Introduccin

El dolor radicular suele ser una consecuencia de la compresin o inflamacin del nervio
espinal. Cuando el dolor irradia en forma descendente por la parte posterior de la pierna hasta la
pantorrilla o el pie, en trminos comunes, se suele describir como citica. Este tipo de dolor suele
ser profundo y constante y, por lo general, puede ser reproducido con ciertas actividades y
posiciones, como sentarse o caminar.

El dolor suele seguir el dermatoma en la pierna, que es el rea de distribucin de la pierna

cubierta por un nervio especfico. Cuando un nervio al nivel L4-5 o L5-S1 se ve afectado (los dos
niveles inferiores), este dermatoma suele ser el nervio citico, el cual se ubica en la parte trasera de
cada pierna y va hacia el pie.

El dolor radicular tambin puede estar acompaado de somnolencia y hormigueo, debilidad

muscular y prdida de reflejos especficos. Cuando se evidencia una disfuncin real del nervio (los
sntomas descritos), esto se denomina radiculopata.

A continuacin, haremos un recuento anatmico de la columna vertebral y sus detalles ms

relevantes, posteriormente se desarrolla el tema de manera integral, haciendo un enfoque en las
aplicaciones teraputicas existente en la prctica mdica actual. Sin ms que agregar, esperamos
cumplir con las expectativas y que la siguiente lectura sea de su total agrado.
 Sndrome de Compresin Radicular

Resea Anatmica

La columna vertebral est compuesta por 33 vrtebras sus respectivos discos

intervertebrales, adems de ligamentos y masas musculotendinosas que conectan y sostienen stas
estructuras. Se extiende desde la base del crneo hasta el cccix y su longitud es variable segn el
grado de sus curvaturas y la talla de la persona (70 cm. en hombres y 60 cm. en mujeres,
aproximadamente). Su longitud va disminuyendo con la edad debido a la reduccin del grosor de
los discos intervertebrales y a la exageracin de las curvaturas, especialmente en la regin torcica.
La estabilidad de la columna vertebral es proporcionada por la forma y fortaleza de las vrtebras
individuales y por los discos intervertebrales. La zona ms dbil de la columna vertebral es la regin
cervical, ya que transporta poco peso y depende mucho de la forma de aplicacin de la fuerza.

Las vrtebras se reparten en 5 regiones: cervical, torcica, lumbar, sacra y coccgea. Segn esto,
cada vrtebra lleva el nombre de la regin a que pertenecen. Ellas son:

7 vrtebras cervicales (C1 a C7)

12 vrtebras torcicas (T1 a T12)
5 vrtebras lumbares (L1 a L5)
5 vrtebras sacras (S1 a S5)
3 a 5 vrtebras coccgeas (Co1 a Co5)

Las vrtebras sacras y coccgeas estn fusionadas y forman respectivamente el sacro y el

cccix. Las vrtebras de cada regin presentan una morfologa especial, sin embargo, pueden
apreciarse componentes bsicos en ellas:

Cuerpo Vertebral
Arco Vertebral
Procesos Vertebrales
Foramen o agujero Vertebral

Cuerpo Vertebral

Forma una masa sea cilndrica de ubicacin anterior. Los cuerpos de vrtebras adyacentes
estn unidos por discos intervertebrales. Su funcin es soportar el peso. Las superficies anterior y
lateral son cncavas de arriba abajo y tienen orificios vasculares. La superficie posterior forma la
pared anterior del agujero vertebral. Las superficies superior e inferior son rugosas por la insercin
de los discos intervertebrales y existe una marca que deja el ncleo pulposo. El tamao creciente
de los cuerpos vertebrales de arriba hacia abajo se relaciona con la fuerza y peso que sostiene cada
segmento.
Arco Vertebral

El arco vertebral emerge de la regin posterolateral del cuerpo y consta de dos pedculos y
dos lminas. Junto al cuerpo vertebral, forma el agujero vertebral, y la sucesin de estos ltimos
forma el canal vertebral, ste protege a la mdula espinal de traumatismos.

Los pedculos son procesos gruesos y cortos que se proyectan posteriormente desde su
origen en la regin posterolateral superior del cuerpo vertebral. Presentan una escotadura superior
e inferior en los bordes respectivos (escotadura vertebral superior e inferior), cuya sucesin con
escotaduras de vrtebras adyacentes originan los agujeros intervertebrales. Este agujero est en
relacin anteroinferiormente con los discos intervertebrales, por el pasan los nervios raqudeos y
vasos sanguneos de la mdula espinal.

Las lminas son dos placas planas y anchas que se proyectan posteromedialmente desde su
unin con el correspondiente pedculo. Se unen en el plano medio y originan el proceso espinoso.

En ambas uniones pedculo-lmina surge un proceso transverso de orientacin

posterolateral y dos procesos articulares de orientacin superior e inferior. Se denomina
laminectoma al procedimiento quirrgico de remocin de una o ms lminas con el fin de acceder
al contenido del canal vertebral, por ejemplo, extirpacin de un tumor medular.

Procesos Vertebrales

Una vrtebra tpica suele tener siete procesos. Pueden funcionar como palanca y
proporcionar insercin para msculos y ligamentos, o formar parte de una articulacin.

Proceso Espinoso (uno por vrtebra): se proyectan posteroinferiormente en el plano medio

de forma variable segn la zona. Se forma en la unin de ambas lminas. Proporciona
insercin para varios msculos y para los ligamentos supraespinoso e infraespinoso.
Proceso Transverso (dos por vrtebra: derecho e izquierdo): Se dirigen
posterolateralmente desde su sitio de origen en la unin pedculo-lmina. Son un sitio de
insercin de varios msculos y del ligamento intertransverso. En la regin torcica se
observan carillas articulares para las costillas.
Proceso Articular (cuatro por vrtebra: dos superiores y dos inferiores): Surgen en la unin
del pedculo y la lmina. Cada proceso articular tiene una faceta o carilla que se articula con
la faceta de la vrtebra adyacente formando as la articulacin facetaria.

Canal Vertebral

La superficie posterior del cuerpo vertebral y el arco vertebral conforman el agujero

vertebral. La sucesin de estos ltimos y el ligamento amarillo forman el canal vertebral a lo largo
de toda la columna vertebral. En l se alojan la mdula espinal, las races anteriores y posteriores
de los nervios espinales, meninges, arterias y venas.

Curvaturas de la columna vertebral

En la etapa embrionaria, la columna vertebral slo presenta una convexidad posterior.

