-sel
kanker tumbuh dan berkembang di luar kendali, dan mereka tidak mati. Adanya
akumulasi sel abnormal akan membentuk suatu massa (tumor). Sel kanker
menginvasi jaringan terdekat dan dapat pecah dari tumor awal untuk menyebar
ke tempat lain dalam tubuh (metastasis). Akan tetapi banyak teori yang
menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium, diantaranya:

Hipotesis incessant ovulation


Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk
penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel epitel
yang terganggu dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor.
Hipotesis androgen
Androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Hal ini
didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung reseptor
androgen. Dalam percobaan in-vitro, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan
epitel ovarium normal dan sel-sel kanker ovarium.
4. Tanda dan Gejala
Gejala umum bervariasi dan tidak spesifik. Pada stadium awal berupa :
Haid tidak teratur
Ketegangan menstrual yang terus meningkat
Menoragia
Nyeri tekan pada payudara
Menopause dini
Rasa tidak nyaman pada abdomen
Dispepsia
Tekanan pada pelvis
Sering berkemih
Flatulenes
Rasa begah setelah makan makanan kecil
Lingkar abdomen yang terus meningkat.
Pada stadium dini gejala-gejala kanker ovarium tidak khas, lebih dari 70%
penderita kanker ovarium sudah dalam stadium lanjut. Gejala kanker ovarium
yang sering ditemukan :
Nyeri perut
Perut buncit
Gangguan fungsi saluran cerna
Berat badan turun secara nyata
Perdarahan pervaginam yang tidak normal
Gangguan saluran kencing
Rasa tertekan pada rongga panggul
Nyeri punggung
Penderita bisa meraba sendiri tumor di bagian bawah perut
5. Faktor Resiko Tejadinya Kanker Ovarium
a. Obat kesuburan
b. Pernah menderita kanker payudara
c. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan/atau kanker ovarium
d. Riwayat keluarga yang menderita kanker kolon, paru-paru, prostat dan rahim
(menunjukkan adanya sindroma Lynch II).
e. Wanita di atas usia 50 tahun
f. Wanita yang tidak memilki anak (nullipara)

6. Patofisiologi
Kebanyakan teori patofisiologi kanker ovarium meliputi konsep yang dimulai
dengan dedifferentiation dari sel-sel yang melapisi ovarium. Selama ovulasi, sel-
sel ini dapat dimasukkan ke dalam ovarium, di mana mereka kemudian
berkembang biak. Kanker ovarium biasanya menyebar ke permukaan
peritoneum dan omentum.
Karsinoma ovarium bisa menyebar dengan ekstensi lokal, invasi limfatik,
implantasi intraperitoneal, penyebaran hematogen, dan bagian
transdiaphragmatic. Penyebaran intraperitoneal adalah karakteristik yang paling
umum dan diakui dari kanker ovarium. Sel-sel ganas dapat implan di mana saja
dalam rongga peritoneal tetapi lebih cenderung untuk menanamkan di situs
statis sepanjang sirkulasi cairan peritoneum. Seperti dibahas selanjutnya,
mekanisme penyebaran mewakili pemikiran untuk melakukan pementasan
bedah, operasi debulking, dan administrasi kemoterapi intraperitoneal.
Sebaliknya, penyebaran hematogen secara klinis yang tidak biasa pada awal
proses penyakit, meskipun tidak jarang terjadi pada pasien dengan penyakit
lanjut.

