Anda di halaman 1dari 9

Lampiran 2

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC : Airway Management


bersihan jalan keperawatan selama x 24 1. Buka jalan napas, gunakan teknik 1. Membuka jalan napas dilakukan untuk
napas jam, diharapkan jalan napas head tilt chin lift atau jaw trush bila menjamin jalan masuknya udara ke paru secara
berhubungan klien kembali efektif, dengan perlu normal sehingga menjamin kecukupan
dengan cidera kriteria hasil : oksigenase tubuh
2. Posisikan pasien dengan benar
2. Memposisikan pasien dilakukan untuk
inhalasi asap
3. Identifikasi pasien perlunya memaksimalkan ventilasi
ditandai dengan NOC : Respiratory status :
3. Mengidentifikasi kebutuhan klien akan
pemasangan alat jalan napas buatan
dispnea, gelisah, Ventilation
pemasangan alat jalan napas buatan harus segera
suara napas 1. suara nafas yang bersih
dilakukan, agar dapat memberikan efek yang
4. Pasang mayo bila perlu
tambahan 2. tidak ada sianosis
menguntungkan bagi klien
3. tidak ada dyspneu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 4. Mayo merupakan salah satu alat yang dapat
4. klien mampu digunakan untuk membebaskan jalan napas
5. Fisioterapi dada dilakukan untuk membantu
mengeluarkan sputum,
6. Keluarkan secret dengan batuk atau mengencerkan secret yang menyumbat jalan
5. mampu bernafas dengan
suction napas sehingga dapat lebih mudah untuk
mudah
dikeluarkan
6. Setelah dilakukannya pengenceran secret
NOC : Respiratory status :
dengan fisioterapi dada, secret kemudian
7. Auskultasi suara napas, catat adanya
Airway patency
dikeluarkan, baik dengan cara batuk efektif
suara napas tambahan
1. Jalan napas klien paten,
maupun dikeluarkan dengan bantuan suction
dimana klien tidak 7. Selanjutnya akan di evaluasi dengan
Lampiran 2

merasa tercekik 8. Berikan bronkodilator bila perlu mendengarkan suara napas kembali, untuk
2. irama nafas normal mengetahui apakah masih terdapat suara napas
3. frekuensi pernafasan tambahan atau tidak
9. Monitor respirasi dan status oksigen 8. Bronkodilator digunakan untuk melebarkan
dalam rentang normal
saluran napas dengan cara melemaskan otot-otot
(12-20x/menit)
saluran napas yang sedang berkerut
4. tidak ada suara nafas
9. Monitor dilakukan untuk mengevaluasi tindakan
abnormal
yang telah dilakukan.

2 Risiko Setelah diberikan tindakan NIC : Fluid Management


kekurangan keperawatan selama x 24 1. Pertahankan catatan intake dan 1. Agar dapat mengetahui kebutuhan cairan klien,
volume cairan jam, diharapkan klien tidak output yang akurat sehingga dapat memberikan intervensi yang
berhubungan mengalami gejala kekurangan sesuai
2. Monitor status hidrasi (kelembaban
2. Status hidrasi diobservasi untuk mengetahui
dengan volume cairan, dengan
membran mukosa, nadi adekuat,
lebih awal daripada tanda-tanda terjadinya
kehilangan kriteria hasil :
tekanan darah ortostatik), jika
dehidrasi
cairan melalui NOC : Fluid balance
diperlukan
rute abnormal a) Mempertahankan urine 3. Monitor hasil lab yang sesuai 3. Pemeriksaan laboratorium digunakan sebagai
(luka bakar) output sesuai dengan usia dengan retensi cairan (BUN , Hmt, pedoman dalam pemberian cairan, agar
dan BB, BJ urine normal, osmolalitas urin, albumin, total mencegah terjadinya ketidakseimbangan dan
b) Tekanan darah, nadi, suhu
protein) kelebihan cairan
tubuh dalam batas normal 4. Vital sign sebagai pedoman untuk penggantian
4. Monitor vital sign setiap 15menit
cairan sekaligus untuk mengkaji respons
Lampiran 2

