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Historia de los antidepresivos

A principios de la dcada de 1950 se dieron cuenta de que los pacientes tuberculosos


presentaban una elevacin permanente del estado de nimo durante el tratamiento prolongado
con iproniazida.
No se demostr la utilidad de la iproniazida en el tratamiento de esta enfermedad, pero sus
efectos sobre el estado de nimo fueron investigados en los primeros ensayos doble ciego de la
historia de la psicofarmacologa.
Los ADT tambin fueron descubiertos por azar; el profesor suizo Kuhn detect que la
imipramina, un compuesto que se investigaba para tratar la esquizofrenia, elevaba el estado de
nimo de los pacientes a pesar de no aliviar las psicosis de sufran.
Dos antidepresivos con cuatro anillos en su molcula, la maprotilina y la amoxapina, tienen
efectos farmacolgicos semejantes.
En 1972, un equipo de investigadores obtuvo el hidrocloruro de Fluoxetina (Prozac).
La Fluoxetina se convirti en una alternativa a los antidepresivos convencionales, eficacia sin
presentar muchos de sus efectos secundarios.
La Fluoxetina y los antidepresivos relacionados con ella sustituyeron a los ADT como frmacos
de primera eleccin para el tratamiento de la depresin mayor.
La mirtazapina, aumenta la liberacin de noradrenalina a travs del bloqueo de los receptores
adrenrgicos presinpticos.
La reboxetina, el primer inhibidor selectivo puro de la recaptacin de noradrenalina.
No se han conseguido mejoras apreciables en la eficacia ni en la disminucin del perodo de
latencia previo al inicio de la accin antidepresiva.
Lapso de 3 semanas o ms que parece necesario para que los frmacos funcionen.
La reduccin de la latencia de los efectos antidepresivos y el aumento de su eficacia son
aspectos importantes que deben estudiarse en el futuro.

PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANTIDEPRESIVOS

Varan en cuanto a sus mecanismos de accin, toxicidad, posologa y posibles interacciones


farmacolgicas, existen aspectos clnicos importantes como la dosis adecuada y la
determinacin de la duracin ptima del tratamiento.

Eleccin del antidepresivo

La depresin es demasiado heterognea para que frmacos con acciones diferentes ejerzan los
mismos efectos benficos en todos sus tipos y variantes.
Ningn antidepresivo conocido tiene una eficacia superior al 50-70%.
La eficacia de los placebos suele estar entorno al 30% en ensayos con pacientes ambulatorios.
Se ha postulado que, con los antidepresivos con efectos ms complejos sobre los
neurotransmisores, como los ADT y los IMAO, se obtienen remisiones ms completas que con
los ISRS.
Si se tienen en cuenta los subtipos de depresin, tambin pueden percibirse diferencias entre los
distintos grupos de antidepresivos.
La edad del paciente es un factor importante. En los pacientes ancianos, la toxicidad es ms
frecuente debido al nmero mayor de tratamientos farmacolgicos concomitantes.
Otro de los factores que definen la tolerabilidad y la eficacia de cada clase de antidepresivos es
el sexo; los hombres responden mejor a los ADT y los toleran tambin mejor que las mujeres.
Los frmacos serotoninrgicos son ms tiles para las mujeres que para los hombres.
El estado de salud del paciente es importante para la eleccin del antidepresivo. Los pacientes
que sufren enfermedades que cursan con dolor responden mejor a la venlafaxina o a un ADT.
Se tiene en cuenta sobre todo sus efectos secundarios y su seguridad.
Los efectos secundarios difieren considerablemente de una clase de antidepresivos a otra.
Entre los efectos a largo plazo ms importantes que influyen se encuentran el aumento de peso
y la disfuncin sexual.

Posologa y pautas de administracin

La dosis ptima de un antidepresivo es la dosis eficaz ms baja que causa un mnimo de efectos
secundarios.
Un equilibrio entre eficacia y efectos secundarios.
Una respuesta parcial durante las 4 primeras semanas indica que se producir una respuesta ms
completa en las 8 semanas siguientes.

Duracin del tratamiento

Se prolonga el tratamiento de 6 a 12 semanas.


Deben mantenerse las dosis teraputicas, a no ser que el paciente presente efectos secundarios
pronunciados.
Para muchos pacientes, cumplir el tratamiento prescrito durante un perodo tan largo puede
resultar difcil.
Se debe explicar al paciente y a sus familiares cmo acostumbra a evolucionar la enfermedad,
cul es el tiempo necesario para que se empiece a notar el efecto de los antidepresivos y por qu
debe mantenerse el tratamiento cuando el paciente se sienta mejor.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA

Durante ms de 30 aos, los ADT fueron la clase dominante de antidepresivos en todo el


mundo, pero se han visto eclipsados por los ISRS.
La enorme popularidad se debe, a su buen perfil de seguridad y efectos secundarios comparados
con los IMAO y los ADT.
No todos los pacientes toleran los ISRS ni responden a ellos.
Pueden no ser tan eficaces como los antidepresivos ms tradicionales en determinados
trastornos.