7. Pathway
8. Manifestasi Klinis
Gejala kanker ovarium tidak spesifik dan lebih mirip gejala-gejala umum seperti
gejala gangguan pencernaan atau kandung kemih. Seorang wanita dengan
kanker ovarium dapat didiagnosis dengan cara membandingkan dengan kondisi
lain sebelum akhirnya memahami dia menderita kanker.
Kunci utama untuk memahami kanker ovarium adalah tanda-tanda dan gejala
yang terus memburuk. Gejala tersebut meliputi gangguan pencernaan, yang
cenderung untuk datang dan hilang atau terjadi dalam situasi tertentu atau
setelah makan makanan tertentu. Kanker ovarium, biasanya fluktuatif, konstan,
dan secara bertahap memburuk.
Studi terbaru menunjukkan bahwa wanita dengan kanker ovarium lebih mungkin
dibandingkan perempuan lain untuk secara konsisten mengalami gejala berikut:
a. Gejala awalnya berupa rasa tidak enak yang samar-samar di perut bagian
bawah
b. Tekanan pada perut, merasa kenyang, bengkak atau kembung
c. Urinary urgensi
d. Rasa tidak nyaman atau sakit panggul
e. Mual
f. Sembelit
g. Sering buang air kecil
h. Kehilangan nafsu makan atau cepat merasa kenyang
i. Peningkatan ketebalan perut atau pakaian ketat pas di pinggang
j. Sakit saat hubungan seksual (dispareunia)
k. Kekurangan energy
l. Punggung sakit
m. Perubahan menstruasi
n. Panggul terasa berat
o. Perdarahan pervaginam
Ovarium yang membesar pada wanita pasca menopause bisa merupakan
pertanda awal dari kanker ovarium. Di dalam perut terkumpul cairan dan perut
membesar akibat ovarium yang membesar ataupun karena penimbunan cairan.
Pada saat ini penderita mungkin akan merasakan nyeri panggul, anemia dan
berat badannya menurun. Kadang kanker ovarium melepaskan hormon yang
menyebabkan pertumbuhan berlebih pada lapisan rahim, pembesaran payudara
atau peningkatan pertumbuhan rambut.

9. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
a. Pemeriksan darah lengkap
b. Pemeriksaan kimia darah
c. Serum HCG
d. Alfa fetoprotein
e. Analisa air kemih
f. Pemeriksaan saluran pencernaan
g. Laparatomi
h. CT scan atau MRI perut.
i. Pemeriksaan panggul.
j. USG menggunakan frekuensi tinggi gelombang suara untuk menghasilkan
gambar dari bagian dalam tubuh.
k. Pembedahan untuk mengangkat contoh jaringan untuk pengujian
l. CA 125 tes darah. CA 125 adalah protein yang ditemukan pada permukaan
sel kanker ovarium dan beberapa jaringan sehat. Banyak wanita dengan
kanker ovarium memiliki tingkat abnormal tinggi CA 125 dalam darah
mereka.

10. Penatalaksanaan
Pengobatan
Pada umumnya, pengobatan kanker ovarium dilakukan dengan tindakan
operasi, lalu dilanjutkan dengan pengobatan tambahan seperti kemoterapi,
radioterapi, dan imunoterapi.
a. Operasi
Pada umumnya dilakukan:
1) Histerektomi total yaitu mengangkat rahim dengan organ sekitarnya
2) Salpingo ooporekmitomi yaitu mengangkat kedua ovarium dan kedua
saluran tuba fallopii
3) Omentektomi yaitu mengangkat lipatan selaput pembungkus perut yang
memanjang dari lambung ke alat-alat perut
b. Radioterapi
Teleterapi pelvis dan abdomen dan penetesan isotop radioaktif pada rongga
peritoneal digunakan pada wanita dengan kanker ovarium tahap awal
(stadium I dan II). Isotop radioaktik (P32) digunakan sebagai terapi residual
kanker pada rongga peritoneum. Pasien yang memiliki residu penyakit yang
terbatas, kurang dari 2cm, merupakan kandidat utama terapi P32 ini.
c. Kemoterapi
Penggunaan melphana, 5-FU, thiotepa dan siklosfosfamid secara sistematik
menunjukkan aktivitas yang baik. Altretamine, sisplastin, karboplatin,
doksorubisin, ifosfamid, dan etoposid juga menunjukkan hasil yang bervariasi
dari 27% sampai 78%. Secara keseluruhan, kombinasi terapi sistematik
dengan takson, sisplatin, siklofosfamid meningkatkan respon terapi, angka
kesembuhan atau kemungkinan hidup.

11. Pencegahan
Beberapa faktor muncul untuk mengurangi risiko kanker indung telur, termasuk:
a. Kontrasepsi oral(pil KB). Dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah
menggunakan mereka, para wanita yang menggunakan kontrasepsi oral
selama lima tahun atau lebih mengurangi risiko kanker ovarium sekitar 50
persen, sesuai dengan ACS.
b. Kehamilan dan menyusui. Memiliki paling tidak satu anak menurunkan risiko
mengalami kanker ovarium. Menyusui anak-anak juga dapat mengurangi
risiko kanker ovarium.
c. Tubal ligasi atau histerektomi. Setelah tabung Anda diikat atau memiliki
histerektomi dapat mengurangi risiko kanker ovarium.
Perempuan yang berada pada risiko yang sangat tinggi mengalami kanker
ovarium dapat memilih untuk memiliki indung telur mereka diangkat sebagai cara
untuk mencegah penyakit. Operasi ini, dikenal sebagai profilaksis ooforektomi,
dianjurkan terutama bagi perempuan yang telah dites positif untuk mutasi gen
BRCA atau wanita yang mempunyai sejarah keluarga yang kuat payudara dan
kanker ovarium, bahkan jika tidak ada mutasi genetik yang telah diidentifikasI

