Anda di halaman 1dari 64

Katalog Dalam Terbitan.

Kementerian Kesehatan Rl
362.11
lnd Indonesia. Kementerian Kesehatan Rl. Direktorat Jenderal
b Pelayanan Kesehatan
Buku panduan pemantauan puskesmas yang
Memberikan pelayanan sesuai standar.--Jakarta :
Kementerian Kesehatan Rl. 2016

ISBN 978-602-416-108-8

1. Judul I. COMMUNITY HEALTH SERVICES


II. HEALTH CARE

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
KATA PENGANTAR

P uji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa


atas rahmat-Nya sehingga buku Panduan Instrumen
Pemantauan Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai
Standar dapat disusun.
Kita sadari bahwa kebijakan pembangunan kesehatan saat ini
menekankan pada penngnya paradigma sehat, penguatan
pelayanan kesehatan dan pelaksanaan Jaminan Kesehatan
yang berkualitas untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat Indonesia yang senggi-ngginya. Puskesmas
sebagai salah satu fasilitas kesehatan, yang menjadi kontak
pertama masyarakat dalam mengatasi dan memelihara kesehatannya, berperan
penng dalam mengejawantahkan kebijakan tersebut ditengah-tengah masyarakat.
Tantangan pembangunan kesehatan saat ini telah menempatkan Puskesmas sebagai
ujung tombak dalam mengatasi tantangan tersebut melalui berbagai program
kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas. Dengan demikian, keberadaan
Puskesmas menjadi sangat penng, sehingga perlu dipaskan bahwa Puskesmas
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan standar. Pemenuhan
terhadap standar baik input maupun proses diarahkan agar terwujud penyelenggaraan
Puskesmas yang bermutu, mudah diakses dan terjangkau oleh masyarakat.
Buku Panduan ini diharapkan menjadi panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pihak terkait lainnya
untuk memantau Puskesmas dalam pencapaian standar sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan No.75 tahun 2014.
Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terimakasih dan
penghargaan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam menyelesaikan
buku panduan ini. Semoga Tuhan meridhoi niat baik kita semua.

Jakarta, 20166
Direkturr Pelayanan K
Kesehatan Primer,
eessehatan Pri

dr. Gita Maya


Maya Koemara Sak, MHA
MHA.
NIP 195706221985112001
706
06
6221985112001
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
i
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iii
I. PENDAHULUAN 1
1.1 Tujuan 3
Tujuan Umum 3
Tujuan Khusus 3
1.2 Manfaat 3
1.3 Sistemaka Penulisan Buku Panduan 4
1.4 Lingkup Pemantauan 4
1.5 Pelaksana 6
II. METODE 7
2.1. Paramater Penilaian 7
2.1.1 Identas Puskesmas 5
2.1.2 Parameter Penilaian 6
2.1.3 Definisi Operasional, Cara Pembukan dan Sumber Data 8
2.2 Penilaian Puskesmas Sesuai Standar 37
2.3 Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan
Sesuai Standar 38
2.4 Umpan Balik dan Tindak Lanjut 39
III. PENUTUP 40
LAMPIRAN 41
1. Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap 41
2. Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap 47
3. Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas 53
4. Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat
Kabupaten/Kota 54
5. Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat
Provinsi 56

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
iii
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
I. PENDAHULUAN

K ebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer saat ini diarahkan pada


penguatan akses dan kualitas pelayanan kesehatan primer. Kebijakan
tersebut tertuang dalam Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
2015-2019 bidang Kesehatan (Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2015)
dan Rencana Strategis Kementerian Kesehatan 2015 2019 yaitu dalam
indikator pelayanan kesehatan primer. Adapun indikator pelayanan kesehatan
primer antara lain adalah Jumlah Puskesmas Non Rawat Inap dan Puskesmas
Rawat Inap yang memberikan pelayanan sesuai standar, dengan definisi
operasionalnya adalah jumlah Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar di Permenkes nomor 75 tahun 2014. Adapun target kumulaf ap
tahun sebagai berikut:

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan fasilitas pelayanan


kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan ngkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promof dan prevenf untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
senggi-ngginya di wilayah kerjanya. Puskesmas sebagai salah satu jenis
fasilitas pelayanan kesehatan ngkat pertama memiliki peranan penng dalam
Sistem Kesehatan Nasional, khususnya dalam subsistem upaya kesehatan.

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
1
Penyelenggaraan Puskesmas perlu penataan untuk meningkatkan
aksesibilitas, keterjangkauan, dan kualitas pelayanan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh sebab itu, menjadi
suatu hal yang penng bagi seap Puskesmas untuk memenuhi standar agar
pelayanan dapat dilakukan secara opmal.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dibuat sebagai salah satu upaya standarisasi
pelayanan Puskesmas di seluruh Indonesia. Permenkes tersebut mengatur
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, melipu tujuan, prinsip, tugas,
fungsi dan kewenangan, persyaratan mendirikan, peralatan kesehatan, SDM,
kategori puskesmas, perizinan dan registrasi, kedudukan dan organisasi,
upaya kesehatan, akreditasi, jaringan dan jejaring pelayanan, sistem rujukan,
pendanaan, sistem informasi, serta pembinaan dan pengawasan
Pelaksanaan kebijakan penguatan pelayanan kesehatan primer perlu
dipantau dan dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan. Dalam
rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar
diperlukan instrumen pemantauan yang dapat menggambarkan capaian
indikator, baik dari sisi kuantas maupun kualitas.
Sumber utama data yang dimanfaatkan untuk menilai Puskesmas sesuai
standar adalah data dasar Puskesmas yang diperoleh dari Sistem Informasi
Puskesmas. Disamping itu, berbagai aplikasi berbasis teknologi informasi
yang telah dibangun seper SIKDA Generik dan Aplikasi Sarana Prasarana Alat
Kesehatan (ASPAK) juga dapat menjadi sumber data.
Sebagai pedoman dan petunjuk teknis pelaksanaan pemantauan
Puskesmas sesuai standar maka disusunlah Buku Panduan Instrumen
Pemantauan Puskesmas Sesuai Standar, yang mengacu pada persyaratan
Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2014.