Durante los perodos pre y post natal, las regiones cervical y lumbar adquieren una concavidad
posterior, lo que completa un total de 4 curvaturas anteroposteriores. Las 2 convexidades
posteriores, torcica y sacra, conforman las curvaturas primarias. Ya estn presentes en el neonato
y su movilidad es limitada debido su relacin anatmica con las costillas y la pelvis.

Las dos convexidades anteriores, cervical y lumbar, conforman las curvaturas secundarias.
Alcanzan su desarrollo despus del nacimiento, y al no relacionarse con otras estructuras seas su
movilidad es mayor. La curvatura cervical se acenta cuando el nio logra mantener la cabeza
erecta, alrededor del tercer mes. La curvatura lumbar se acenta cuando el nio logra sostenerse
de pie y caminar, alrededor del noveno mes.

Las curvaturas secundarias son compensatorias a las primarias para permitir una postura
erecta y su alternancia permite la absorcin de sacudidas verticales. La curvatura cervical es poco
marcada y desaparece con la flexin del cuello. La curvatura lumbar es ms pronunciada y se
proyecta a la pared anterior del abdomen a nivel del ombligo (L3-L4). El hecho de ser diestro o zurdo
crea una traccin desigual en los msculos de la espalda, por lo que suelen observarse pequeas
desviaciones laterales de la columna vertebral. Existen curvaturas anormales de la columna
vertebral:

La xifosis es una exageracin de una curvatura primaria. Se observa con ms frecuencia en

la regin torcica.
La hiperlordosis es una exageracin de una curvatura secundaria. Ocurre con ms
frecuencia en la regin lumbar y se presenta espordicamente en las embarazadas.
La escoliosis es la formacin de una curvatura lateral en la columna vertebral. Constituye el
tipo de curvatura anormal ms frecuente (0.5% de la poblacin), siendo ms comn en
mujeres. Puede deberse al crecimiento desigual de la hemivrtebra de uno o ms niveles.

Movimientos de la columna vertebral

La suma de los movimientos limitados entre vrtebras adyacentes permite un importante

grado de movilidad a la columna vertebral en conjunto. Son posibles los siguientes movimientos:

Flexin
Extensin
Flexin lateral
Rotacin
Circunduccin

Estos movimientos se dan con mayor facilidad en la columna cervical y lumbar debido a las
siguientes razones:

1. En estos sectores los discos intervertebrales son ms gruesos.

2. Los procesos espinosos de estas regiones son ms cortos y estn ms separados entre s.
3. No existe sujecin a la caja torcica.
4. Existe una disposicin favorable de las articulaciones facetarias.
 Qu es el Sndrome de Compresin Radicular?

Es poco frecuente que la lesin en una raz nerviosa ponga

en peligro al paciente, pero el dolor e incomodidad que genera
son causas comunes de ausentismo laboral. Por suerte, se trata
de un problema que en buena medida puede prevenirse. El dolor
de tipo radicular es aquel que inicia a nivel de la columna y se
irradia a una extremidad o, mejor dicho, al territorio inervado por
dicha raz nerviosa. Este dolor puede exacerbarse al toser,
estornudar, por la contraccin de los msculos abdominales, al
sentarse o ponerse de pie y generalmente disminuye en el reposo
o en posicin de decbito dorsal, aunque existen sus excepciones.
El dolor puede aumentar en aquellas posturas en donde el nervio o la raz nerviosa propiamente se
estiran, por ejemplo, en la posicin sentada, en la cual las races L5 y S1 se ven afectadas. A nivel
cervical el dolor se exacerba al rotar la cabeza al lado afectado o con el brazo en abduccin
ipsilateral. Los mecanismos de lesin de las races nerviosas pueden ser diversos y se dividen en:
mecnicos y no mecnicos. Dentro de los primeros la compresin produce una disminucin en el
aporte sanguneo y, por lo tanto, del aporte nutricio; en los segundos, diversos mediadores de la
inflamacin provocan dao directo al nervio.

Los sitios de compresin o de dao a las races nerviosas son ms frecuentes en las zonas
de la columna que presentan mayor movilidad (niveles de C5-C6, C6- C7, L4-L5, L5-S1). De acuerdo
a esta subdivisin, el dolor radicular y las causas de ste podrn ser estudiados de acuerdo al nivel
de origen, ya sea radiculopata cervical o radiculopata lumbosacra. El sistema nervioso se encarga
de regular y dirigir las actividades del organismo humano, por lo que dispone de extensas redes de
comunicacin formadas por tejidos sensibles y especializados, los nervios, que transportan tanto las
rdenes que el cerebro dirige a cada rgano o sistema como los estmulos que provienen del
exterior y que son captados a travs de los sentidos. La mayor parte de esta informacin es
conducida por vas ascendentes y descendentes de la mdula espinal que se continan del encfalo
en su base hasta la regin lumbar, y que debido a su importancia y delicadeza se encuentra
protegida por un canal formado por huesos articulados llamada columna vertebral. Dicho conducto
seo cuenta con espacios u orificios intervertebrales que permiten la salida de los nervios raqudeos
y que se desplazan hasta el ltimo rincn del cuerpo humano siguiendo un dermatoma.

Oppenheim en 1923 distingue tres estadios en el proceso de compresin medular:

1.- Compresin precoz, con dolor radicular

2.- Compresin acentuada con sndrome de Brown-Squard

3.- Compresin completa con lesin transversa medular. Scheid en 1963 divide esta ltima fase en:

Sndrome transverso incompleto

Sndrome transverso completo
 El resultado final conduce a la misma situacin que la seccin medular. Pero la diferencia
entre los sndromes de compresin y seccin medular estriba en que el primero es de instauracin
lenta o crnica y el segundo es de instauracin rpida o aguda.

Dolor Radicular. Etiopatogenia

En el dolor radicular de causa mecnico degenerativa intervienen factores mecnicos,

inflamatorios, vasculares y de autoinmunidad, que actuando a nivel del nervio raqudeo y de sus
races explican ciertas caractersticas clnicas que pueden ser comprendidas mejor a la luz de nuevas
investigaciones.

En la ciatalgia que se manifiesta como dolor radicular, dolor en la distribucin de una o varias
races sensitivas y de caractersticas neuropticas, la lesin mecnica por s misma no siempre
explica la clnica.

