LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bekasi
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Pegawai IPS RSUP Persahabatan
Status Pernikahan : Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8 Februari 2017

pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik RSUP Persahabatan Jakarta untuk kontrol
dikarenakan obat habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang pada tanggal 8 Februari 2017 pukul 11.00 WIB di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta. Pasien datang karena mengeluh obatnya habis.
Jika pasien tidak meminum obat, pasien merasa nyeri pada lehernya. Pasien merasa
dengan meminum obat, sangat membantu pasien untuk menghilangkan nyeri pada
lehernya.
Pasien datang seorang diri ke dalam Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
dengan menggunakan pakaian yang rapi, sopan dan juga bersih. Pasien juga tidak
menggunakan aksesoris-aksesoris tambahan yang aneh-aneh. Pasien menggunakan
transportasi pribadi yaitu motor untuk datang ke RSUP Persahabatan. Pasien
merupakan pegawai RSUP Persahabatan yang bekerja di bagian IPS.
Pasien rutin kontrol berobat ke RSUP Persahabatan setiap bulan. Pasien
merupakan pasien RSUP Persahabatan sejak 3 bulan yang lalu. Saat itu diawali

1
dengan keluhan bahwa pasien sering merasa nyeri pada bagian lehernya. Terutama
muncul saat pasien dalam kondisi stress. Jika pasien dalam kondisi panik pasien
merasakan rasa nyeri di sekitar leher pasien. Selain merasa nyeri, pasien juga merasa
jantungnya berdebar-debar dan juga pasien mengeluhkan pasien merasa keluar
keringat dingin. Keluhan tersebut muncul hanya jika pasien merasa panik ataupun
pasien merasa cemas. Semakin lama, keluhan berupa rasa nyeri pada leher pasien
semakin bertambah parah sehingga pasien memutuskan untuk ke dokter.
Awalnya pasien periksa ke dokter spesialis saraf. Pasien sudah melakukan
banyak pemeriksaan seperti pemeriksaan foto thoraks, pemeriksaan laboratorium.
Namun hasil semua pemeriksaan baik. Tidak ada kelainan dalam organ pasien.
Saat ditanya apakah pasien mempunyai penyakit tekanan darah tinggi atau
tidak, pasien menyangkalnya. Lalu dokter memeriksa tekanan darah pasien dan hasil
dari pemeriksaan tekanan darah didapatkan tekanan darahnya normal yaitu 120/80
mmHg. Dan juga dilakukan pemeriksaan denyut nadi pasien, dengan hasil yang
normal yaitu 86 kali per menit. Dari hasil pemeriksaan ke dokter saraf, pasien
mendapatkan obat, yaitu obat piroxicam.
Pasien mengatakan bahwa dengan hanya mengkonsumsi obat dari dokter saraf
yaitu piroxocam, keluhan pasien masih ada dan menetap serta tidak berkurang. Oleh
karena itu pasien akhirnya dikonsulkan oleh dokter saraf untuk konsultasi pada
dokter spesialis kejiwaan. Dari terapi yang diberikan oleh dokter spesialis kejiwaan,
pasien lalu diberikan obat yaitu alprazolam 0,5 mg sebanyak dua kali sehari. Setelah
meminum obat alprazolam rutin ditambah dengan obat pemberian dokter saraf yaitu
piroxicam, pasien merasa jika dihadapkan dengan suasana tegang atau pekerjaan
yang banyak yang membuatnya stress, keluhan nyeri pada leher, keringat dingin,
jantung terasa berdebar-debar kini sudah tidak ada lagi. Namun saat obat pemberian
dokter spesialis kejiwaan yaitu Alprazolam tidak diminum atau saat obat habis dan
pasien hanya mengkonsumsi obat pemberian dokter spesialis saraf yaitu piroxicam
maka rasa nyeri pada leher, rasa jantung berdebar-debar dan keringat dingin tetap
muncul kembali. Sehingga pasien memutuskan untuk tetap datang ke poliklinik
kejiwaan untuk meminta resep obat.
2
 Dokter lalu menanyakan beberapa pertanyaan kepada pasien mengenai apakah
pasien mengalami halusinasi auditorik atau tidak. Pertanyaan tersebut adalah apakah
pasien pernah mendengar suara-suara aneh yang tidak ada sumber suara dan tidak di
dengar oleh orang lain atau tidak, namun pasien menyangkal hal itu. Pasien tidak
pernah mendengar suara-suara atau bisikan-bisikan aneh. Dari pertanyaan tersebut
diatas dapat dinyatakan bahwa pasien tidak memiliki gangguan halusinasi audiotorik.
Kemudian dokter kembali mengajukan beberapa pertanyaan kepada pasien.
Pertanyaan tersebut adalah apakah pernah pasien melihat sesuatu yang aneh seperti
melihat bayangan atau sosok orang atau sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang
lain dan hanya dapat dlihat oleh dirinya sendiri atau tidak, namun pasien menyangkal
nya. Pasien tidak pernah melihat sesuatu yang aneh yang tidak dapat dilihat oleh
orang lain. Dari pertanyaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa pasien tidak
memiliki gangguan visual.
Pasien juga ditanya apakah pasien pernah mencium bau-bauan yang tidak ada
sumber baunya dan tidak dapat dicium oleh orang lain atau tidak dan jawaban pasien
adalah pasien tidak pernah mengalaminya. Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak
mengalami halusinasi olfaktori.
Kemudian dokter bertanya kepada pasien apakah pasien sering merasa
dimulutnya terasa rasa manis atau asin padahal tidak sedang makan sesuatu, dan
pasien menjawab bahwa pasien tidak pernah mengalami hal tersebut. Dari
pernyataan pasien didapatkan bahwa pasien tidak mengalami halusinasi gustatori.
Pasien juga diberi pertanyaan mengenai apakah pasien sering merasa ada yang
berjalan di tangan pasien atau tidak lalu jawaban pasien, pasien menyangkalnya.
Kemudian pasien juga ditanya apakah pernah pasien merasakan ada sesuatu yang
berjalan pada kepala nya atau tidak, pasien juga menyangkalnya kembali. Dari
pertanyaan tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien tidak pernah mengalami
halusinasi taktil.
Ketika pasien diberi pertanyaan apakah pasien pernah merasa saat menonton
televisi, pasien merasa penyiar berita di televisi membicarakannya, mencemoohnya
mengejek pasien atau tidak, pasien menjawab bahwa pasien tidak pernah merasakan
3
hal tersebut. Pasien menolak merasakan hal itu. Dari pertanyaan diatas dapat diambil
kesimpulan bahwa pasien tidak memiliki gangguan berupa waham rujuk.
Lalu pertanyaan selanjutnya yang diberikan oleh dokter kepada pasien adalah
apakah setiap bertemu dengan tetangga pasien, dia sering merasakan bahwa
tetangga-tetangganya sering membicarakan, menjelek-jelekkan, mengetahui isi
pikiran pasien atau mengetahui apa yang akan dilakukan pasien selanjutnya atau
tidak. Namun pasien lagi-lagi menolak pertanyaan tersebut. Pasien tidak pernah
merasa tetangganya menjelek-jelekkan dirinya atau mengetahui isi pikitan dirinya.
Dari pertanyaan tersebut diatas, dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien tidak
memiliki gangguan berupa waham siar.
Kemudian pasien diberi pertanyaan apakah pasien saat berkaca pernah melihat
bahwa yang di kaca bukan dirinya, namun pasien menyangkalnya. Pasien juga
menyangkal dirinya pernah merasa pikirannya seperti tersedot dan merasa asing