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
2
1.1. Tujuan
Tujuan Umum
Tersedianya panduan teknis bagi Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan Puskesmas
dalam rangka pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014.
Tujuan Khusus
1. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan lokasi
2. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan bangunan
3. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan prasarana
4. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan peralatan
5. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan ketenagaan
6. Menyediakan panduan pemantauan standar pelayanan Puskesmas
berdasarkan persyaratan penyelenggaraan kegiatan

1.2. Manfaat
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pemantauan Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
2. Sebagai dasar penilaian terhadap Puskesmas yang memberikan
pelayanan sesuai standar.
3. Sebagai salah satu acuan untuk pembinaan terhadap Puskesmas.
4. Sebagai bahan untuk advokasi kepada stakeholder terkait.

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
3
1.3. Sistemaka Penulian Buku Panduan
1. Lingkup pemantauan Puskesmas sesuai standar
2. Mekanisme pemantauan Puskesmas sesuai standar
3. Variabel dan formulir pemantauan Puskesmas sesuai standar
4. Analisis hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar
5. Format pelaporan hasil pemantauan Puskesmas sesuai standar

1.4. Lingkup Pemantauan


Pemantauan Puskesmas yang sesuai standar merupakan penilaian
terhadap ketersediaan dan kondisi pada aspek yang mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan No.75/2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat. Aspek yang ditentukan adalah sebagai berikut:
1. Lokasi
Lokasi pendirian Puskesmas harus memenuhi persyaratan seper
geografis, akses transportasi menjangkau Puskesmas, fasilitas
parkir dan keamanan, serta dak didirikan di sekitar Saluran
Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET). Hal ini penng untukmenjamin kemanan dan
keterjangkauan Puskesmas oleh masyarakat di wilayah kerja untuk
memanfaatkan fasilitas kesehatan di Puskesmas.
2. Bangunan
Puskesmas dikatakan memiliki pelayanan sesuai standar jika
memiliki beberapa ruang/ruangan yang menunjang kerja
Puskesmas. Bangunan-bangunan ini harus tersedia sehingga
pelayanan Puskesmas berjalan secara opmal.
3. Prasarana
Agar dapat berfungsi maksimal, Puskesmas harus memiliki prasarana
yang baik sehingga kegiatan operasional Puskesmas dapat berjalan
dengan baik. Contoh prasarana yang harus dimiliki Puskesmas
diantaranya sistem venlasi, pencahayaan, sanitasi, listrik,
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
4
komunikasi, gas medik, proteksi per dan kebakaran, pengendalian
bising, sistem transportasi vercal (untuk Puskesmas lebih dari 1
lantai), kendaraan Puskesmas keliling, dan ambulans. Keberadaan
prasarana ini harus dilakukan perawatan, pemeliharaan, dan
pengecekan secara berkala agar keberadaannya dapat dipaskan
berfungsi dengan baik.
4. Peralatan
Puskesmas harus memiliki peralatan lengkap dan harus memenuhi
persyaratan standar mutu, kemanan, dan keselamatan, memiliki
izin edar serta diuji dan dikalibrasi secara berkala.
5. Ketenagaan
Sumber daya manusia di Puskesmas terdiri dari tenaga kesehatan
dan tenaga non kesehatan. jumlah sumber daya manusia Puskesmas
ditentukan berdasarkan analisis beban kerja, sesuai dengan
jumlah pelayanan yang diberikan, jumlah penduduk di wilayah
kerja, pembagian waktu kerja, dll. Tenaga kesehatan di Puskesmas
harus bekerja sesuai standar profesi, standar pelayanan, standar
prosedur operasional, eka profesi, menghorma hak pasien serta
mengutamakan kepenngan dan keselamatan pasien dengan
memperhakan keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja.
6. Perizinan dan Registrasi
Puskesmas harus memiliki izin penyelenggaraan yang dikeluarkan
oleh pemerintah daerah setempat dan masih berlaku. Puskesmas
juga harus memiliki kode Puskesmas yang diberikan Pusdan
Kemenkes RI setelah Puskesmas melakukan registrasi.
7. Penyelenggaraan
Dalam penyelenggaraannya, Puskesmas harus memiliki struktur
kerja yang jelas, dimana Kepala Puskesmas sebagai pemimpin dalam
struktur tersebut. Selain itu Puskesmas juga harus memberikan
pelayanan berupa Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
5
1.5. Pelaksana
Kegiatan pemantauan dilakukan oleh unit penanggungjawab pelayanan
kesehatan primer di Pusat, provinsi dan kabupaten/kota.
Kegiatan pemantauan Puskesmas sesuai standar dilakukan sepanjang
tahun menggunakan formulir yang terdapat dalam lampiran buku
panduan ini.

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
6
II. METODE PEMANTAUAN

Kegiatan pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar


dilakukan dengan metode:
1. pengisian instrumen Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh
Puskesmas (self assessment).
2. visitasi Puskesmas untuk memvalidasi hasil pengisian instrumen sekaligus
melakukan pembinaan ke Puskesmas.
Pelaksanaan pemantauan Puskesmas dilakukan dengan 5 tahap, yaitu:
1. Persiapan
2. Pelaksanaan
3. Analisis
4. Penyusunan laporan

2.1. Paramater Penilaian


Kelompok data yang direkam dalam pemantauan pelayanan Puskesmas
sesuai standar dikelompokan menjadi:
1. Identas Puskesmas
2. Parameter Penilaian

2.1.1. Identas Puskesmas


Data identas Puskesmas yang direkam terdiri dari 5 jenis variabel
yaitu:
1. Nomor Registrasi Puskesmas
Nomor registrasi Puskesmas merupakan kode unik yang dimiliki
seap Puskesmas yang diberikan oleh Pusat Data dan Informasi
Kementerian Kesehatan keka melakukan registrasi atau
registrasi ulang.
2. Nama Puskesmas
Nama Puskesmas merupakan nama Puskesmas sesuai
dengan nama yang didaarkan saat registrasi.
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
7
3. Jenis Puskesmas
Jenis Puskesmas terdiri dari: 1) Puskesmas rawat inap atau
non rawat inap; 2) Puskesmas perkotaan, perdesaan atau
terpencil/sangat terpencil.
4. Tanggal Puskesmas didirikan
Tanggal Puskesmas didirikan merupakan tanggal dan atau
tahun pembangunan Puskesmas/penetapan registrasi
Puskesmas.
5. Lokasi Puskesmas
Lokasi Puskesmas melipu: Kecamatan; Kabupaten/Kota dan
Provinsi

2.1.2. Parameter Penilaian


Data untuk penilaian Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai Permenkes No.75/2014 terdiri atas 7 komponen penilaian
(tabel 1-7).