Schmorl y Junghanns, en un estudio necrpsico de 4. 353 columnas, demostraron la

presencia de cambios degenerativos en el 50% de la poblacin al final de la cuarta dcada, en el 70%
al final de la quinta dcada y en el 90% a la edad de 70 aos. Estudios radiolgicos tambin
demuestran esta incidencia de cambios degenerativos, que son frecuentemente asintomticos y
que se observan en los grupos control. Tambin se detectan anormalidades en mielografas y
scanners en sujetos asintomticos. Por lo tanto, no toda degeneracin anatmica produce
compresin nerviosa y dolor.

Existe evidencia clnica de que la compresin de un nervio sano produce parestesias, y la de

un nervio lesionado es la que produce dolor. Si este concepto se aplica a nivel de la raz, tendremos
el dolor de origen radicular, de caractersticas neuropticas: lumbociatalgia como sntoma clnico en
caso de patologa lumbar.

El hallazgo de cambios histolgicos inflamatorios o degenerativos a nivel de la raz nerviosa

sin relacin con fenmenos de compresin en pacientes con ciatalgia ya fue reseado por varios
autores entre ellos Lindblom y Rexed en 1948, Lindalh y Rexed en 1951. Se ha observado mediante
mielografa, races edematosas en pacientes sintomticos no operados.

Parece que existen diferentes factores adems de la compresin mecnica que debido a las
caractersticas especiales de la raz justifican la clnica. Las presentamos a continuacin:

1.- Factor anatmico

Proteccin deficiente de la raz

Nutricin mixta sangre/LCR
Vulnerabilidad de la barrera capilar

2.- Factor compresin. Factor edema

Facilidad de inducir stasis vascular

Situacin en el canal radicular
Tiempo de instauracin de la compresin
 Situacin del ganglio de la raz dorsal

3.- Factor vascular

Lesin microvascular por congestin venosa

Disminucin actividad fibrinoltica

4.- Factor inmunitario

5.- Factor inflamatorio

6.- Factor neural

Sensibilizacin de nociceptores
Inflamacin neurgena
Afectacin del ganglio de la raz dorsal
Alteracin del pool de neuropptidos alggenos
Descargas ectpicas en axones isqumicos
Centralizacin del dolor

Factor Compresivo (Factor Edema)

La patologa mecnico degenerativa de la columna puede afectar al nervio raqudeo o a sus

races a varios niveles: cuerpo vertebral y disco, canal radicular, y agujero de conjuncin. La
afectacin nerviosa no tiene como nica causa la compresin. Hay que valorar siempre los
fenmenos irritativo-inflamatorios, de tensin y estiramiento que afectan a la fibra nerviosa y a su
vascularizacin.

El proceso inflamatorio debido a microtraumatismos o por autoinmunidad frente a las

protenas liberadas del ncleo y la compresin que dificulta el retorno venoso conducen a la
formacin de edema que aumenta a su vez la tensin interfascicular e interfiere en la funcin
nerviosa.

Si la raz edematizada est dentro de una estructura rgida, que es lo que ocurre cuando la
raz atraviesa el canal radicular y sale por el agujero de conjuncin, se produce un sndrome
compartimental, interfiriendo la microcirculacin, aumentando el compromiso vascular y
produciendo un compromiso axoplsmico. Esto explica el dolor radicular de tipo neurtico
vehiculizado por fibras C, que adems de una distribucin metamrica tiene la cualidad de
quemazn y disestesia que le caracteriza. Los axones daados son hiperalgsicos.

Si la inflamacin no se trata el proceso inflamatorio aumenta y se cronifica. El edema y la

isquemia causan fibrosis perineural e intraneural. La lesin vascular, la fibrosis y la inflamacin
crnica juegan un importante papel y explicaran la existencia de dolor lumbar incluso cuando no
hay un factor mecnico evidente. El edema intraradicular causado por alteracin de la barrera
capilar sangre-nervio es el factor ms importante en la disfuncin de la raz nerviosa debido a
compresin crnica.
 El edema intraneural es un hecho en las lesiones por compresin de las races nerviosas. La
presencia de edema se ha demostrado en el scanner y en las secciones histolgicas.
Experimentalmente se ha demostrado que la presin requerida para inducir estasis vascular,
fundamentalmente estasis venosa, es mucho ms baja en las races nerviosas que en los nervios
perifricos. Hay una relacin entre el edema de la raz, la positividad de la citica y la positividad del
signo de Lasgue que puede tardar incluso medio ao en desaparecer, lo que justificara la
persistencia de sntomas postciruga. La presencia de edema puede dificultar la nutricin de la raz
durante un largo periodo, e iniciar la formacin de una cicatriz fibrtica intraneural.

Skouen encuentra aumentadas las relaciones albmina del LCR/plasma, Ig G del LCR/plasma, y el
valor de protenas totales en pacientes con clnica e imgenes mielogrficas de compresin
radicular.

Demuestra el paso de protenas plasmticas desde la raz al LCR considerndolo como un

indicador de lesin de la barrera sangre-nervio. Estos parmetros bioqumicos podran ayudar al
diagnstico de sufrimiento radicular cuando las imgenes radiogrficas no fuesen muy evidentes.

Existe una relacin entre los mecanismos biomecnicos y microvasculares en la produccin

de dficits neurolgicos. Pedowitz valora el grado y duracin de la compresin. La compresin,
segn sea aguda o crnica produce distintos cambios estructurales y neurofisiolgicos. La
compresin aguda produce fundamentalmente alteraciones circulatorias. Segn el grado de
compresin, y de menos a ms se observa congestin venosa, edema intraneural con
enlentecimiento de la conduccin axonal. Cuando la compresin es importante y brusca (valores de
tensin arterial media), se produce un stop circulatorio con cada brusca de las velocidades de
conduccin motora y sensitiva.

La compresin crnica conduce a desmielinizacin y fibrosis. Despus de un mes, se observa

engrosamiento de la aracnoides y duramadre con edema intraradicular por lesin de la barrera
sangre- nervio. A los tres meses, se observa una prdida de fibras mielinizadas con disminucin de
la velocidad de conduccin, se inicia la degeneracin waleriana y fibrosis con formacin de
cortocircuitos en el interior de la raz entre fibras gruesas propioceptivas y fibras nociceptivas. A los
seis, doce meses, la degeneracin waleriana y fibrosis son completas.

Hay que considerar tambin la rapidez con que se produce la compresin. Al instaurarse el
edema el tejido nervioso es desplazado del centro de la compresin hacia zonas no comprimidas lo
que produce un cizallamiento entre los distintos fascculos de la raz, ms pronunciado en los bordes.