Efectos farmacolgicos

Los ISRS bloquean de forma selectiva la recaptacin de 5-HT gracias a sus efectos inhibidores
sobre el transportador dependiente en neuronas presinpticos.
De los cinco ISRS disponibles la paroxetina y el citalopram parecen ser los ms potentes
inhibidores de la recaptacin de 5-HT.
La inhibicin de la recaptacin ejercida por los ISRS aumenta el tono serotoninrgico general
en al menos dos etapas distintas; los ISRS contribuyen a aumentar significativamente la
disponibilidad de 5-HT en la sinapsis; se observa una reduccin de la sensibilidad de los auto
receptores somatodendrticos y terminales 5-HT.
Los ISRS muestran una afinidad relativamente baja por los receptores histamnicos.
Los ISRS poseen en general un perfil de efectos secundarios muy favorable que explica su
amplio ndice teraputico.
Los ISRS son extensamente metabolizados por las enzimas hepticas.
Los metabolitos activos, solo los de la Fluoxetina y la sertralina tienen actividad farmacolgica.
La Fluoxetina tiene una semivida de aproximadamente 34 horas, y la norfluoxetina, de la menos
1 semana. La semivida de la sertralina es de unas 26 h, y la de sus metabolitos oscila entre 48 y
72 h.
Los controles de las concentraciones plasmticas de los ISRS no han sido clnicamente tiles.
Resulta prcticamente imposible relacionar la eficacia o la toxicidad del frmaco con sus
concentraciones plasmticas.

Indicaciones

La principal indicacin de los ISRS es la depresin mayor.


Son eficaces tambin contra la depresin atpica: combinados con antipsicticos tpicos, en el
tratamiento de la depresin psictica, y en la terapia de mantenimiento de la depresin
recurrente en ensayos de 1 ao.
No se han encontrado diferencias significativas entre los ISRS y los ADT en el tratamiento de la
depresin grave.
Los ISRS es el tratamiento del TOC.
Las dosis de ISRS para el tratamiento del TOC son generalmente mayores que las que suelen
usarse para la depresin, y el periodo de latencia tiende a ser ms prolongado.
Una tercera indicacin de los ISRS es el tratamiento de los trastornos de la conducta
alimentaria, en especial la bulimia nerviosa; pueden disminuir el deseo de carbohidratos y el
trastorno del estado de nimo asociados a la bulimia nerviosa y a la obesidad.
Tambin pueden ser de utilidad para el tratamiento de otros trastornos de ansiedad.
Todos los ISRS parecen tratar con eficacia el trastorno de angustia.
Los ISRS se han venido usando desde el final de la dcada de 1980 para tratar algunos de los
sntomas del TEPT.
En 1999, la Fluoxetina se convirti en el primer frmaco aprobado para el tratamiento de TDP.
Los ISRS parecen ser tiles para tratar la ira o agresividad impulsiva asociada a algunos
trastornos de la personalidad y a ciertos trastornos que cursan con dolor como la neuropata
diabtica y la fibromialgia.

Efectos secundarios

Raramente han tenido consecuencias.


Es muy poco probable que una sobredosis moderada tenga consecuencias graves.
El ndice de abandono debido a los efectos adversos del tratamiento fue de aproximadamente el
doble en los pacientes a los que se administraba ADT que en los que tomaban ISRS.
Los ISRS prcticamente no ocasionan los efectos secundarios anticolinrgicos que causan los
ADT y tampoco producen hipotensin ortosttica.
La principal razn por la que los pacientes interrumpen la administracin de ISRS al inicio del
tratamiento son los efectos secundarios gastrointestinales. El tubo digestivo est revestido por
receptores serotoninrgicos, entre ellos 5-HT.
Los efectos secundarios gastrointestinales tienden a disminuir entre la segunda y la cuarta
semana de tratamiento.
Otro grupo de efectos secundarios est relacionado con la activacin del SNC; entre el 10 y
20% de los pacientes se quejan de insomnio, nerviosismo y agitacin.
Los ISRS afectan a las vas serotoninrgicos difusas, algunas de las cuales contribuyen a activar
el SNC, debe tomarse por la maana.
Puede causar somnolencia a algunos pacientes (paroxetina).
La incidencia de disfuncin sexual era inferior al 4%, sin embargo, la incidencia puede ser
cercana al 30-40% para todos los ISRS.
Al principio del tratamiento, algunos pacientes pueden sufrir cefaleas. Por otro lado, pueden
ayudar, en cierta medida, a prevenir la migraa si el tratamiento es prolongado; o causar otros
sntomas autnomos secundarios como la sudoracin excesiva y la sequedad bucal.

Sobredosificacin

Los ISRS se basan en parte en su seguridad en caso de sobredosis.


Las sobredosis moderadas suelen ocasionar sntomas ms leves.
Los sntomas ms frecuentes de las sobredosis importantes son vmitos, nuseas, temblor y
sedacin. Las dosis muy altas, efectos secundarios cardiovasculares, convulsiones y alteracin o
disminucin de la conciencia.

Interacciones farmacolgicas

El riesgo de interacciones farmacolgicas graves es bastante limitado con los ISRS.


La ms grave es la interaccin con los IMAO.
Es preciso interponer un intervalo adecuado tras la interrupcin de un tratamiento con un ISRS
para poder empezar a administrar un IMAO. EL sndrome serotoninrgico es de difcil
tratamiento.

Posologa y pautas de administracin

La dosis inicial del frmaco acostumbra a ser la dosis ptima. Dejando de lado la larga latencia
comn a todos los antidepresivos, los ISRS no suelen precisar un periodo de ajuste prolongado
para alcanzar la dosis teraputica.