12. Komplikasi
a. Penyebaran kanker ke organ lain
b. Progressive function loss of various organs Fungsi progresif hilangnya
berbagai organ
c. Ascites (fluid in the abdomen) Ascites (cairan di perut)
d. Intestinal Obstructions Usus Penghalang
Sel-sel dapat implan di lain perut (peritoneal) struktur, termasuk rahim, kandung
kemih, usus, lapisan dinding usus (omentum) dan, lebih jarang, ke paru-paru.

KONSEP KEPERAWTAN
1. PENGKAJIAN
Data diri klien
Data biologis/fisiologis : keluhan utama, riwayat keluhan utama
Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat reproduksi : siklus haid, durasi haid
Riwayat obstetric : kehamilan, persalinan, nifas.
Data psikologis/sosiologis : reaksi emosional setelah penyakit diketahui
Aktifitas/istrahat
Gejala : Kelemahan dan/keletihan
Perubahan pada pola istrahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari;
adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas.
Eliminasi
Gejala : Perubahan pada pola defekasi, misalnya nyeri pada defekasi
Perubahan eliminasi urinarius, misalnya nyeri saat berkemih, sering
berkemih.
Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi Abdomen
Nyeri/Keamanan
Gejala : Tidak ada nyeri, atau derajat bervariasi, misalny ketidaknyamanan
ringan sampai nyeri berat.
Integritas ego
Gejala : Faktor stress ( keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara
mengatasi stress (mis, merokok, minum alcohol, menunda mencari
pengobatan, keyakinan religious/spiritual.
Masalah tentang perubahan dalam penampilan, misalnya pembesaran pada
daerah pelvis
Seksualitas
Gejala : Masalah pada seksualitas mis, dampak pada hubungan, perubahan
pada tingkat kepuasan
Makanan/Cairan
Gejala : Kebiasaan diet buruk (mis.rendah serat, tinggi lemak, aditif, bahan
pengawet.
Anoreksia, mual/muntah
Intoleransi terhadap makanan
Perubahan pada berat badan; penurunan berat badan hebat, berkurangnya
masa otot.
Tanda : Perubahan pada kelambanan/turgor kulit, edema

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan)
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah yang
berlebihan selama tindakan pembedahan.
Kerusakan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kelemahan fisik
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post
pembedahan.
PK Perdarahan

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan Managemen Nyeri
berhubungan selama 4x24 jam, nyeri pasien Kaji nyeri secara komprehensif
dengan agen berkurang dengan kriteria : termasuk lokasi, karakteristik,
injuri (insisi Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi, kualitas dan
pembedahan) (tahu penyebab nyeri, mampu faktor presipitasi
menggunakan tehnik Observasi reaksi nonverbal dari
nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, mencari Ajarkan tentang teknik non
bantuan) farmakologi, tehnik relaksasi
Melaporkan bahwa nyeri Berikan analgetik untuk
berkurang dengan mengurangi nyeri
menggunakan manajemen Tingkatkan istirahat
nyeri Kolaborasikan dengan dokter jika
Wajah rileks ada keluhan dan tindakan nyeri
Menyatakan rasa nyaman tidak berhasil
setelah nyeri berkurang Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Managemen lingkungan
Batasi pengunjung
Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Perhatikan hygiene pasien untuk
menjaga kenyamanan
Atur posisi pasien yang nyaman