terhadap dirinya dan pasien merasa kosong. Pasien tidak pernah merasa bahwa yang
ada dalam dirinya bukanlah dirinya. Dari pertanyaan diatas maka pasien tidak pernah
merasakan depersonalisasi.
Selain itu pasien juga diajukan beberapa pertanyaan yaitu apakah pernah pasien
mengalami rasa asing pada dirinya terhadap lingkungan di rumahnya, seperti
kamarnya yang bertambah besar atau rumah yang bertambah besar yang bukan
merupakan lingkungan yang biasanya pasien tinggal. Pasien kembali menolak hal
tersebut. Pasien tidak pernah merasa asing di sekitar rumah atau disekitar
lingkungannya. Dari pernyataan tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa pasien
tidak pernah mengalami derealisasi.
Saat ini pasien diberikan pertanyaan apakah pasien pernah merasakan
kekhawatiran selama ini atau tidak, pasien juga menolaknya. Pasien tidak pernah
merasa akan ada orang yang membahayakannya atau akan ada orang yang
membunuhnya. Hal ini menjelaskan bahwa pasien tidak mengalami gangguan berupa
waham kejar.
Dari cerita terdahulu, pasien dilahirkan dengan cara persalinan normal, tidak
ada kelainan saat kehamilan maupun saat proses persalinan. Tumbuh kembang pasien
4
baik, pendidikan pasien baik, pasien sekolah dari SD, SMP, STM dengan prestasi
yang cukup dan tidak pernah tinggal kelas.
Pasien lalu diberikan beberapa pertanyaan untuk mengetahui fungsi kognitif
pasien apakah masih baik atau tidak. Pasien ditanya berapakah 100 dikurang 7 ? Lalu
pasien menjawab jawabannya adalah 93. Kemudian pasien diberi pertanyaan lagi,
berapakah 93 dikurang 7 ? pasien menjawab bahwa jawabannya adalah 86. Dari
pertanyaan tersebut dapat diketahui bahwa fungsi kognitif pasien masih baik.
Kemudian pasien diberi pertanyaan saat ini pasien berada dimana ? Pasien
menjawab bahwa pasien berada di rumah sakit Persahabatan. Lalu pertanyaan
selanjutnya adalah dengan siapa pasien berada saat ini, pasien menjawab bahwa
pasien berada bersama dokter-dokter muda. Kemudian saat ditanya kapan waktu saat
itu, pasien menjawab siang hari. Dan ketika diberi pertanyaan kegiatan apa yang
sedang dilakukan pasien saat itu, pasien menjawab pasien sedang melakukan Tanya
jawab dengan dokter di rumah sakit. Hal tersebut diatas membuktikan bahwa
orientasi waktu, tempat, orang dan situasi pasien masih baik.
Pasien diberi pertanyaan mengenai ingatan jangka panjang, jangka pendek dan
ingatan segera. Pasien mampu menjawab dengan baik. Pasien mengatakan bahwa
saat SD pasien bersekolah di Jogjakarta, saat SMP dan STM pasien juga bersekolah
di Jogjakarta. Lalu pasien diminta untuk mengingat 3 hal yaitu rambut, dahi, telinga.
Kemudian pemeriksa mengalihkan dengan memberi pertanyaan lain, lalu ketika
pemeriksa kembali bertanya tentang apa 3 benda yang disebutkan tadi, pasien dapat
menjawab walaupun awalnya salah. Hal ini dapat membuktikan bahwa ingatan
jangka panjang, jangka pendek dan ingatan segera pasien masih baik.
Pertanyaan selanjutnya adalah apakah ibukota dari Negara Jepang? Lalu pasien
menjawab bahwa ibukota dari Negara Jepang adalah Tokyo. Ini membuktikan bahwa
pengetahuan umum pasien baik dan tingkat intelejensia pasien juga baik.
Dokter lalu melakukan uji daya nilai dengan memberikan pertanyaan pasa
pasien. Pertanyaan nya adalah jika sedang keadaan hujan lalu ada seorang anak di
pinggir sungai apakah yang akan dilakukan oleh pasien? Pasien menjawab bahwa