Debido a las propiedades viscoelsticas del tejido nervioso este desplazamiento

probablemente requiere algn tiempo. Si la presin se aplica rpidamente, no puede adaptarse.

Lind en un trabajo experimental demuestra que la lesin por compresin depende de las
cifras de tensin arterial, aunque no se ha demostrado que exista autorregulacin del flujo
sanguneo de la raz nerviosa. El incremento de la presin arterial aumenta la presin de perfusin
y el flujo sanguneo en la raz nerviosa aumentando el dintel en el que se afecta la conduccin. No
obstante, este hallazgo experimental no tiene an una aplicacin clnica.

Las races nerviosas estn incluidas en una extensin del saco dural, llamado manguito de
la raz, hasta que sta sale del canal espinal. La porcin extratecal est estrechamente rodeada por
el manguito, siendo aqu mucho ms perjudicial el edema que en la porcin intratecal de la raz
donde el drenaje es ms fcil.

El ganglio de la raz dorsal suele estar incluido en la porcin extratecal lo que le hace ms
susceptible a los efectos del edema intraneural. Su situacin no siempre es la misma, y existen
anomalas anatmicas que lo sitan dentro del canal espinal o fuera del foramen.

Los cuerpos celulares del ganglio de la raz dorsal muestran una elevacin importante de la
substancia P despus de un estmulo mecnico. Esta substancia P es transportada centralmente por
la neurona aferente primaria hacia la substancia gelatinosa del asta posterior de la mdula,
demostrando el inicio de una transmisin dolorosa.

Las races nerviosas, junto con el ganglio, rodeadas de un manguito prolongacin del saco
dural, atraviesan el canal radicular. Si a este nivel se produce edema se crea un importante conflicto
de espacio, un sndrome compartimental, que dificulta la nutricin de la raz llegando a producir
lesin axonal. La rapidez con que se instaura el edema repercute en el grado de lesin al dificultar
la adaptacin de los fascculos nerviosos.

Fisiopatologa

El dolor radicular ms frecuente y caracterstico es el producido en las hernias discales. La

radiculopata lumbar aguda y la radiculopata cervical secundarias a hernia discal son una de las
patologas que producen ms consultas mdicas, por esta razn la mayor parte de estudios
fisiopatolgicos sobre el dolor radicular tienen como base la hernia discal. En 1934 Mixter y Barr
sugirieron que los tejidos del disco intervertebral que protuan en el canal y compriman la raz
nerviosa eran la causa del dolor radicular (citica). Aunque este concepto ha sido aceptado
ampliamente, es probable que slo explique parcialmente la fisiopatolga del dolor radicular.
Durante muchos aos se consider a la compresin mecnica como la nica causa. Sin embargo, se
ha observado que un 20-30% de pacientes con imgenes radiolgicas de compresin radicular no
tienen historia clnica de dolor, que otros pacientes tienen intenso dolor, pero sin hernia discal, y
que no hay correlacin entre la importancia de la compresin y la clnica. Por otra parte, los
resultados a largo plazo (4 aos) entre el tratamiento conservador y quirrgico de la hernia discal
son semejantes. Todo ello sugiere que deben existir, adems de la compresin mecnica, otros
factores (circulatorios, inflamatorios, bioqumicos) que determinan una sensibilizacin del sistema
nervioso perifrico y central y producen el dolor radicular. La compresin aguda de un nervio
perifrico normal usualmente no causa dolor, pero s insensibilidad, parestesias y paresias. La
compresin mecnica de una raz espinal induce una respuesta similar, con afectacin sensitiva y
motora, pero sin dolor asociado. Parece que la inflamacin de la raz nerviosa es un factor crtico
que debe estar presente para que se origine el dolor radicular. Se considera que el ncleo pulposo,
cuando se hernia y sale fuera de su localizacin habitual, produce una irritacin qumica de la raz,
ya que se comporta como un material extrao e induce una respuesta autoinmune y una reaccin
inflamatoria crnica. Tambin se ha sugerido que la iniciacin de la inflamacin es debida a la
liberacin de factores bioqumicos desde el disco intervertebral o facetas lesionadas, sin reaccin
inmunolgica, lo que determinara una excitacin de los nociceptores y un aumento de la
sensibilidad a sustancias tales como la bradiquinina (radiculitis qumica). Sin embargo, todas estas
hiptesis no han sido suficientemente probadas. Es evidente que los antinflamatorios esteroideos y
no esteroideos son eficaces en el tratamiento del dolor radicular, ya sea localmente o por va
endovenosa, y en ocasiones mejoran dramticamente el dolor, sin observar cambios en las
imgenes radiolgicas que lo puedan justificar. Esto apoya el papel de la inflamacin en la
patognesis del dolor.

Una hiptesis del mecanismo fisiopatolgico del dolor radicular podra ser la siguiente:
cuando la raz nerviosa o el ganglio dorsal estn afectados, se producen cambios mecnicos
(compresin) que van seguidos de cambios circulatorios en la raz. Sustancias con efecto
inflamatorio pueden salir desde los discos degenerados y facetas, afectando a la raz nerviosa,
provocando la radiculitis qumica. Alteraciones en el flujo del LCR perirradicular debidas a la
compresin o fibrosis pueden aumentar las alteraciones circulatorias e inflamatorias y producir una
malnutricin de la raz. Todo ello condiciona cambios a nivel de las clulas y fibras nerviosas, con
bloqueo del flujo axonal y desmielinizacin. Tambin pueden observarse cambios farmacolgicos
con alteracin de la sntesis y transporte de neuropptidos. Todas estas modificaciones produciran
el dolor radicular.

La semiologa radicular es ante todo sensitiva: dolor (radiculalgia) en el trayecto bastante

bien definido que es el de una raz, permanente, pero exacerbado por la tos, defecacin,
movimientos del raquis y maniobras que traccionen de la raz; parestesias espontneas o
provocadas por el roce, sin embargo, los signos objetivos (hipoestesia o anestesia) son discretos.
Los dficits motores son mucho menos frecuentes y afectan exclusivamente a los msculos
inervados por la raz o races lesionadas (ningn msculo recibe inervacin de una sola raz). La
hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa y los transtornos vasomotores (cianosis, palidez, frialdad)
completan el sndrome radicular.