NOC : Hydration 1 jam kardiovaskuler pasien


5. Kolaborasi pemberian cairan IV 5. Jika pemberian cairan tidak dapat dilakukan,
a) Tidak ada tanda tanda
maka dapat dikolaborasikan dengan
dehidrasi, Elastisitas
6. Monitor status nutrisi memberikan cairan IV
turgor kulit baik,
6. Status nutrisi sedikit tidak akan berhubungan
membran mukosa lembab, 7. Berikan cairan oral
juga dengan status hidrasi
tidak ada rasa haus yang 8. Berikan penggantian nasogatrik 7. Cairan oral akan membantu memebuhi
berlebihan sesuai output (50 100cc/jam) kekurangan cairan dalam tubuh
8. Penggantian cairan sesuai output dilakukan
9. Dorong keluarga untuk membantu
untuk mencegah terjadinya kelebihan cairan
Noc : Nutritional Status :
pasien makan 9. Keluarga sebagai orang terdekat pasien
Food and Fluid Intake 10. Monitor intake dan urin output 10. Memonitor intake dan output cairan setiap 8 jam
a) Intake oral dan intravena setiap 8 jam dilakukan untuk mengevaluasi dan
adekuat merencanakan kembali jika terdapat kekeliruan
dalam pemberian cairan, agar segera diperbaiki

3 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC : Pain Management


berhubungan keperawatan selama x 24 1. Lakukan pengkajian komprehensif 1. Pengkajian nyeri yang komprehensif dapat
dengan agens jam, diharapkan nyeri klien nyeri termasuk lokasi, karakteristik, membantu untuk menentukan intervensi yang
cidera fisik berkurang dengan kriteria onset/ durasi, frekwensi, kualitas, tepat untuk penanganan nyeri klien
ditandai dengan hasil : intensitas atau derajat nyeri, dan
klien melaporkan faktor yang menimbulkan. 2. Agar kita mengetahui reaksi klien ketika nyeri
2. Observasi reaksi non verbal terdapat
nyeri secara NOC : Vital Sign dirasakan
nyeri 3. Analgesik merupakan obat yang dapat membuat
verbal a) Suhu tubuh klien dalam
3. Pastikan klien mendapat perhatian
klien merasakan nyeri, maka dengan itu, klien
Lampiran 2

batas normal 36,5-37,5 0C mengenai perawatan dengan mambutuhkan perhatian dalam pemberian
(skala 5) analgesic analgesic
b) Respiratory rate dalam 4. Dengan strategi komunikasi terapeutik
4. Gunakan strategi komunikasi
batas normal 16-20 diharapkan akan dapat menggali informasi
terapeutik
x/menit (skala 5) terhadap pengalaman nyeri dan cara klien
c) Tekanan sistolik klien
merespon terjadinya nyeri
deviasi ringan (skala 4) 5. Gali pengetahuan dan kepercayaan 5. Agar kita dapat mengetahui tingkat pengetahuan
d) Tekanan diastolik klien
klien mengenai nyeri dan kepercayaan klien terhadap nyeri
deviasi ringan (skala 4) 6. Tanyakan pada klien kapan nyeri 6. Agar kita mengetahui waktu terjadinya nyeri
e) Denyut nadi radial dalam
menjadi lebih buruk dan apa yang pada klien dan dapat menentukan intervensi
batas normal 60-100
dilakukan untuk menguranginya yang dapat mengurangi nyeri yang klien rasakan
x/menit (skala 5) 7. Distraksi merupakan salah metode manajemen
7. Ajarkan prinsip dari manajemen
nyeri yang dapat meningkatkan respons
nyeri
NOC : Pain Level pengeluaran endorphin untuk memutus reseptor
a) Klien melaporkan adanya 8. Ajari klien untuk menggunakan nyeri
8. Pemberian analgesik secara periodic akan dapat
rasa nyeri yang ringan medikasi nyeri yang adekuat
mempertahankan kadar obat dan menghindari
(skala 4)
b) Klien tidak mengerang NIC : Analgesic Administration puncak periode nyeri dari klien
atau menangis terhadap 1. Ketahui lokasi, karakteristik, 1. Agar tidak terjadi kekeliruan dalam menetapkan
rasa sakitnya (skala 5) kualitas, dan derajat nyeri sebelum intevensi yang tepat
c) Klien tidak menunjukkan
memberikan klien medikasi
rasa sakit akibat nyerinya 2. Lakukan pengecekan terhadap 2. Riwayat alergi akan berpengaruh pada
(skala 5) riwayat alergi pemberian obat analgesik
3. Pilih analgesik yang sesuai atau 3. Analgesik yang sesuai harus diberikan
Lampiran 2