Tabel 1. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Lokasi Puskesmas


Komponen Penilaian Parameter
1. Geografis
2. Aksesibilitas untuk jalur transportasi
Lokasi 3. Fasilitas parkir
4. Fasilitas keamanan
5. Tidak didirikan disekitar SUTT dan SUTET

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
8
Tabel 2. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Bangunan
Komponen Parameter Puskesmas
Parameter Puskesmas Rawat Inap
Penilaian Non Rawat Inap
1. Bangunan permanen 1. Bangunan permanen
2. Posisi bangunan terpisah dari 2. Posisi bangunan terpisah dari
Bangunan bangunan lain bangunan lain
3. Rumah dinas tenaga kesehatan 3. Rumah dinas tenaga kesehatan
4. Lambang Puskesmas 4. Lambang Puskesmas
5. Ketersediaan papan nama 5. Ketersediaan papan nama
6. Ruangan administrasi kantor 6. Ruangan administrasi kantor
7. Ruangan Kepala Puskesmas 7. Ruangan Kepala Puskesmas
8. Ruangan rapat 8. Ruangan rapat
9. Ruangan pendaaran dan rekam 9. Ruangan pendaaran dan rekam
medik medik
10. Ruangan tunggu 10. Ruangan tunggu
11. Ruangan pemeriksaan umum 11. Ruangan pemeriksaan umum
12. Ruangan ndakan 12. Ruangan gawat darurat
13. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi 13. Ruangan kesehatan anak dan
imunisasi
14. Ruangan kesehatan gigi dan mulut 14. Ruangan kesehatan ibu dan KB
15. Ruangan ASI 15. Ruangan kesehatan gigi dan mulut
16. Ruangan promosi kesehatan 16. Ruangan ASI
17. Ruang farmasi 17. Ruangan promosi kesehatan
18. Ruangan persalinan 18. Ruang farmasi
19. Ruangan rawat pasca persalinan 19. Ruangan persalinan
20. Laboratorium 20. Ruangan rawat pasca persalinan
21. Ruangan sterilisasi 21. Ruangan ndakan
22. Ruangan penyelenggaraan 22. Ruangan rawat inap
makanan
23. Kamar mandi 23. Laboratorium
24. Gudang Umum 24. Ruangan sterilisasi
25. Ruangan penyelenggaraan
makanan
26. Kamar mandi
27. Gudang umum
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
9
Tabel 3. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Prasarana
Komponen Penilaian Parameter
1. Venlasi ruangan
2. Sumber air bersih
3. Sistem pembuangan limbah
4. Sumber daya listrik
Prasarana 5. Sistem komunikasi
6. Sistem proteksi per
7. Alat Pemadam Kebakaran
8. Kendaraan Pusling
9. Kendaraan Ambulans

Tabel 4.Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Peralatan


Komponen Penilaian Parameter
1. Set pemeriksaan umum
2. Set ndakan medis dan gawat darurat
3. Set pemeriksaan kesehatan ibu
4. Set pemeriksaan kesehatan anak
5. Set pelayanan KB
6. Set imunisasi
7. Set obsgyn / persalinan
8. Set insersi dan ekstraksi AKDR
9. Set resusitasi bayi
10. Set perawatan pasca persalinan
11. Set kesehatan gigi dan mulut
12. Set promosi kesehatan
Peralatan
13. Set ASI
14. Set laboratorium
15. Set farmasi
16. Set sterilisasi
17. Set Puskesmas Keliling
18. Kit keperawatan kesmas
19. Kit imunisasi
20. Kit UKS
21. Kit UKGS
22. Kit Bidan
23. Kit Posyandu
24. Kit Kesehatan Lingkungan
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
10
Tabel 5. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Ketenagaan
Komponen Penilaian Parameter
1. Dokter/DLP
2. Dokter gigi
3. Perawat
4. Bidan
5. Tenaga Kesmas
Ketenagaan 6. Tenaga Kesling
7. Tenaga ahli teknologi lab medes (analis lab)
8. Tenaga gizi
9. Tenaga kefarmasian
10. Tenaga administrasi
11. Pekarya

Tabel 6. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Perizinan


Komponen Penilaian Parameter
1. Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
Perizinan
2. Nomor registrasi Puskesmas

Tabel 7. Parameter Penilaian Berdasarkan Kriteria Penyelenggaraan


Komponen Penilaian Parameter
1. Kepala Puskesmas
Penyelenggaraan
2. Memiliki struktur organisasi
3. Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
4. Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
5. Melaksanakan pelayanan KB/KIA
6. Melaskanakan pelayanan gizi
7. Melaskanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
Penyakit
8. Melaksanakan UKM Pengembangan
9. Melaksanakan Upaya Kesehatan Perorangan
10. Melaksanakan manajemen Puskesmas
11. Melaksanakan pelayanan kefarmasian
12. Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
13. Melaksanakan pelayanan laboratorium
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
11
2.1.3 Definisi Operasional, Cara Pembukan dan Sumber Data
1. Lokasi, terdiri dari :
1) Geografis
Definisi Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas
dak membahayakan, misalnya dak
didirikan di tepi tebing dan/atau daerah
rawan bencana.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual.
Sumber data Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk
Puskesmas yang berdiri setelah tahun 2014.

