ADL Barthel Index

No Fungsi Skor Keterangan

1. Mengendalikan rangsang BAB 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali(1x/minggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang BAK 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk, 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan, tetapi
memakai celana, dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang
membersihkan, menyiram) lain
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6. Berubah posisi dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

Skor BI (Nilai ADL):

20 : Mandiri
12 19 : Ketergantungan ringan
9 11 : Ketergantungan sedang
58 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

Kebutuhan gizi berdasarkan rumus Harris-Benedict:

= 655 + (9,6 x BB kg) + (1,8 x TB cm) (4,7 x usia)

Geriatric giants (14I): imobilisasi, instabilitas, inkontinensia, impaction (konstipasi), imunodefisiensi, infeksi,
iatrogenik (konsumsi multifarmaka), Intellectual impairment, isolation, impairment of vision and hearing, inanition
(malnutrisi), insomnia, impotensi, impecunity (kemiskinan)
Skor antara 5-9 kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih depresi

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN USIA LANJUT (USIA 60 TAHUN KE ATAS) DI RAWAT INAP

NO RISIKO SKALA

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4

2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia) 3
4 Nokturia/Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2
delirium/Acute confusional state)
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik, 2
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik,
antidepresan, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah
Tingkat risiko :
- Risiko rendah bila skor 1-3 Lakukan intervensi risiko rendah
- Risiko tinggi bila skor 4 Lakukan intervensi risiko tinggi
Kesimpulan : pasien beresiko jatuh tinggi
Pasien memiliki risiko tinggi untuk jatuh dengan faktor risiko sebagai berikut.
A. Faktor risiko internal jatuh pada pasien ini adalah:
1. Masalah medis: MDS
2. Gangguan penglihatan
3. Gangguan pola jalan
4. Imobilisasi ketergantungan berat
B. Faktor risiko eksternal jatuh pada pasien ini adalah:
1. Polifarmasi (>4 obat)
2. Lingkungan rumah: terdapat beberapa perbedaan ketinggian lantai antar beberapa ruangan di rumah
Pengkajian Nutrisi Mini (19 Februari 2017)
Penapisan (screening) Pilihan jawaban Skor
A. Apakah ada penurunan asupan makanan 0 = nafsu makan yang sangat
dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena berkurang
kehilangan nafsu makan, masalah 1 = nafsu makan sedikit
pencernaan, kesulitan menelan,atau berkurang (sedang)
mengunyah? 2 = nafsu makan biasa saja
B. Penurunan BB dalam 3 bulan terakhir 0 = Kehilangan > 3 kg
1 = Tidak tahu
2 = Kehilangan antara 1-3 kg
Tidak ada kehilangan
3 =
C. Mobilitas 0 = Hanya berbaring atau di
kursi roda
1 = Dapat bangkit dari tempat
tidur tetapi tidak keluar
rumah
2 = Dapat pergi ke luar rumah
D. Mengalami stres psikologis atau penyakit 0 = Ya
akut dalam 3 bulan terakhir 2 = Tidak
E. Masalah neuropsikologis 0 = Demensia berat dan
depresi
1 = Demensia ringan
2 = Tidak ada masalah
psikologis
F. Indeks massa tubuh 0 = < 19
1 = 19 21
2 = 21 23
3 = 23
Skor Penapisan (subtotal maksimum 14 poin)
Skor 12 normal, tidak berisiko tak perlu melengkapi form pengkajian
Skor 11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan pengkajian
G. Hidup mandiri, tidak tergantung (tidak di 0 = Tidak
tempat perawatan atau rumah sakit) 1 = Ya
H. Menggunakan lebih dari 3 obat per hari 0 = Ya
1 = Tidak
I. Nyeri tekan atau luka kulit 0 = Ya
1 = Tidak
J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 0 = 1 kali
satu hari 1 = 2 kali
2 = 3 kali
K. Konsumsi BM tertentu yang diketahui 0 = Jika 0 atau 1 pertanyaan
sebagai BM sumber protein (asupan jawaban ya
protein) Jika 2 pertanyaan jawaban
- Sedikitnya 1 penukar dari produk 0,5 = ya
susu (susu, keju, yogurt) (ya/tidak) Jika 3 pertanyaan jawaban
- Dua penukar atau lebih dari kacang- 1,0 = ya
kacangan atau telur per minggu
(ya/tidak)
- Daging,ikan, atau unggas tiap hari
(ya/tidak)
L. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayuran 0 = Tidak
atau buah per hari 1 = Ya
M. Berapa banyak cairan yang dikonsumsi 0 = < 3 cangkir
 setiap hari? 0,5 = 3-5 cangkir
1 = 5 cangkir
N. Cara makan 0 = Tidak dapat makan tanpa
bantuan
1 = Dapat makan sendiri dengan
sedikit kesulitan
2 = Dapat makan sendiri tanpa
masalah
O. Pandangan pasien terhadap status gizinya 0 = Merasa dirinya kekurangan
makan/ kurang gizi
Tidak dapat menilai / tidak
1 = yakin akan status gizinya
Merasa tidak ada masalah
dengan status gizinya
2 =
P. Dibandingkan dengan orang lain yang 0 = <Tidak baik
seusia, bagaimana mereka menilai 0,5 = Tidak tahu
kesehatan mereka sekarang? 1 = Baik
2 = Lebih baik
Q. Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm 0 = < 21
0,5 = 21 22
1 = >22
R. Lingkar betis (LB) dalam cm 0 = LB < 31
1 = LB 31
Skor pengkajian (maksimum 16 poin) =
Skor penapisan =
Skor total =
Skor indikator malnutrisi :
- >24 poin = Gizi baik
- 17-23,5 poin = Berisiko malnutrisi
- Kurang dari 17 poin = Malnutrisi

Pengkajian Status Mental Mini

Nilai Nilai Keterangan
Maksimal
ORIENTASI
5 Sekarang ini (tahun), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
5 Kita berada dimana? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah sakit),
(lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik setiap benda.
Kemudian pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah
nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai
pasien menyebut dengan benar : (bola, kursi, buku). Hitunglah jumlah
percobaan dan catatlah : ........... kali
ATENSI DAN KALKULASI
5 Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata W A H Y U
(Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misal : UYAHW =
2 nilai)
MENGENAL KEMBALI
3 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi. Berikan nilai
1 untuk tiap jawaban yang benar
BAHASA
2 Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji
1 Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI
3 Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai
1 Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat
Pejamkan mata anda
1 Pasien disuruh menulis dengan spontan (tulis apa saja)
1 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini.