PEMERINTAH KABUPATEN

PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos, 42285

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ikah Atikah

NIP : 29.4.048.10935
Jabatan : Bidan Desa

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 900/376/PKM-CBL/BOK/V/2016

Tanggal 11 Mei 2016, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport atas perjalanan dinas saya sebagaimana tersebut di bawah ini, tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1. Pemantauan KIA di Posyandu Dahlia 6

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas sesuai ketentuan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibaliung : ..
Mengetahui / Menyetujui: Petugas Pelaksana SPD,
Kepala Puskesmas Cibaliung

M. A M S O R, S K M Ikah Atikah
NIP.19641102 198703 1 008 NIP.3629.4.048.10935
 KUITANSI
Nomor :
Sudah terima dari : Bendahara ...................................

Banyaknya : Rp.

Terbilang : .....

Untuk : Pembayaran uang harian Rapat pertemuan sosialisasi prog.

Jampersal PKPRI Kab. Pandeglang
Tanggal , 30 mei 2016

Pengguna Anggaran Pembantu Bendahara Pandeglang,........................

Kepala Puskesmas Cibaliung .............................................. 2016
. Yang menerima

M. A M S O R , S K M
NIP.19641102 198703 1 008 .......................................... Tri Cahya Kartika Dewi
.... NIP.- 008
NIP.19641102 198703 1
008
 DAFTAR PENERIMAAN UANG HARIAN PERJALANAN DINAS

LAMA
PANGKAT / TANGGAL PEJABAT YANG TANDA
NO NAMA TUJUAN TEMPAT PERJALANAN BIAYA NOMOR SURAT TUGAS
GOLONGAN KEBERANGKATAN MENENDATANGANI TANGAN
DINAS
Pemantauan KIA di 800/375//PKM-
1 Ikah Atikah - Posyandu
Sukajadi 11 Mei 2016 1 hari 50000
CBL/BOK/V/2016
Kepala Puskesmas
Pemantauan KIA di 800/375//PKM-
2 Yuliawati - Posyandu
Sukajadi 11 Mei 2016 1 hari 50000 CBL/BOK/V/2016
Kepala Puskesmas

Pandeglang,
Mengetahui, Bendahara Keuangan BOK
Kepala Puskesmas Cibaliung

....................................... ......................