RM :

NAMA :
Tgl. Lahir/ Umur :
No. RM :
Rumah Sakit
RK. Charitas Palembang
Asesmen Pra Sedasi

Riwayat Penyakit Dahulu :

TD:..mmHg, Nadi:..x/mnt, RR: x/mnt,
Pengukuran Vital Sign : Suhu:..C
Pengukuran Antropometri : BB :kg, TB:..CM

Riwayat Penggunaan obat-

obatan selama 1 bulan Ya, Jenis obat :
terakhir Tidak
Perokok : Ya, Jumlah/ hari :
Tidak
Riwayat Anestesi : Ya, Jenis Anestesi :
Tidak

Riwayat Alergi : Ya,

Jenis : Tidak
Persiapan Transfusi : Ya, Jenis : Jumlah :
Kolf/unit Tidak
Pemeriksaan Fisik : :
1. Jalan Nafas :
Mulut :
Tenggorokan :
2. Gigi :
3. Ekstremitas :
4. Jantung :
5. Paru - paru :
6. Abdomen :
7. Lain - lain :
Pemeriksaan Penunjang :
1. Laboratorium :
2. EKG :
3. Thorak :
4. Lain-lain :
Klasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E
Rencana Sedasi : Sedang Dalam
Instruksi Pra Sedasi :

Palembang, ..-.20.,
Jam :.:.WIB
Pelaku Sedasi
 RM :
NAMA :
Tgl. Lahir/ Umur :
No. RM :
Rumah Sakit
RK. Charitas Palembang

(.)
Tanda Tangan & Nama Jelas