NOC : Pain Control kombinasikan analgesik saat di mengingat banyaknya klien yang mengalami
a) Klien menyadari onset resepkan anagesik lebih dari riwayat alergi analgesic
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum 4. Tanda-tanda vital merupakan acuan agar kita
terjadinya nyeri dengan
dan setelah diberikan analgesik dapat mengetahui kondisi klien yang
baik (skala 5)
b) Klien dapat menjelaskan dengan satu kali dosis atau tanda sebenarnya. Selain itu juga untuk mengetahui
faktor penyebab yang tidak biasa dicatat perawat reaksi obat analgesic yang telah diberikan
timbulnya nyeri dengan sebelumnya
5. Mengevaluasi keefektifan analgesik agar
sering (skala 4) 5. Evaluasi keefektifan dari analgesik
c) Klien sering mengetahui respon analgesik tersebut pada klien
menggunakan tindakan
pencegahan (skala 4)
d) Sering menggunakan
pengobatan non
farmakologis untuk
meredakan rasa sakit
(skala 4)
e) Kadang-kadang
menggunakan analgesik
jika dianjurkan (skala 3)

4 Kerusakan Setelah diberikan asuhan NIC : Pressure Management


integritas kulit keperawatan selama x 24 1. Anjurkan pasien untuk 1. Pakaian yang longgar akan meminimalisir
berhubungan jam, diharapkan masalah menggunakan pakaian yang longgar tekanan sehingga perlukaan di kulit tidak
dengan radiasi, teratasi dengan kriteria hasil : bertambah parah
Lampiran 2

zat kimia 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 2. Kerutan di kasur akan berpotensi menambah
ditandai dengan NOC : Tissue Integrity : parah kondisi luka
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
3. Kulit yang bersih dan kering akan menutup
kerusakan Skin and Mucous
bersih dan kering
jalan mikroorganisme dalam menginfeksi luka
lapisan kulit Membranes
4. Merubah posisi klien dapat meminimalisir
a) Integritas kulit yang baik
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi terjadinya tekanan yang menjadi salah satu
bisa dipertahankan
pasien) setiap dua jam sekali faktor terjadinya luka baru
(sensasi, elastisitas, 5. Monitor kulit akan adanya 5. Kulit yang kemerahan menandakan bahwa telah
temperatur, hidrasi, kemerahan terjadi perfusi yang kurang lancer
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil 6. Untuk menjaga kelembaban kulit
pigmentasi)
b) Perfusi jaringan baik pada derah yang tertekan
7. Nutrisi akan membantu dalam penyembuhan
7. Monitor status nutrisi pasien
luka klien, dengan nutrisi yang baik, maka
NOC : Wound Healing :
semakin cepat pula proses penyembuhan luka
primer dan sekunder
klien
a) Mampu melindungi kulit 8. Observasi luka : lokasi, dimensi, 8. Observasi luka dilakukan agar kita dapat
dan mempertahankan kedalaman luka, karakteristik,warna memberikan intervensi yang sesuai dengan
kelembaban kulit dan cairan, granulasi, jaringan nekrotik, keadaan luka klien nantinya
perawatan alami tanda-tanda infeksi lokal, formasi
b) Menunjukkan terjadinya
traktus 9. Keluarga sebagai orang terdekat klien akan
proses penyembuhan luka 9. Ajarkan pada keluarga tentang luka
membantu klien dalam perawatan di rumah
c) Menunjukkan pemahaman
dan perawatan luka
nanti, maka dari itu lebih baik diajarkan sedini
dalam proses perbaikan
mungkin, disamping akan menjadi sumber
kulit dan mencegah
dukungan pula bagi klien
terjadinya cedera berulang 10. Lakukan tehnik perawatan luka
Lampiran 2