La semiologa radicular es ante todo sensitiva: dolor (radiculalgia) en el trayecto bastante

bien definido que es el de una raz, permanente, pero exacerbado por la tos, defecacin,
movimientos del raquis y maniobras que traccionen de la raz; parestesias espontneas o
provocadas por el roce, sin embargo, los signos objetivos (hipoestesia o anestesia) son discretos.
Los dficits motores son mucho menos frecuentes y afectan exclusivamente a los msculos
inervados por la raz o races lesionadas (ningn msculo recibe inervacin de una sola raz). La
hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa y los transtornos vasomotores (cianosis, palidez, frialdad)
completan el sndrome radicular.

Las races nerviosas tienen unos territorios cutneos de distribucin sensitiva caractersticos
denominados dermatomas, constitudos por bandas paralelas al eje mayor de las extremidades y en
el tronco por bandas perpendiculares al mismo, por donde se irradiar el dolor radicular. Estos
dermatomas todava no han sido definidos exactamente, varan de un individuo a otro y adems no
estn estrictamente separados, sino que se solapan parcialmente unos sobre otros. La distribucin
segmentaria en msculos, fascias y articulaciones es menos conocida y difiere de la de los
dermatomas. Una situacin clnica frecuente lo ilustra convenientemente: los msculos pectorales
son inervados por las races cervicales bajas, de manera que cuando stas se comprimen producen
un dolor referido a la cara anterior del trax (zona pectoral), sin embargo, los dermatomas
correspondientes a las mismas se distribuyen slo en el brazo, antebrazo y mano. Los mapas de
miotomos y esclerotomos existen, pero se utilizan poco, ya que la clnica de afectacin muscular es
evidente (paresia, atrofia, fasciculaciones, cambios EMG).

Considerando todo lo antes mencionado podemos decir que, cualquier lesin ocupante de
espacio que se desarrolle en el rea del canal espinal puede afectar a la mdula y/o las estructuras
nerviosas a su periferia. Para esto influyen una serie de condicionantes:

A. Origen de la lesin: mdula, races, meninges, vasos, hueso.

B. Carcter de la lesin: tumoral (benigna o maligna), infecciosa, vascular
C. Capacidad de adaptacin del conjunto raquimedular. En este sentido, desde el punto de
vista mecnico, la mdula tiene poca capacidad de adaptacin ante una lesin ocupante de
espacio. Pero es llamativo la compensacin de la naturaleza, en el sentido de que, si la
compresin es lentamente progresiva, hay una adaptacin del hueso, que deja espacio a la
lesin, con agrandamiento de agujeros de conjuncin u oquedades o improntas en el cuerpo
vertebral.
D. Afectacin vascular, que puede complicar la evolucin al sobreaadirse un proceso
isqumico. Esto es especialmente relevante en los casos de infecciones e infiltraciones
malignas de los plexos venosos epidurales, que pueden acelerar el cuadro clnico de dficit
neurolgico.

Dolor Radicular Cervical (Races Superiores C1-C4)

Forman el plexo cervical. Cuando se produce una compresin de las races C1, C2 y C3
(tumor, traumatismo, proceso artrsico, malformacin, etc.) el dolor se siente en el cuello, zona
occipital y en rea mastoidea, menos frecuentemente se irradia a vrtex, regin temporal, ngulo
de la mandbula y zona interescapular. A menudo se agrava con la movilizacin cervical. No suele
haber paresias y/o atrofia de la musculatura cervical, ya que su inervacin procede del plexo cervical
y especialmente del plexo braquial.

La neuralgia occipital es un sndrome de dolor intenso y recurrente en el territorio del nervio

occipital mayor, que se origina de la raz C2. El diagnstico diferencial incluye una lesin directa del
nervio occipital mayor (traumatismo, atrapamiento por cicatriz, etc.), un sndrome miofascial y una
radiculitis (compresin radicular) C2, C3. El dolor suele ser continuo, como una pesadez o tirantez
localizada en una zona medial e inferior a la mastoides. Otras veces son paroxismos, pinchazos
agudos irradiados desde el rea suboccipital al vrtex y a la sien. El signo de Tinel es muy
caracterstico cuando se presiona sobre el nervio occipital mayor (2,5 cm lateral y por debajo de la
protuberancia occipital externa). La observacin de una anestesia en el dermatoma C2, C3 sugiere
la presencia de un tumor del agujero occipital o raquis cervical alto, especialmente si se asocia a
clnica de mielopata o afectacin de pares craneales bajos.

Dolor Radicular Cervical (Races Inferiores C5-D1)

Forman el plexo braquial. La incidencia anual media de radiculopata cervical es de 83,2 por
100.000 habitantes y aumenta entre los 50-54 aos. Ms frecuente en los varones (2,2 versus 1,7).
 Las races cervicales se lesionan frecuentemente por hernias discales (22%) o procesos
degenerativos artrsicos (68%). Cuando se rompe el disco intervertebral y se produce una hernia
discal el paciente refiere dolor en el cuello, hombro y extremidad superior con una distribucin
radicular caracterstica. El dolor puede ser agudo, pero habitualmente es constante, con
exacerbaciones al mover el cuello o con las maniobras de Valsalva. Es tpica la asociacin de
parestesias con una distribucin similar a la del dolor, suelen afectar tambin a los dedos y en base
a ello nos proporcionan una informacin clave sobre cul es la raz afectada; la irradiacin del dolor
no permite localizar la raz con tanta precisin. Otros signos y sntomas asociados son la cefalea
occipital, la prdida de fuerza de la extremidad superior y la atrofia muscular. La compresin
radicular crnica causada por osteofitos produce un dolor cervical y radicular continuo y de
comienzo insidioso, el dolor de comienzo agudo es poco frecuente y se observa despus de un
traumatismo cervical menor. Suele haber una historia previa de dolor cervical crnico con
reagudizaciones intermitentes. Cuando se comprime la raz C5 el dolor se localiza en el cuello,
hombro, regin escapular medial, y cara externa del brazo. En las lesiones de C6 y C7 (las ms
frecuentes) la irradiacin es similar: cuello, hombro, cara anterior del trax, regin escapular, cara
externa del brazo y dorso del antebrazo. En la compresin C8 y D1 el dolor se irradia por la cara
interna de brazo y antebrazo.