2 Resiko defisit Setelah dilakukan perawatan Fluid management


volume cairan 4x24 jam, volume cairan Monitor status hidrasi
berhubungan dalam tubuh pasien terpenuhi (kelembaban membran mukosa,
dengan dengan kriteria : nadi adekuat, tekanan darah
kehilangan Tekanan darah, nadi, suhu ortostatik), jika diperlukan
darah yang tubuh dalam batas normal Monitor vital sign
berlebihan Tidak ada tanda tanda Monitor masukan
selama dehidrasi, Elastisitas turgor makanan/cairan dan hitung intake
tindakan kulit baik, membran mukosa kalori harian
pembedahan. lembab, tidak ada rasa haus Monitor infus
yang berlebihan Monitor balance cairan
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Dorong masukan oral
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
3 Kerusakan Setelah diberikan perawatan Tingkat Mobilitas
mobilitas di 4x24 jam, mobilitas di tempat Kaji tingkat mobilitas klien secara
tempat tidur tidur terpenuhi dengan terus menerus
berhubungan kriteria : Kaji kekuatan otot dan mobilitas
dengan Melakukan rentang sendi
kelemahan pergerakan penuh seluruh Latih rentang pergerakan
fisik sendi aktif/pasif untuk memperbaiki
Klien dapat miring kanan kekuatan dan daya tahan otot
maupun miring kiri Latih tehnik membalik dan
Berbalik sendiri di tempat memperbaiki kesejajaran tubuh
tidur
Klien dapat duduk
4 Defisit Setelah diberikan perawatan Mandi :
perawatan diri 4x24 jam , aktivitas hidup Berikan suhi air yang nyaman
berhubungan sehari-hari terpenuhi dengan Kaji kemampuan mandi
dengan kriteria : Cuci rambut jika ingin dan perlu
kelemahan Klien terbebas dari bau Monitor kondisi kulit saat mandi
fisik. badan
Menyatakan kenyamanan Bantuan perawatan diri : mandi/
terhadap kemampuan untuk kebersihan diri :
melakukan aktivitas hidup Tempatkan alat mandi sesuai
sehari-hari kondisi klien
Dapat melakukan aktivitas Sediakan alat mandi pribadi
hidup sehari-hari dengan Dorong untuk malakukan secara
bantuan mandiri, tapi beri bantuan ketika
Kebutuhan eliminasi klien tidak mampu melakukannya.
terpenuhi Ajarkan keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
klien tidak mampu untuk
melakukannya.

Bantuan perawatan diri :


toileting
Monitor dan jaga privasi klien
selama eliminasi
Bantu kebutuhan eliminasi klien
5 Resiko infeksi Setelah diberikan perawatan Kontrol infeksi
berhubungan 4x24 jam, klien dapat Cuci tangan setiap sebelum dan
dengan mengontrol resiko dengan sesudah tindakan keperawatan
tindakan kriteria : Gunakan sarung tangan sebagai
invasif, insisi Klien bebas dari tanda dan alat pelindung
post gejala infeksi Pertahankan lingkungan aseptik
pembedahan. Mendeskripsikan proses selama perawatan
penularan penyakit, factor Berikan terapi antibiotik bila perlu
yang mempengaruhi
penularan serta Proteksi terhadap infeksi
penatalaksanaannya, Monitor tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan sistemik dan lokal
untuk mencegah timbulnya Inspeksi kondisi luka / insisi
infeksi bedah
Menunjukkan perilaku hidup Dorong masukkan nutrisi yang
sehat cukup
6 PK Setelah diberikan perawatan Pencegahan sirkulasi
Perdarahan 4x24 jam, perdarahan berhenti Lakukan penilaian menyeluruh
dengan kriteria : tentang sirkulasi
Luka sembuh kering, bebas Lakukan perawatan luka dengan
pus, tidak meluas hati-hati dengan menekan daerah
HB tidak kurang dari 10 gr dl luka dengan kassa steril dan tutup
dengan tehnik aseptik
Kelola terapi sesuai order

DAFTAR PUSTAKA
- Anonim, 2008, A-Z Kanker Indung Telur , http://www.Conetique.com diakses 28 Mei
2008
- Busmar, Boy, 2006, Kanker ovarium dalam Aziz, M. Farid, dkk., Buku Acuan Nasional
Onkologi Ginekologi, Cetakan I. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. Jakarta.
- Hartini. 2008. Kista, Tumor, dan Kanker Ovarium Berhubungan Erat dengan Tingkat
Kesuburan yang Rendah. http://www.berbagisehat.com diakses 4 November 2015
- Ari. 2008. Karsinoma Ovarium. http://www.detak.org diakses tanggal 4 November
2015
- Manuaba, Ida Bagus Gde. 2005. Dasar-dasar Teknik Operasi Ginekologi. Penerbit
Buku Kedokteran ECG. Jakarta
- Rasjidi, Imam, 2007, Panduan Penatalaksanaan Kanker Ginekologi Berdasarkan
Evidence Base,Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
- Yatim, Faisal, 2008, Penyakit Kandungan, Edisi II. Pustaka Popouler Obor. Jakarta.
- Abeloff, Martin MD, dkk. 2004. Clinical Oncology ,Third Edition. Elsevier Churchill
Livingstone. United States of America.