Anda di halaman 1dari 8

CONTOH BLANGKO SURAT PENYATAAN UNTUK

PERSYARATAN PENDAFTARAN IPDN 2012


Lampiran VI : Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor : 892.1/1743/SJ

Tanggal: 8 Mei 2012

Pas photo

Berwarna

3X4

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON PRAJA IPDN TAHUN 2012


No. Tes : (ditulis petugas).

1. ASAL DAERAH

1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :

1. IDENTITAS PESERTA

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/PEREMPUAN )*
4. Agama :
5. Tinggi Badan :
6. No Telp & Hp :
7. Alamat Domisili :

1. PENDIDIKAN

1. Jenis Sekolah : (SMA/MA)*


2. Nama Sekolah :

Tahun lulus :

Ranking :

Nilai rata-rata STTB/ :

IJAZAH

1. Jurusan :

1. ORANG TUA

1. Nama Ayah :

Pekerjaan :

1. Nama Ibu :

Pekerjaan :

3. Alamat orang tua :

, 2012

Calon Praja IPDN


()

*) Coret yang tidak sesuai

Lampiran XV : Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor : 892.1/1743/SJ

Tanggal : 8 Mei 2012

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

NO. KTP :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :
ALAMAT :

NO. TELPON :

MENYATAKAN BAHWA, SAYA SANGGUP DAN BERSEDIA :

1. MENGIKUTI PROSES PENDIDIKAN DI KAMPUS INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI (IPDN) PUSAT ATAU DAERAH.
2. MENGEMBALIKAN SELURUH BIAYA SELAMA PENDIDIKAN YANG TELAH DIKELUARKAN PEMERINTAH, DIKARENAKAN MENGUNDURKAN DIRI,
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MAUPUN TIDAK HORMAT DAN ATAU MELENGGAR PERATURAN PENDIDIKAN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

., .. 2012

MENGETAHUI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ORANG TUA/WALI

( ) ( )
Lampiran XIV : Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor : 892.1/1743/SJ

Tanggal : 8 Mei 2012

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

NO. KTP :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

ALAMAT :

NO. TELPON :

MENYATAKAN BAHWA :

1. SAMPAI SAAT INI SAYA BELUM PERNAH MENIKAH/KAWIN, DAN ATAU HAMIL/MELAHIRKAN.
2. SAYA SANGGUP TIDAK MENIKAH/KAWIN SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN TINGGI KEPAMONGPRAJAAN DI KAMPUS INSTITUT PEMERINTAHAN
DALAM NEGERI (IPDN).

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

., . 2012
MENGETAHUI,

ORANG TUA/WALI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( ) ( )

DISAHKAN OLEH :

KEPALA DESA / LURAH ..

( )

NIP.

Lampiran XVI : Surat Menteri Dalam Negeri

Nomor : 892.1/1743/SJ
Tanggal : 8 Mei 2012

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

NO. KTP :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

ALAMAT :

NO. TELPON :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA APABILA DIKEMUDIAN HARI DALAM PROSES PENDIDIKAN SEBAGAI PRAJA
IPDN, ANTARA LAIN :

1. MELAKUKAN TINDAKAN KRIMINAL ;


2. MENGKONSUMSI MAUPUN MENJUAL BELIKAN NARKOBA ;
3. MELAKUKAN PERKELAHIAN, PEMUKULAN DAN PENGEROYOKAN ; DAN
4. MELAKUKAN TINDAKAN ASUSILA.

BERDAMPAK HUKUM ATAU TIDAK, AKAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN SEBAGAI PRAJA IPDN TANPA MENUNTUT DIMUKA PENGADILAN MELALUI
PTUN.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN PENUH KESADARAN TANPA ADANYA PAKSAAN DARI SIAPAPUN.

., . 2012
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

( )

MENGETAHUI,

KETUA RT . ORANG TUA/WALI

( ) ( )