Un dolor especialmente penoso es el que presentan los pacientes que han sufrido un
traumatismo del plexo braquial con avulsin (arrancamiento) de las races cervicales en su unin
con la mdula espinal. Estas lesiones son cada vez ms frecuentes en pacientes jvenes y se
relacionan con los accidentes de motocicleta. El dolor es intenso, lo describen como fuego, como
agua hirviendo, y lo localizan especialmente en la mano, cualquiera que sea la raz lesionada. La
mayora de los pacientes adems de este dolor constante presentan paroxismos de dolor agudo de
breves segundos, a veces extraordinariamente
intensos. Los estmulos externos no suelen
afectar a la intensidad del dolor, en cambio el
estrs y las preocupaciones aumentan el dolor
de fondo y pueden agravar la frecuencia de los
paroxismos. La total concentracin en una
actividad (trabajo, aficin) determina una
importante mejora del dolor, por lo que se
aconseja la reincorporacin lo ms
precozmente posible del paciente a sus
actividades habituales. Los masajes,
movimientos del brazo y cuello en algunos
casos alivian el dolor. Los analgsicos
habituales no resultan eficaces.
 Dolor Radicular Dorsal (Races Dorsales D2-L1)

El dolor se localiza en el tronco, en el dermatoma correspondiente a la raz afectada. En el

raquis dorsal la incidencia de hernias discales es pequea, por lo que cuando se observa una
radiculalgia tpica es preciso pensar en un proceso tumoral (metstasis vrtebro-epidurales,
neurinoma de la raz, etc.), o en un proceso infeccioso (abscesos epidurales de etiologa tuberculosa,
brucelsica, herpes, etc.). La neuralgia post-herptica es frecuente y produce un dolor
caracterstico. El dolor radicular suele ser la primera manifestacin de los tumores vertebrales, es
intenso, continuo, a veces opresivo, de predominio nocturno y agravado por la tos y esfuerzos
fsicos. Los signos de compresin medular asociados aparecen precozmente, especialmente en las
metstasis vertebrales que provocan un colapso de la vrtebra. Cuando la radiculalgia se asocia a
un cuadro febril y existen antecedentes infecciosos, es probable que exista una infeccin vertebral
y discal que ha producido un absceso epidural.

El dolor del herpes zoster es

lancinante, profundo, continuo y puede
preceder dos o ms semanas a la aparicin
de la erupcin cutnea. En el 65% de los
casos afecta a races dorsales y se localiza
en el trax. El dolor suele desaparecer en
un tiempo de dos a cuatro semanas, pero
en unos pocos y desafortunados pacientes
el dolor persiste y es especialmente
desagradable (hiperpata e hiperestesia en
el dermatoma o dermatomas afectados).
Aproximadamente la mitad de los
mayores de 80 aos que han tenido un
herpes tienen dolor un ao despus de la
aparicin de la erupcin cutnea.

Dolor Radicular Lumbosacro

El plexo lumbar se origina de los ramos primarios anteriores de las races L1, L2, L3 y L4. El
plexo sacro lo forman las races L5, S1, S2, S3 y S4 (sta tambin contribuye al plexo coccgeo). Las
races S2, S3 y S4 incluyen fibras parasimpticas destinadas a los esfnteres vesical y anal.

El dolor lumbar afecta al 90% de los adultos alguna vez en sus vidas y un 35% de stos
padecern dolor radicular. La citica es dos veces ms frecuente en los varones. Al igual que en el
raquis cervical, la patologa discal es la principal causa de la compresin de las races lumbosacras.
El 95% de las hernias discales se localizan en los discos L4-L5 y L5-S1 (Fig. 4), el 4% en el disco L3-L4
y slo un 1% en L2-L3 y L1-L2, por lo que el dolor irradiado por los dermatomas L5 y S1 (citica) es
el sntoma ms frecuente.
 El paciente tpico con una hernia discal lateral, que comprime una raz, refiere un dolor que
comienza en la zona lumbar (que puede preceder varias semanas a la aparicin de la radiculalgia),
irradiado distalmente a la extremidad inferior homolateral por el dermatoma correspondiente. El
dolor es agudo, a veces muy intenso, que empeora con los movimientos del raquis lumbar, con
cualquier maniobra que aumente la presin intraespinal (tos, estornudo, etc.) y al permanecer de
pie o sentado durante largos periodos, y mejora con el reposo en la cama. En ocasiones el dolor se
localiza slo en la pierna, sin lumbalgia, y resulta difcil convencer al paciente que el dolor emana de
un problema lumbar. Las parestesias en la zona lgica y especialmente en el pie son frecuentes y
tienen inters para conocer la raz efectada. La prdida de fuerza y la abolicin de los reflejos
osteotendinosos pueden ocurrir en los miotomos correspondientes.

El diagnstico diferencial del dolor lumbar con o sin radiculopata debe establecerse con un
gran nmero de patologas. La historia clnica es muy importante, el paciente debe describir el lugar,
duracin, extensin del dolor, posiciones en las que mejora o empeora, si hay alteraciones
sensitivas, motoras o esfinterianas. Debemos conocer posibles antecedentes traumticos,
infecciosos, tumorales, psiquitricos, etc. La situacin laboral, econmica y sociofamiliar puede
justificar en algunos casos una mala respuesta al tratamiento.

Cuando se comprimen las races L1 y L2

el dolor es lumbar y se irradia a la ingle. El dolor
correspondiente a la raz L3 se siente en la zona
lumbar y parte anteromedial del muslo y la
rodilla. La compresin de la raz L4 produce
dolor lumbar con irradiacin a la nalga, parte
anterolateral del muslo, cara anterior de la
rodilla y medial de la pierna. El dolor en una
lesin L5 se localiza en la zona lumbar, nalga,
parte posterolateral del muslo, lateral de la
pierna, tobillo y dorso del pie. El dolor S1 se
irradia desde la zona lumbar, por la nalga, parte
posterior del muslo, pantorrilla y taln. Cuando
la hernia discal es voluminosa puede aparecer
clnica radicular en ambas extremidades
inferiores, e incluso un sndrome de la cola de
caballo con anestesia en silla de montar y
alteraciones esfinterianas. Un 41% de pacientes con radiculopata cervical tienen antecedentes de
radiculopata lumbar. Esta estrecha relacin entre la degeneracin discal cervical y lumbar, en
ambos sexos, sugiere una predisposicin constitucional. Las races sacras caudales raramente se
lesionan, los tumores sacros o masas plvicas pueden producir su compresin. La estimulacin de
la raz S2 produce dolor en la nalga, ingle, parte posterior del muslo y genitales. Cuando estimulamos
la raz S3 el dolor se localiza en la regin perianal, recto y genitales. S4, S5 y races coccgeas
producen dolor en el ano y alrededor del coxis. La coccigodinia es un dolor alrededor del coxis,
intenso, como quemazn, que no se asocia a alteraciones sensitivas, ni esfinterianas, ms frecuente
en mujeres de edad media o avanzada, y no se demuestra la presencia de un tumor o enfermedad
asociada.
 Sndrome del fracaso de la ciruga sobre el raquis lumbar (failed back surgey syndrome): este
trmino engloba a un grupo heterogneo de pacientes que presentan dolor lumbar y en la
extremidad inferior, a pesar del tratamiento quirrgico. La incidencia exacta no es conocida, pero
son numerosos los pacientes con dolor despus de ciruga sobre el raquis. La etiologa es muy
diversa (errores de diagnstico, errores de tcnica quirrgica, recidiva de la hernia discal, fibrosis,
estenosis del canal, etc.) y a veces no se consigue identificar la causa y tratamiento es complejo y
en l participan neurocirujanos, neurorradilogos, rehabilitadores, especialistas del dolor y
psiquiatras.