dengan steril 10. Teknik perawatan luka yang steril akan


mencegah masuknya mikroorganisme yang
sekiranya dapat menyebarkan infeksi sehingga
akan membuat luka manjadi lebih parah

5 Ansietas Setelah diberikan tindakan NIC : Anxiety Reduction


berhubungan keperawatan selama x 24 1. Gunakan pendekatan yang 1. Dengan melakukan pendekatan yang
dengan status jam, diharapkan masalah menenangkan menenangkan diharapkan klien dapat dengan
kesehatan klien teratasi, dengan kriteria leluasa mengungkapkan apa yang dirasakannya
2. Penjelasan akan membuat klien merasa lebih
ditandai dengan hasil : 2. Jelaskan semua prosedur dan apa
nyaman, sehingga kecemasan akan hal tersebut
klien terlihat yang dirasakan selama prosedur
dapat berkurang
gelisah, tampak NOC :
3. Temani pasien untuk memberikan 3. Dalam kondisi cemas, klien sangat
waspada, tidak 1) Anxiety Level
keamanan dan mengurangi takut membutuhkan pendampingan, sehingga akan
2) Anxiety Control
percaya diri
3) Koping memberikan rasa aman dan nyaman
4. Berikan informasi faktual mengenai
4. Klien juga harus mengetahui kondisinya saat
diagnosis, tindakan prognosis
ini
a) Klien mampu 5. Libatkan keluarga untuk
5. Keluarga akan menjadi sumber dukungan utama
mengidentifikasi dan mendampingi klien
bagi klien
6. Instruksikan pada pasien untuk
mengungkapkan gejala 6. Teknik relaksasi merupakan salah satu terapi
menggunakan tehnik relaksasi
cemas nonfarmakologis yang sudah terbukti dapat
b) Mengidentifikasi,
7. Dengarkan dengan penuh perhatian menurunkan ambang nyeri pada klien
mengungkapkan dan 7. Mendengarkan klien dengan penuh perhatian
menunjukkan tehnik akan membuat klien merasa lebih dihargai
Lampiran 2

untuk mengontol cemas sehingga diharapkan cemas yang dialaminya


c) Vital sign dalam batas 8. Bantu pasien mengenal situasi yang
akan segera menurun
normal menimbulkan kecemasan 8. Setelah mengenal situasi yang membuat klien
Suhu tubuh klien cemas, yang dapat kita lakukan adalah
dalam batas normal 9. Dorong pasien untuk menghindari situasi tersebut, sampai cemas
0
36,5-37,5 C (skala 5) mengungkapkan perasaan, klien hilang
Respiratory rate dalam 9. Dengan diungkapkannya permasalahan klien,
ketakutan, persepsi
batas normal 16-20 dapat menjadi pedoman kita nantinya dalam
x/menit (skala 5) 10. Kelola pemberian obat anti cemas
memberikan intervensi
Tekanan sistolik klien 10. Jika terapi nonfarmakologis belum memberikan
deviasi ringan (skala efek dalam menurunkan cemas, klien dapat
4) diberikan obat anti cemas, dengan berkolaborasi
Tekanan diastolik
dengan dokter.
klien deviasi ringan
(skala 4)
Denyut nadi radial
dalam batas normal
60-100 x/menit (skala
5)
d) Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
Lampiran 2

berkurangnya kecemasan