2) Aksesibilitas untuk jalur transportasi


Definisi Puskesmas dekat dengan pemukiman atau
dapat diakses dengan mudah menggu-
nakan transportrasi umum yang tersedia
secara run dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas.
Pembukan Keterangan masyarakat
Sumber data Data dasar Puskesmas di elemen Kenda-
raan umum yang dapat melalui jalan depan
Puskesmas.
3) Fasilitas parkir
Definisi Tersedia lahan parkir kendaraan yang dak
menutup akses keluar masuk kendaraan
Ambulans dan/atau kendaraan Puskesmas
Keliling.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual.
Sumber data Dokumentasi visual

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
12
4) Fasilitas keamanan
Definisi Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan
(minimal pagar).
Pembukan Dapat dibukkan secara visual.
Sumber data Dokumentasi visual

5) Tidak didirikan di sekitar Saluran udara tengangan nggi


(SUTT) dan Saluran udara tegangan ekstra nggi (SUTET)
Definisi Lokasi berdirinya Puskesmas dak berada
pada radius 13,5 meter dari Saluran Udara
Tegangan Tinggi (SUTT) dan pada radius 14
meter Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET) sirkit ganda serta 15 meter SUTET
sirkit tunggal. (Lampiran V Keputusan
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
No.1457K/28/MEM/2000 tentang Kriteria
tata ruang aspek pertambangan dan
energi).
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Dokumentasi visual
Catatan: khusus untuk Puskesmas yang telah berdiri sebelum
ditetapkannya Permenkes 75/2014, persyaratan terkait lokasi
dianggap sudah memenuhi.

2. Bangunan, terdiri dari :


1) Bangunan permanen
Definisi Bangunan Puskesmas merupakan
bangunan yang bersifat tetap dan terbuat
dari bahan yang tahan lama.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Dokumentasi visual

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
13
2) Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
Definisi Bangunan Puskesmas yang dak bersatu
dengan bangunan yang mempunyai fungsi
lain.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah

3) Rumah dinas tenaga kesehatan


Definisi Terdapat bangunan rumah dinas tenaga
kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit
rumah dinas tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah

4) Lambang Puskesmas
Definisi Lambang Puskesmas sesuai dengan
Permenkes 75 diletakan di depan bangunan.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Dokumentasi visual

5) Papan Nama
Definisi Terdapat papan nama Puskesmas yang
diletakkan di dinding atau depan bangunan
Puskesmas.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Dokumentasi visual

6) Ruangan administrasi kantor


Definisi Ruangan sebagai tempat pelaksanaan
administrasi kantor.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
14
7) Ruangan Kepala Puskesmas
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

8) Ruangan rapat
Definisi Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan untuk
kegiatan lain dalam mendukung pelayanan
kesehatan.
Pembukan dapat dibukkan secara visual
sumber data data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

9) Ruangan pendaaran dan rekam medik


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan
sebagai tempat pendaaran pasien dan
penyimpanan rekam medik.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

10) Ruangan tunggu


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pasien menunggu pelayanan.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
15
11) Ruangan pemeriksaan umum
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemeriksaan pasien umum.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

12) Ruangan gawat darurat


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan gawat darurat. Khusus
untuk Puskesmas non rawat inap, ruangan
gawat darurat dapat dapat bersatu dengan
ruangan ndakan.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

13) Ruangan ndakan


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan
sebagai tempat menangani pasien yang
memerlukan ndakan medis. Khusus
untuk Puskesmas non rawat inap dapat
difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
16
14) Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan Imunisasi.
Untuk Puskesmas rawat inap, ruangan
kesehatan anak dan imunisasi terpisah
dengan ruangan kesehatan ibu dan KB.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

15) Ruangan kesehatan gigi dan mulut


Definisi Ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi
dan mulut.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

16) Ruangan ASI


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

17) Ruangan promosi kesehatan


Definisi Ruangan yang difungsikan sebagai
tempat pemberian penyuluhan, promosi
kesehatan, konsultasi dan konseling.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
17
18) Ruang farmasi
Definisi Ruang khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan kefarmasian.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

19) Ruangan persalinan


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan persalinan.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

20) Ruangan rawat pasca persalinan


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

21) Laboratorium
Definisi Ruang khusus yang difungsikan sebagan
tempat pelayanan laboratorium.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

22) Ruang sterilisasi


Definisi Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
melakukan sterilisasi alat.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
18
23) Ruang penyelenggaraan makanan
Definisi Ruangan khusus yang difungsikan untuk
tempat pengolahan dan penyajian
makanan. Untuk Puskesmas non rawat
inap dapat berfungsi hanya sebagai tempat
penyajian makanan.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

24) Kamar mandi


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
kamar mandi/kakus.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas

25) Gudang umum


Definisi Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat penyimpanan barang yang belum/
dak terpakai.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah, data dasar
Puskesmas
Catatan: khusus untuk Puksesmas yang telah berdiri sebelum
ditetapkannya Permenkes 75/2014, persyaratan terkait
bangunan dianggap sudah memenuhi.

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
19
3. Prasarana, terdiri dari :
1) Terdapat venlasi ruangan
Definisi Terdapat sistem untuk mensuplai udara
segar ke dalam ruangan dalam jumlah yang
sesuai kebutuhan, yang dapat diperoleh
secara alami dan atau buatan.
Pembukan dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data masterplan atau denah
2) Terdapat sumber air bersih
Definisi Terdapat sumber air bersih seper PAM, air
tanah, mata air, air hujan, air permukaan
yang mengalir.
Pembukan dapat dibukkan secara visual
Sumber data Data dasar Puskesmas

3) Terdapat sistem pembuangan limbah


Definisi Terdapat sarana pengelolaan limbah padat
(insenerator) dan limbah cair (IPAL) yang
dapat dimiliki Puskesmas atau dipihak
kegakan ke pihak yang berijin dari KLH.
Pembukan dapat dibukkan secara visual berdasarkan
ada daknya sarana maupun surat
kerjasama pengolahan limbah.
Sumber data Data dasar Puskesmas