5
pasien akan menolong anak tersebut supaya tidak jatuh ke sungai. Dari pertanyaan
diatas, uji daya nilai pasien adalah baik.
Saat pasien ditanya oleh dokter mengenai peribahasa besar pasak daripada
tiang pasien menjawab bahwa artinya adalah banyak kemauan namun tidak punya
modal. Lalu dokter bertanya kembali apa arti dari air susu dibalas dengan air tubah,
pasien dapat menjawab arti peribahasa tersebut. Dia mengatakan artinya adalah
kebaikan dibalas dengan suatu kejahatan. Hal ini membuktikan bahwa daya abstraksi
pasien baik.
Dahulu pasien merupakan orang yang mudah bergaul, tidak pernah ada
masalah dalam hubungan sosialisasi pasien dengan lingkungannya. Pasien memiliki
hobby memancing ikan dan dapat membuat furniture rumah serta tertarik di bidang
bangunan. Pasien bekerja sebagai pegawai IPS di RSUP Persahabatan. Pasien
memiliki tiga orang anak, semua anaknya sudah bekerja. dua orang anaknya bekerja
di RSUP Persahabatan. Pasien masih mempunyai istri. Hubungan dengan istri nya
baik. Hubungan dalam keluarga dan rumah tangga pasien juga baik. Pasien
merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Hubungan antara pasien dan kelima
adiknya juga harmonis.
Pasien selama ini tinggal di rumah miliknya sendiri bersama dengan istri dan
ketiga anaknya. Pasien masih dapat bekerja dan melakukan aktivitas dengan normal.
Keseharian pasien sebagai pegawai di RSP Persahabatan. Tidak ada masalah dalam
lingkungan pekerjaannya. Gajinya selama ini cukup untuk membiayai kebutuhan
sehari-hari. Pasien berobat setiap bulan dengan memakai BPJS.
Pasien menyangkal merokok, pasien juga tidak mengkonsumsi alkohol, tidak
pernah mengkonsumsi NAPZA atau obat-obatan lainnya. Sehingga hal ini
membuktikan bahwa pasien tidak terdapat Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat
Psikoaktif .
Pasien juga menyangkal adanya keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa
seperti pasien.
Pasien ditanya apakah pasien pernah mengalami rasa gembira yang berlebihan
atau tidak, namun pasien menyangkalnya. Pasien mengatakan bahwa rasa
6
gembiranya selama ini adalah hal yang sewajarnya dan tidak berlebihan. Pasien juga
diberi pertanyaan apakah pasien pernah merasakan kesedihan yang mendalam atau
tidak. Lalu pasien menjawab bahwa dia tidak pernah merasakan kesedihan yang
mendalam. Pertanyaan yang diajukan diatas membuktikan bahwa pasien tidak
mengalami depresi atapun manik.
Saat ditanya apa perasaan pasien saat ini, pasien menjawab bahwa dirinya
merasa biasa saja. Dari ekspresi wajahnya, ekspresi wajah pasien euthym. Kemudian
saat ditanya apakah saat ini pasien merasa bahwa pasien sakit jiwa, pasien juga
menyangkalnya. Pasien menolak menderita penyakit jiwa karena menurut pasien,
pasien setiap hari masih dapat bekerja normal dan beraktivitas normal, jika orang
yang sakit jiwa maka orang tersebut tidak melakukan hal yang dilakukannya. Dan
pasien mengatakan bahwa dia hanya menderita sakit leher. Dari pernyataan pasien
diatas, disimpulkan bahwa tilikan pasien adalah 2, yaitu pasien mempunyai sedikit
pemahaman terhadap penyakitnya tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu
yang bersamaan.
Dokter lalu menanyakan tiga hal keinginan pasien, pasien menjawab bahwa
pasien ingin sehat selalu, pasien juga ingin menjadi pribadi yang berguna bagi orang
banyak dan pasien menginginkan menjadi pribadi yang berguna bagi keluarganya.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri : tidak ada keluhan yang serupa sebelumnya
2. Riwayat gangguan medis : tidak ada
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : tidak ada
4. Riwayat Gangguan Neurologi : pasien tidak ada riwayat trauma kepala
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal : pasien lahir normal
2. Riwayat masa kanak-kanak awal : pasein tumbuh kembang sesuai dengan usianya,
tidak ada gangguan pada tumbuh kembangnya.
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : pasien dapat bersosialisasi dengan baik
di sekolah, dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
7
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tumbuh baik dan tidak ada masalah
dalam bersosialisasi
5. Riwayat Pendidikan : pendidikan terakhir pasien adalah STM
6. Riwayat Pekerjaan : pegawai di RSUP Persahabatan
7. Riwayat Pernikahan : menikah
8. Riwayat Agama : Islam
9. Aktivitas sosial : pasien mudah bergaul, hubungan dengan tetanggga maupun
temannya baik.

e. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien

f. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah miliknya sendiri. Pasien tinggal dengan ketiga
anaknya beserta dengan istrinya. Hubungan antara pasien dengan anak dan istrinya
harmonis. Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Hubungan pasien
dengan kelima saudaranya juga baik dan harmonis. Pasien merupakan pegawai IPS
RSUP Persahabatan Jakarta. Perekonomian pasien mencukup kebutuhan sehari-hari.
Akses pelayanan kesehatan menggunakan layanan BPJS. Pasien tidak menyadari
bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa, pasien hanya mengatakan bahwa pasien
hanya memiliki penyakit sakit leher, namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga dia rutin kontrol dan minum obat.

g. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya

Harapan yang diinginkan pasien ialah pasien ingin sehat selalu, pasien juga ingin
menjadi pribadi yang berguna bagi orang banyak dan pasien menginginkan menjadi
pribadi yang berguna bagi keluarganya.

8
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 56 tahun, penampilan sesuai dengan usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, bersih dan sopan serta tidak
menggunakan aksesoris yang aneh
a. Keadaan Umum : compos mentis
b. Kontak Psikis : dapat dilakukan dengan baik oleh pasien, dapat
berkomunikasi dengan baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berpakaian : baik
b. Aktivitas Psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik,
serta dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan tidak ada gerakan
involunter.
3. Pembicaraan
a. Kuantitas : pasein dapat menjawab semua pertanyaan yang diberikan
oleh dokter dan dapat mengungkapkan isi hati pasien
b. Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume pas, dan isi
pembicaraan dapat dimengerti.
4. Sikap terhadap pemeriksa : pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : biasa saja
2. Afek : luas
3. Keserasian : mood dan afek serasi
4. Empati : pemeriksa dapat meraba rasakan apa yang dirasakan pasien

C. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pasien dapat
menyelesaikan pendidikan hingga STM. Pengetahuan dan kecerdasan
baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti proses Tanya jawab
dari awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan hitung-
hitungan serta dapat menyebutkan 3 benda yang disebutkan oleh dokter.

3. Orientasi

9
 Oreintasi waktu : baik, mengetahui waktu saat dilakukan Tanya
jawab yaitu pada siang hari
Orientasi tempat : baik, mengetahui tempat saat dilakukan Tanya
jawab yaitu di RSUP Persahabatan
Orientasi orang : baik, dapat mengetahui sedang berbicara dengan
siapa yaitu dengan dokter muda dan dokter Mardi
Orientasi situasi : baik, pasien mengetahui sedang melakukan
tanya jawab

4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat jenjang
pendidikan dari SD-STM
Daya ingat jangka pendek : baik, dapat mengingat pergi ke RSUP
Persahabatan dengan motornya
Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang
disebutkan dokter
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa air susu dibalas dengan air
tubah

6. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat mengurus diri sendiri dengan baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, menjawab spontan tentang dirinya

10
 Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan

2. Isi pikiran :
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikir : tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang, pasien dapat melawan perasaannya, tidak tampak
cemas pada saat proses tanya jawab yang dilakukan dan tidak terdapat
gerakan-gerakan involunter.

G. Daya Nilai
1. Nilai sosial : pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-teman
maupun dengan tetanggga di sekitar rumah dan lingkungan pekerjaannya
2. Uji daya nilai : baik, saat pasien diberikan pertanyaan bagaimana jika
pasien sedang keadaan hujan lalu ada seorang anak di pinggir sungai
apakah yang akan dilakukan oleh pasien? Pasien menjawab bahwa pasien
akan menolong anak tersebut supaya tidak jatuh ke sungai.
3. Penilaian realitas : tidak terganggu dalam menilai realitas.

H. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien

Pasien tidak merasa ada masalah pada kondisi kejiwaannya namun memiliki
keinginan untuk smbuh dengan minum obat secara teratur dan kontrol secara
rutin.

I. Tilikan
Tilikan 2 yaitu pasien tidak menyadari sepenuhnya mengenai kondisi dirinya
namun terdapat motivasi untuk mencapai kesembuhan.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban yang diberikan pasien dapat
dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-pertanyaan yang
diberikan dari awal proses tanya jawab hingga akhir tanya jawab.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
11
 Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda vital : 120/80 mmHg, Nadi 86x/menit, RR 16x/menit
Sistem Kardiovaskular : dalam batas normal
Sistem Pulmonal : dalam batas normal
Sistem Endokrin : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada

b. Status Neurologis
Saraf Kranial : dalam batas normal
Saraf Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan Saraf Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERHARGA

1. Pasein seorang laki-laki berusia 56 tahun datang untuk kontrol karena obat habis
2. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif dan
orientasi pada pasien ini
3. Pasien tidak menggunakan alkohol maupun zat psikotropika
4. Pasien tidak memiliki waham ataupun halusinasi
5. Pasien juga tidak pernah mengalami depresi maupun manik
6. Pasien mengalami gangguan cemas saat dirinya menghadapi masalah atau
pekerjaan yang berat, pasien mengalami jantung berdebar-debar, nyeri pada leher,
dan mengeluarkan keringat dingin
7. Mood pasien biasa dengan afek luas
8. Pasien mengingat riwayat sekolah pasien sampai dengan pendidikan terakhir
adalah STM sehingga menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien baik
9. Ketika diberi pertanyaan bagaimana jika pasien sedang keadaan hujan lalu ada
seorang anak di pinggir sungai apakah yang akan dilakukan oleh pasien? Pasien
menjawab bahwa pasien akan menolong anak tersebut supaya tidak jatuh ke
sungai.
10. Tumbung kembang pasien baik, pasein dapat bersosialisasi dengan baik sehingga
tidak terdapat gangguan kepribadian
11. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga STM dan bekerja sehingga tidak
terdapat retardasi mental
12. Pasien sudah menikah dan meiliki 3 orang anak