4) Terdapat sumber listrik


Definisi Terdapat sumber listrik yang tersedia 24 jam/
hari. Sumber listrik dengan daya minimal
2200VA diperoleh dari berlangganan seper
PLN maupun pembangkit listrik sendiri
seper diesel, generator, energi terbarukan.
Pembukan dapat dibukkan secara visual atau data
tagihan pemakaian listrik.
Sumber data Data dasar Puskesmas
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
20
5) Terdapat Sistem Komunikasi
Definisi Tersedia alat komunikasi yang diperlukan
untuk hubungan/komunikasi di lingkup
dan ke luar Puskesmas. Alat komuniksi
dapat berupa telepon kabel, seluler, radio
komunikasi, ataupun alat komunikasi
lainnya.
Pembukan dapat dibukkan secara visual, keterangan
masyarakat, maupun berdasarkan data
tagihan telepon.
Sumber data Data dasar Puskesmas

6) Terdapat sistem proteksi per


Definisi Tersedia alat penangkal per yang berfungsi
baik terhadap sambaran per.
Pembukan dapat dibukkan secara visual maupun
data pemeliharaan bangunan
Sumber data Data dasar Puskesmas

7) Terdapat alat pemadam kebakaran


Definisi Tersedia alat pemadam kebakaran/APAR
yang cukup dan berfungsi baik.
Pembukan dapat dibukkan secara visual maupun
data pemeliharaan
Sumber data Data dasar Puskesmas

8) Terdapat kendaraan Puskesmas Keliling (Pusling)


Definisi Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai
alat bantu pelayanan Puskesmas Keliling
baik Pusling darat (roda dua atau roda
empat) maupun Pusling air.
Pembukan dapat dibukkan secara visual maupun
data BMN dan pemeliharaan
Sumber data Data dasar Puskesmas

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
21
9) Terdapat kendaraan Ambulans
Definisi Adanya kendaraan ambulans baik ambulans
darat maupun ambulans air.
Pembukan Dapat dibukkan secara visual maupun
data BMN dan pemeliharaan
Sumber data Data dasar Puskesmas

4. Peralatan, terdiri dari :


Jenis dan jumlah peralatan mengacu pada Permenkes Nomor
75/2014.
1) Set pemeriksaan umum
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan umum sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk
di dalamnya yang harus ada yaitu
s p h y g m o m a n o m e t e r / t e n s i m e t e r,
stetoskop, mbangan dewasa, mbangan
anak, senter, termometer.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

2) Set ndakan medis/gawat darurat


Definisi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set ndakan medis gawat darurat sesuai
dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk di dalamnya yang harus ada
yaitu set bedah minor dan sumber oksigen
siap pakai.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
22
3) Set pemeriksaan kesehatan ibu
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaaan kesehatan ibu sesuai
dengan lampiran dalam Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu stetoskop
janin (Laennec Doppler), stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/ tensimeter,
termometer, palu reflex, mbangan
dewasa.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

4) Set pemeriksaan kesehatan anak


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pemeriksaan kesehatan anak sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk di dalamnya yang harus ada yaitu
mbangan anak, alat pengukur panjang
bayi, stetoskop, termometer.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

5) Set pelayanan KB
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pelayanan KB sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
23
6) Set pelayanan imunisasi
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set pelayanan imunisasi sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu cold chain/
vaccine carrier.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

7) Set obstetri & Ginekologi


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set obstetri dan ginekologi sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

8) Set insersi dan ekstraksi AKDR


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
insersi dan ekstraksi AKDR sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

9) Set resusitasi bayi


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set resusitasi bayi sesuai dengan Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
24
10) Set perawatan pasca persalinan
Definisi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set perawatan pasca persalinan sesuai
permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk di dalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/
tensimeter.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

11) Set kesehatan gigi dan mulut


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk di dalamnya yang harus ada
yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai
kaca mulut, pinset gigi, ekskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan
gigi anak, bein lurus kecil.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

12) Set promosi kesehatan


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set promosi kesehatan sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
25
13) Set ASI
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set ASI sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

14) Set laboratorium


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set laboratoium sesuai dengan Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk di
dalamnya yang harus ada yaitu mikroskop
binokuler, sentrifuse.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

15) Set farmasi


Definisi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
farmasi sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

16) Set sterilisasi


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
sterilisasi sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik termasuk di dalamnya
yang harus ada yaitu autoclave, korentang.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
26
17) Set Puskesmas Keliling
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
set Puskesmas keliling sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
18) Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
dengan Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik untuk pelayanan luar gedung. Jumlah
kit minimal 2 (dua) kit.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

19) Kit imunisasi


Definisi tersedianya vaccine carrier yang berfungsi
baik untuk pelayanan luar gedung minimal
2 (dua) kit.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

20) Kit UKS


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
kit UKS sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
27
21) Kit UKGS
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
UKGS sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2
(dua) kit.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

22) Kit bidan


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
bidan sesuai dengan Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik termasuk di dalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop janin
(Laennec Doppler), stetoskop dewasa,
s p h y g m o m a n o m e t e r / t e n s i m e t e r,
termometer, palu reflex.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

23) Kit Posyandu


Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
posyandu sesuai dengan lampiran dalam
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk di dalamnya yang harus ada
termometer, mbangan dacin.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
28
24) Kit Kesehatan lingkungan
Definisi tersedianya minimal 80% jenis peralatan
kit kesehatan lingkungan sesuai dengan
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Pembukan dapat dihitung secara manual maupun dari
data inventaris barang
Sumber data Data dasar Puskesmas, data pada ASPAK
5. Ketenagaan terdiri dari :
Data ketenagaan adalah data seap pegawai Puskesmas yang
termasuk Aparatur Sipil Negara (ASN), kontrak/honorer.
1) Dokter atau Dokter Layanan Primer (DLP)
Definisi tersedianya dokter/ DLP minimal 1 orang
di Puskesmas non rawat inap, minimal 2
orang di Puskesmas rawat inap.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK
2) Dokter gigi
Definisi tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