12
 13. Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa\pasien lahir normal.
Masa kanak-kanak dan remaja memiliki kemampuan bersosialisasi dengan baik
14. Sumber perekonomian berasal dari uang gaji sebagai pegawai di RSUP
Persahabatan dan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
15. Pada pasien ini ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dapat diatasi dan
tidak terdapat disabilitas

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan bermakna sehingga
menimbukan penderitaan (distress) dan yang berkaitan dengan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hasil tersebut, maka pasien dikatakan memiliki gangguan
jiwa.
a. Diagnosis aksis I
1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat
gangguan fisik yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini
dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya
konsentrasi, orientasi yang masih baik sehingga pasien ini
bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
2. Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat
psikoaktif (NAPZA) sehingga pasien ini bukan penderita
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif
atau Alkohol (F.1)
3. Pada pasien ini tidak ditemukan gangguan dalam menilai
realita yang ditandai dengan waham dan halusinasi maka
pasien ini bukan penderita Gangguan Psikotik (F.2).
4. Pada pasien ini tidak ditemukan afek depresi, kehilangan
minat, mudah lelah, ide-ide suicide maka pasien ini bukan
penderita Gangguan Depresi. Pada pasien ini tidak
ditemukan elevasi afek/euphoria, aktivitas mental dan
psikomotor yang berlebihan maka pasien ini bukan
penderita Gangguan Manik. Karena tidak ada gangguan

13
 depresi dan gangguan manic maka pasien ini bukan
penderita Gangguan Mood (F.3)
5. Pasien mengeluhkan rasa jantung berdebar-debar, nyeri pada
leher, dan mengeluarkan keringat dingin saat mengalami
cemas dan juga saat menghadapi pekerjaan yang sulit
sehingga pasien menderita gangguan neurotic, gangguan
somatoform dan gangguan stress (f.4). Rasa cemas yang
sering dikeluhkan pasien adalah rasa nyeri pada leher,
jantung berdebar-debar dan keluar keringat dingin saat pasien
mengalami masalah berat atau saat sedang banyak pekerjaan
yang bersifat sementara sehingga pasien menderita
gangguan panik (F41.0).

b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai
dewasa secara normal. Pasein dapat berinteraksi dan bersosialisasi
dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya bukan
penderita Gangguan Kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan
pendidikan sampai STM dan fungsi kognitif baik sehingga dapat
disimpulkan tidak terdapat retardasi mental. Karena tidak terdapat
gangguan kepribadian dan tidak terdapat retardasi mental maka
diagnosis pasien pada aksis II adalah tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya
keluhan sistem lain maka pada pasien ini aksis III tidak ada
diagnosis.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien laki-laki tinggal bersama istri dan ketiga anaknya. Pasien
bekerja sebagai seorang pegawai RSUP Persahabatan. Perekonomian
pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari sehingga aksis
IV ada tidak ada diagnosis.
14
 e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan Global Asessment of Functioning (GAF) yang dinilai
berdasarkan ada atau tidak disfungsi dalam pekerjaan, bersosialisasi
maupun psikologis pasien. Pada pasien saat ini didapatkan gejala
minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 90-81
VII.EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh
Aksis II: Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF Scale 90-81
VIII. DAFTAR PROBLEMA
Organobiologik : Tidak ada
Psikologis : terdapat rasa jantung berdebar, nyeri leher dan keluar keringat
dingin saat pasien menghadapi masalah atau pekerjaan berat.
Sosial Ekonomi : tidak ada
Keluarga : pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis kearah baik
Pasien menyadari situasi tentang dirinya
Pasien rutin kontrol dan rutin minum obat
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
Respon terhadap pengobatan yang diberikan membaik
Tidak terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan seperti
pasien (tidak genetik)
b. Prognosis kearah buruk
Tilikan pasien derajat 2
Gejala kambuh jika tidak minum obat
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah :

15
 Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

X. TERAPI
Psikofarmaka
Alprazolam 0,5 mg 2x1

Psikoterapi
Ajarkan pasien teknik relaksasi
Berusaha untuk melakukan kegiatan positif
Minum obat yang teratur dan rutin kontrol jika obat habis.
Perbanyak beribadah (solat dan berdoa)
Banyak bercerita kepada keluarga jika ada masalah

16
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT. Nuh Jaya, Jakarta. 2001
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi
Ketiga. PT.Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
3. Elvira. Sylvia. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2013.

17