3) Perawat
Definisi tersedianya perawat minimal 5 orang di
Puskesmas non rawat inap, minimal 8
orang di Puskesmas rawat inap.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
29
4) Bidan
Definisi tersedianya bidan minimal 4 orang di
Puskesmas non rawat inap, minimal 7
orang di Puskesmas rawat inap.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

5) Tenaga kesehatan masyarakat


Definisi tersedianya tenaga kesehatan masyarakat
(epidemiolog kesehatan, tenaga promosi
kesehatan dan ilmu prilaku, pembimbing
kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan keehatan, tenaga biostask dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang
di Puskesmas kawasan pedesaan dan
terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang
di kawasan perkotaan.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

6) Tenaga kesehatan lingkungan


Definisi tersedianya tenaga kesehatan lingkungan
(sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan
dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1
orang.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
30
7) Ahli teknologi laboratorium medik
Definisi tersedianya ahli teknologi laboratorium
medik minimal 1 orang.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

8) Tenaga gizi
Definisi tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau
diesian) minimal 1 orang di Puskesmas non
rawat inap, minimal 2 orang di Puskesmas
rawat inap.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

9) Tenaga kefarmasian
Definisi tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/
tenaga teknis kefarmasian) minimal 1 orang
kecuali di Puskesmas rawat inap kawasan
perkotaan minimal 2 orang.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

10) Tenaga administrasi


Definisi tersedianya tenaga administrasi minimal 2
orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan
terpencil/sangat terpencil, minimal 3 orang
di kawasan perkotaan.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
31
11) Pekarya
Definisi tersedianya tenaga pekarya minimal 1
orang di Puskesmas kawasan pedesaan dan
terpencil/sangat terpencil, minimal 2 orang
di kawasan perkotaan.
Pembukan dapat dibukkan dari daar kepegawaian
Sumber data Data dasar Puskesmas, Aplikasi Bank Data
SDMK

6. Perizinan dan Registrasi, terdiri dari :


1) Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
Definisi Ijin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh
pemerintah daerah setempat yang masih
berlaku.
Pembukan dapat dibukkan dari surat ketetapan
bupa/walikota
Sumber data Data dasar Puskesmas

2) Nomor registrasi Puskesmas


Definisi memiliki kode puskesmas yang diberikan
oleh Pusdan setelah melakukan registrasi/
registrasi ulang.
Pembukan dapat dibukkan dari surat pengeluaran
kode Puskesmas dari Pusdan
Sumber data Data dasar Puskesmas

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
32
7. Penyelenggaraan, terdiri dari :
1) Kepala Puskesmas
Definisi Kepala Puskesmas merupakan tenaga
kesehatan dengan ngkat pendidikan paling
rendah sarjana kecuali Puskesmas kawasan
terpencil/sangat terpencil minimal diploma
ga, memiliki kompetensi manajemen
kesehatan masyarakat, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah
mengiku pelahan manajemen Puskesmas.
Pembukan dapat dibukkan dari SK penganggatan
Kepala Puskesmas dan riwayat hidup/CV
Kepala Puskesmas
Sumber data SK pengangkatan dan CV Kepala Puskesmas

2) Memiliki struktur organisasi


Definisi memiliki struktur organisasi Puskesmas
yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas
mengacu pada peraturan daerah masing-
masing.
Pembukan dapat dibukkan secara visual
Sumber data SK Kepala Puskesmas

3) Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan


Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data Data dasar Puskesmas

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
33
4) Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.

5) Melaksanakan pelayanan KIA dan KB


Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas

6) Melaksanakan pelayanan gizi


Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
34
7) Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit
Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.

8) Melaksanakan UKM pengembangan


Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.

9) Melaksanakan UKP
Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
35
10) Melaksanakan manajemen Puskesmas
Definisi Memiliki RUK 5 tahunan, RUK tahunan,
RPK, melaksanakan lokakarya mini
bulanan, triwulanan dan melaksanakan
penilaian kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir.
Pembukan Dibukkan dengan adanya dokumen
Penilaian Kinerja Puskesmas yang telah
diberi umpan balik oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Sumber data Data dasar Puskesmas

11) Melaksanakan pelayanan kefarmasian


Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.

12) Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan


masyarakat
Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
36
13) Melaksanakan pelayanan laboratorium
Definisi Cukup jelas
Pembukan Dibukkan dengan adanya penanggung-
jawab pelayanan, ketersediaan anggaran
pelayanan di Puskesmas dan atau hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Sumber data SK penanggung jawab pelayanan dalam
struktur organisasi, Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas, PKP, data dasar
Puskesmas.

2.2. Penilaian Puskesmas Sesuai Standar


Mekanisme penilaian Puskesmas sesuai standar dilakukan dengan
mengisikan angka 0 atau 1 untuk kondisi dari seap parameter yang
dinilai (formulir 1). Pengisian angka 0 dilakukan jika Puskesmas TIDAK
memenuhi kriteria sesuai definsi operasional masing-masing parameter.
Pengisian angka 1 jika Puskesmas MEMENUHI kriteria sesuai definsi
operasional masing-masing parameter.
Selanjutnya dilakukan penghitungan jumlah parameter yang memiliki
nilai 1 di masing-masing komponen penilaian (sub total). Setelah
melakukan pengisian untuk seluruh parameter penilaian maka dilakukan
penghitungan persentase pemenuhan standar dengan rumus:

Jumlah total parameter bernilai 1


Persentase pemenuhan standar Puskesmas = ---------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh parameter

Puskesmas dinilai telah memberikan pelayanan sesuai standar Permenkes 75/2014,


jika persentase pemenuhan standar Puskesmas minimal 70%.

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
37
2.3. Pelaporan Pemantauan Puskesmas Memberikan Pelayanan
Sesuai Standar
Pelaporan hasil pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar terdiri atas:
a. Pelaporan hasil self assessment oleh Puskesmas
Penilaian mandiri (self assessment) menggunakan Instrumen
Pemantauan Puskesmas sesuai Standar oleh Puskesmas merupakan
bagian dari analisa data dasar Puskesmas yang menggambarkan
pemenuhan standar sesuai Permenkes Nomor 75 Tahun 2014.
Puskesmas melaksanakan self assessment dan melaporkannya
seap akhir tahun ke Dinas Kabupaten/Kota, ditembuskan
ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan Cq.
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer. Laporan disampaikan
dengan format Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas (formulir 2),
dengan lampirannya adalah hasil pengisian Instrumen Pemantauan
Puskesmas (formulir 1) sebagaimana tercantum dalam lampiran
buku ini.
Selanjutnya secara berjenjang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan Dinas Kesehatan Provinsi melakukan rekapitulasi Puskesmas
yang telah dan yang belum memberikan pelayanan sesuai standar.
Kegiatan pemantauan Puskesmas ini merupakan bagian dari
kegiatan pemantauan dan pembinaan Dinas Kesehatan terhadap
Psukesmas sehingga di dalam laporan pemantauan disampaikan
pula tantangan, hambatan dan rencana ndak lanjut dalam
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar di wilayahnya (Formulir 3 dan Formulir 4).
Untuk mempermudah pemantauan, hasil self assessment dapat
pula dilaporkan secara elektronik yaitu melalui surat elektronik
atau aplikasi berberbasis web.

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
38
b. Pelaporan Pemantauan Puskesmas oleh Direktorat Pelayanan
Kesehatan Primer
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer merekapitulasi hasil
pemantauan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai
standar seap akhir tahun dan melaporkannya sesuai dengan
sistem pelaporan yang berlaku ke para pihak terkait.

2.4. Umpan Balik dan Tindak Lanjut


Berdasarkan hasil pemantauan pelayanan Puskesmas sesuai
standar maka Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer, Dinas
Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
memberikan umpan balik secara berjenjang ke Puskesmas terutama
dalam meningkatkan pelayanan Puskesmas sesuai standar.

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
39
III. PENUTUP

Pemantauan Puskesmas sesuai standar sangatlah penng, guna memaskan


kualitas pelayanan yang dapat diberikan oleh Puskesmas tersebut. Dengan
adanya informasi rinci tentang hasil pemantauan dapat dijadikan landasan
dalam melakukan perencanaan dan ndak lanjut guna memperbaiki
kelengkapan Puskesmas agar sesuai standar.

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
40
LAMPIRAN

Formulir 1.A. Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap


yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :


Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

No Parameter Penilaian Keterangan


(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan ndakan
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
41
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
20 Ruangan ASI
21 Ruangan promosi kesehatan
22 Ruang farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan
25 Laboratorium
26 Ruangan sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan
28 Kamar mandi
29 Gudang umum
III. PRASARANA
30 Venlasi ruangan
31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah
33 Sumber daya listrik
34 Sistem komunikasi
35 Sistem proteksi per
36 Alat pemadam kebakaran
37 Kendaraan Puskesmas Keliling
38 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/dak (.......%)
umum tersedia
b. Tersedia peralatan:
sphygmomanometer/tensimeter Ya/dak
stetoskop Ya/dak
mbangan dewasa Ya/dak
mbangan anak Ya/dak
senter Ya/dak
termometer Ya/dak
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
42
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
40 Terdapat set ndakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set ndakan medis Ya/dak (.......%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
set alat bedah minor Ya/dak
sumber oksigen siap pakai Ya/dak
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/dak (.......%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
stetoskop janin (laennec doppler) Ya/dak
stetoskop dewasa Ya/dak
sphygmomanometer/tensimeter Ya/dak
termometer Ya/dak
palu reflex Ya/dak
mbangan dewasa Ya/dak
42 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/dak (.......%)
kesehatan anak tersedia
b. Tersedia peralatan:
mbangan anak Ya/dak
alat pengukur panjang bayi Ya/dak
stetoskop Ya/dak
termometer Ya/dak
43 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/dak (........%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
implant kit Ya/dak
IUD kit siap pakai Ya/dak
44 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/dak (........%)
imunisasi tersedia
b. Tersedia peralatan:
coldchain / Vaccine Carrier Ya/dak
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
43
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
45 Set obstetri dan ginekologi
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR
47 Set resusitasi bayi
48 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/dak (........%)
persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:
stetoskop Ya/dak
sphygmomanometer/tensimeter Ya/dak
49 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan Ya/dak (........%)
mulut tersedia
b. Tersedia peralatan:
sonde lengkung Ya/dak
kaca mulut Ya/dak
tangkai kaca mulut Ya/dak
pinset gigi Ya/dak
ekskavator Ya/dak
set pencabutan gigi dewasa Ya/dak
set pencabutan gigi anak Ya/dak
bein lurus kecil Ya/dak
50 Set promosi kesehatan
51 Set ASI
52 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/dak (........%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
mikroskop binokuler Ya/dak
sentrifuse Ya/dak
53 Set farmasi
54 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan:
autoclave Ya/dak
korentang Ya/dak
55 Set Puskesmas Keliling
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
44
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
57 Kit imunisasi
58 Kit UKS
59 Kit UKGS
60 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/dak (.......%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
stetoskop janin (laennec doppler) Ya/dak
stetoskop dewasa Ya/dak
sphygmomanometer/tensimeter Ya/dak
termometer Ya/dak
palu reflex Ya/dak
61 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/dak (........%)
b. Tersedia peralatan:
termometer Ya/dak
mbangan dacin Ya/dak
62 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP
64 Dokter gigi
65 Perawat
66 Bidan
67 Tenaga kesehatan masyarakat
68 Tenaga kesehatan lingkungan
69 Ahli teknologi laboratorium medik
70 Tenaga gizi
71 Tenaga kefarmasian
72 Tenaga administrasi
73 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
75 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
45
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
82
pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
84 Melaksanakan UKP
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87
masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas

TTD
(Nama Jelas)

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi 0 jika dak sesuai definisi operasional atau 1 jika sesuai dengan definisi
operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang kedaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/dak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
tersedia

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
46
Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap


yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :


Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas :

No Parameter Penilaian Keterangan


(1) (2) (3) (4)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpotasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
47
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan ndakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 Venlasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem komunikasi
38 Sistem proteksi per
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/dak
umum tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
sphygmomanometer/tensimeter Ya/dak
stetoskop Ya/tidak
mbangan dewasa Ya/tidak
mbangan anak Ya/dak
senter Ya/dak
termometer Ya/dak
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
48
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
43 Terdapat set ndakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set ndakan medis Ya/dak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
set alat bedah minor Ya/dak
sumber oksigen siap pakai Ya/dak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/dak
kesehatan ibu tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
stetoskop janin (laennec doppler) Ya/dak
stetoskop dewasa Ya/dak
sphygmomanometer/tensimeter Ya/dak
termometer Ya/dak
palu reflex Ya/dak
mbangan dewasa Ya/dak
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/tidak
kesehatan anak tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
mbangan anak Ya/dak
alat pengukur panjang bayi Ya/dak
stetoskop Ya/dak
termometer Ya/dak
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB Ya/dak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
implant kit Ya/dak
IUD kit siap pakai Ya/dak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan Ya/dak
imunisasi tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
49
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
coldchain / Vaccine Carrier Ya/dak
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca Ya/dak
persalinan tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
stetoskop Ya/dak
sphygmomanometer/tensimeter Ya/dak
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi Ya/dak
dan mulut tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
sonde lengkung Ya/dak
kaca mulut Ya/dak
tangkai kaca mulut Ya/dak
pinset gigi Ya/dak
ekskavator Ya/dak
set pencabutan gigi dewasa Ya/dak
set pencabutan gigi anak Ya/dak
bein lurus kecil Ya/dak
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium Ya/dak
tersedia (............%)
b. Tersedia peralatan:
mikroskop binokuler Ya/dak
sentrifuse Ya/dak
56 Set farmasi
57 Set sterilisasi
Ya/dak
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia
(............%)
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
50
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
b. Tersedia peralatan:
autoclave Ya/dak
korentang Ya/dak
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60 Kit imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS
63 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan Ya/dak (.......%)
kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
stetoskop janin (laennec doppler) Ya/dak
stetoskop dewasa Ya/dak
sphygmomanometer/tensimeter Ya/dak
termometer Ya/dak
palu reflex Ya/dak
64 Kit Posyandu
Ya/dak
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia
(............%)
b. Tersedia peralatan:
termometer Ya/dak
mbangan dacin Ya/dak
65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga kesehatan masyarakat
71 Tenaga kesehatan lingkungan
72 Ahli teknologi laboratorium medik
73 Tenaga gizi
74 Tenaga kefarmasian

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
51
No Parameter Penilaian Keterangan
(1) (2) (3) (4)
75 Tenaga administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengenda-
85
lian penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan
87 Melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
90
masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas

TTD
(Nama Jelas)
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi 0 jika dak sesuai definisi operasional atau 1 jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang kedaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/dak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang
tersedia.

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
52
Formulir 2. Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas


Tahun ####
Nama Puskesmas :
No. Registrasi Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen


Nilai Parameter
No Komponen Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
Total

B. Kesimpulan

C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut


Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk seap komponennya;
Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah
keseluruhan item pada komponen tersebut;
Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter
belum mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai 0.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk
kedalam kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana ndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan
yang akan dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai 0
Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
53
Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas
di Tingkat Kabupaten/Kota

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas


Kabupaten/Kota.Provinsi..
Tahun ###

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar


Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar


Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6

C. Kesimpulan

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
54
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
3. Rekomendasi dan rencana ndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan
dan yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan
pelayanan sesuai standar.

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
55
Formulir 4. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat Provinsi

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas


Provinsi.
Tahun ###

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar


Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar


Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1
2
3
4
5
6

C. Kesimpulan

dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
56
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi.

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan :
1. Nomor registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan.
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah Puskesmas dan persentase Puskesmas yang
memberikan pelayanan sesuai standar di kabupaten/kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan Puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
3. Rekomendasi dan rencana ndak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan
yang akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan.

Instr
u men
Pema
nta uan Pu
skesmas
y an g Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
57
TIM PENYUSUN
dr. Gita Maya Koemara Sak, MHA
drg. Saraswa, MPH
dr. Ganda Partogi Sinaga, MKM
dr. Monika Saraswa Sitepu, MSc
dr. Irni Dwi Apriyanty Ibrahim
drg. Naneu Retna Arfani
drg. Adia Putri
dr. Diana Faizah
dr. Era Renjana Diskamara
Wulan Sri Damayan, S.Kep, Ners
Azizah Noormala Dewi, SST
Sutaryanto, SP, MKM
Ahmad Syofriyadi, SKM
Ainus Kogoya, SKM
Fathinah Ranggauni Hardy, SKM
Marwiah, SAP
Nia Kurniawa
Ne Herawa
Didit Tri Hanggoro

KONTRIBUTOR
dr. Gita Maya Koemara Sak, MHA
Prof. Agus Suwandono, MPH, Dr.PH
dr. Soewarta Kosen, M.D, Dr.PH
dr. Sri Hastu, M.Kes
Popy Yuniar, SKM, MM
drg Saraswa, MPH
dr. K.M. Taufiq, MM
drg. Haslinda, M.Kes
dr. Novana Perdana Putri
Ir. Rakhmat Nugroho, MBAT
dr. Monika Saraswa Sitepu, M.Sc.
dr. Ganda Partogi Sinaga, MKM
drg. Dewi Karni Sari, M.Kes
Rospita Panjaitan, SKM, MKM
dr Ernawa Octaviana
Dr. dr. Dwi Hapsari Tjandrarini, SKM, M.Kes
Sri Mulja, SKM, M.Kes
Dra. Rahmi Puwakaningsih, MKes
Hendrik Permana Pohan, SKM
Prayit Susilo Aji, SKM, M.Kes
dr. Feby Anggraini, MKK
drg. Rudy Kurniawan, M.Kes
dar
Stan
an S esuai
elayan
erikan P
Instrumen Pemantauan Puskesmas yang Memb
58