Diagnostico

La historia clnica (antecedentes patolgicos, caractersticas del dolor radicular y la

exploracin fsica) nos permiten conocer la raz o races afectadas y establecer un diagnstico de
presuncin. Los estudios bsicos a realizar son radiografas simples del raquis en proyeccin
anteroposterior y lateral, analtica de sangre completa, velocidad de sedimentacin globular y
analtica de orina. En pacientes varones de ms de 50 aos y con clnica radicular lumbosacra se
debe determinar el antgeno prosttico especfico (PSA). Las radiografas de columna se realizan de
rutina, son tiles para el diagnstico de espondilolistesis, procesos degenerativos vertebrales y
discales, tumores seos, infecciones, fracturas, etc. La Resonancia Magntica (RM) es el
procedimiento de eleccin para el estudio del dolor radicular. Es extraordinariamente sensible y nos
demuestra con claridad casi todos los procesos que pueden producir dolor radicular (hernia de
disco, cambios artrsicos, fracturas, tumores extra e intramedulares, quistes, infecciones, etc.), en
cualquier nivel de la columna vertebral. Las imgenes de la RM deben ser interpretadas con cautela
ya que muchas de las alteraciones patolgicas que podemos observar representan simplemente los
cambios normales producidos por la edad. Personas completamente asintomticas pueden tener
imgenes anormales en la RM.

La RM tiene unas contraindicaciones absolutas (marcapasos, implantes ferromagnticos) y

otras relativas (claustrofobia, obesidad). Es una exploracin larga en tiempo, lo que puede ser un
inconveniente cuando el paciente presenta un dolor intenso. Cuando est contraindicada la RM se
debe efectuar una Tomografa Computada (TC). Este estudio suele ser suficiente para diagnosticar
hernias discales, procesos artrsicos, estenosis del canal, fracturas; pero no permite visualizar el
espacio subaracnoideo y por tanto no se pueden diagnosticar tumores u otros procesos intradurales
que causen la radiculalgia. Para ello es preciso realizar un Mielo-TC, es decir una mielografa con
contraste hidrosoluble seguida de una TC. Los estudios seos isotpicos se utilizan poco y como
complemento de las exploraciones anteriores, tienen inters en procesos inflamatorios, infecciosos
y metastsicos que afectan al raquis.

La Electromiografa (EMG) es una ayuda, especialmente cuando sospechamos una

polineuropata o una neuropata perifrica, pero influye poco en la decisin quirrgica. Permite
conocer el dao que ha sufrido una raz, y la evolucin de la misma tras la ciruga.

El valor de la discografa como mtodo diagnstico es muy controvertido. Para realizarla se

punciona el centro del disco intervertebral con el paciente despierto, se inyecta contraste
hidosoluble en su interior y se valora la posible reproduccin o reagudizacin del dolor y las
imgenes radiogrficas del disco con el contraste en su interior (extrusin del contraste, disco
degenerado, etc.). Consideramos que la discografa no es una tcnica exenta de riesgos (discitis),
que la RM es ms sensible para el diagnstico de la patologa discal y por tanto la desaconsejamos
como mtodo diagnstico de la patologa discal.

Tratamiento

El tratamiento del dolor radicular depende de la etiologa del mismo (exresis de la hernia
discal, reseccin del tumor, tratamiento antibitico y quirrgico de la espondilodiscitis, reduccin y
estabilizacin de la fractura vertebral, recolocacin de un tornillo pedicular que comprime la raz,
etc.).

Tratamiento del dolor radicular de origen discal y/o degenerativo

La gran mayora de los dolores radiculares son debidos a pequeas protrusiones discales y
artrosis facetarias, la mayor parte de los pacientes que los sufren mejoran en 4 a 6 semanas. El
paciente tpico requiere reposo en cama de 2 a 3 das (levantarse slo para su aseo personal), evitar
las actividades fsicas que produzcan o aumenten el dolor y usar en ocasiones un collarn cervical o
una ortesis lumbar. La aspirina, los antinflamatorios no esteroideos y los corticosteroides son
eficaces, as como los relajantes musculares (ciclobenzaprina, metocarbamol) que alivian el
espasmo muscular asociado, los ansiolticos y antidepresivos pueden ser beneficiosos en algunos
pacientes, los analgsicos narcticos no suelen ser necesarios. Un 90-95% de los pacientes con
lumbalgia y radiculopata lumbar aguda no complicada mejorarn con estos tratamientos. Cuando
el dolor no mejora en un plazo aproximado de 6 semanas se deben efectuar los estudios radiolgicos
y analticos necesarios para establecer el diagnstico etiolgico. Si los resultados slo muestran
alteraciones discales o degenerativas de escasa entidad el paciente debe ser remitido a un servicio
de rehabilitacin para tratamiento (tracciones, diatermia, fro o calor, ultrasonidos, estimulacin
elctrica transcutnea), si ste es eficaz la respuesta se observa en 4 6 semanas. La inyeccin
epidural de corticoides puede resultar beneficiosa en casos seleccionados. Son numerosos los
trabajos que abordan la eficacia del tratamiento con inyeccin epidural de esteroides y con la
inyeccin perirradicular (foraminal periganglionar), en general con resultados positivos tanto a corto
como a largo plazo. La inyeccin epidural tiene el inconveniente de su poca selectividad y de no
poder reproducir el dolor radicular que sufre el paciente.

Slo la inyeccin perirradicular selectiva bajo control radiolgico o de TC reproduce el dolor

radicular (til para el diagnstico), esta tcnica mejora significativamente el dolor en el 90% de las
estenosis foraminales degenerativas y en el 45% de las hernias discales foraminales. A travs de los
anlisis de los diversos estudios se puede concluir que estos tratamientos probablemente son
eficaces para ciertos sndromes de dolor radicular en extremidades inferiores, durante un periodo
de 2 semanas a 3 meses. Sin embargo, Spaccarelli considera que son necesarios todava ms
estudios para poder establecer las tcnicas de administracin ms adecuadas y los pacientes que
pueden beneficiarse de estos tratamientos. El dolor radicular cervical crnico tambin puede
aliviarse en un 80% de los casos con la inyeccin epidural de esteroides. La inyeccin intratecal de
corticoides se utiliza poco debido a sus mayores complicaciones (aracnoiditis, irritacin menngea,
etc).

Cuando fracasan todos estos tratamientos debe considerarse la actuacin quirrgica. El

candidato ptimo para la ciruga debe tener fundamentalmente dolor radicular (citica o
cervicobraquialgia), ms que dolor lumbar o cervical, debe tener datos neurolgicos objetivos de
afectacin de una o ms races, dolor intratable o progresin de los dficits neurolgicos y unas
imgenes en la RM o TC (hernia discal, artrosis) que se correlacionen exactamente con la clnica.
Cuando las imgenes neurorradiolgicas son normales casi nunca est indicada la ciruga. La
intervencin quirrgica es urgente cuando el paciente presenta signos de compresin medular o de
la cola de caballo.

Para tratar quirrgicamente la patologa cervical discal y degenerativa se practica un

abordaje cervical anterior, permite el acceso desde C3 a D1 y la posibilidad de realizar discectomas,
osteofitectom- as e incluso corporectomas vertebrales. Raramente se efectan abordajes
cervicales posteriores en patologa discal, slo se realizan en algunos centros para tratar pequeas
hernias discales blandas en situacin muy lateral. En la columna dorsal el tratamiento de estas
patologas es ms controvertido, en las hernias discales blandas el abordaje es posterior a travs de
una laminectoma muy lateral, en cambio si la hernia es central y especialmente si est asociada a
osteofitos (hernia discal dura) deben efectuarse abordajes laterales o transtorcicos para no daar
la mdula espinal. La compresin de las races lumbares y sacras por patologa discal se trata
habitualmente por abordajes posteriores, algunos cirujanos abogan por exposiciones amplias, pero
la mayora por exposiciones pequeas o discectomas microquirrgicas.

Cuando la patologa discal es a varios niveles, o bien se trata de una estenosis del canal
lumbar, la exposicin quirrgica lgicamente debe ser amplia, descomprimiendo y liberando todas
las races comprometidas, si no se acta de este modo pueden persistir las radiculopatas. La
hospitalizacin para el tratamiento quirrgico de una hernia discal simple es corta (3 a 8 das) y la
reincorporacin laboral depende del trabajo a realizar (1 a 3 meses). Con una indicacin y una
tcnica adecuada se obtienen de un 80-90% de excelentes o buenos resultados. La quimionucleolisis
de la hernia discal mediante la inyeccin intradiscal de quimiopapa- na o colagenasa se utiliz
durante muchos aos, sin embargo, su uso ha declinado hasta prcticamente desaparecer.
Recientemente se han introducido los procedimientos quirrgicos percutneos (discectoma
endoscpica, discectoma endoscpica con lser) que pueden resultar eficaces en casos
seleccionados.

La fibrosis epidural y perirradicular post-quirrgica se considera como una causa frecuente

de dolor lumbar y radicular y se incluye dentro del sndrome del fracaso de la ciruga lumbar. La
formacin de fibrosis ocurre siempre despus de la ciruga, por lo tanto, para que produzca dolor
debe causar efecto de masa y comprimir la raz. En muchas ocasiones son fragmentos discales,
osteofitos o estenosis foraminales los que asociados a la fibrosis (que fija la raz) producen el dolor.
Una reintervencin y neurolisis de la raz entraa un riesgo de daarla o de empeorar la fibrosis, por
lo tanto, slo se debe efectuar cuando consideremos que existe patologa asociada.

El tratamiento que se propone, tanto en la fibrosis como en los dems procesos

responsables del sndrome del fracaso de la ciruga lumbar, cuando no tienen una clara indicacin
quirrgica es el siguiente: AINEs, relajantes musculares, tratamiento de las alteraciones psiquitricas
asociadas (depresin, ansiedad), tratamiento fisioterpico, en los obesos disminucin de peso,
lumbostato en algunos casos. Si no hay respuesta satisfactoria la inyeccin de corticoides en las
facetas y/o espacio epidural suele resultar eficaz, el efecto es transitorio por lo que debe repetirse.
La estimulacin elctrica transcutnea (TENS) se utiliza con resultados variables, no se han
demostrado efectos beneficiosos a largo plazo. En cambio, la estimulacin de la mdula espinal
mediante la implantacin de electrodos epidurales es til a largo plazo en el 63% de los pacientes y
es probable que tenga ventajas sobre la reintervencin quirrgica, se requieren estudios ms
amplios y con mayor tiempo de seguimiento. La rizotoma y la reseccin del ganglio dorsal de la raz
afectada se han sugerido tambin como mtodos para el tratamiento del dolor radicular crnico,
sin embargo, no han convencido de su eficacia.

Cuando el tratamiento etiolgico del dolor radicular fracasa y los tratamientos conservadores
tambin se debe recurrir a los tratamientos neuroquirrgicos del dolor:

Intervenciones sobre las races espinales

1. Rizotomas percutneas qumicas y trmicas: las rizotomas (radicotomas) qumicas se

utilizan muy poco en la actualidad, slo en dolores cancerosos en el territorio de las races
de la cola de caballo. Su efecto es transitorio y produce alteracin esfinteriana, por ello
estn indicadas en procesos malignos del perin y pelvis que ya han alterado la funcin de
los esfnteres. La administracin percutnea del fenol permite que esta tcnica se pueda
realizar en pacientes con muy mal estado, que no toleraran un abordaje quirrgico directo
bajo anestesia general.
Las radicotomas trmicas, termocoagulacin por radiofrecuencia, son ms selectivas que
las qumicas y se puede actuar tanto en races cervicales, como dorsales y lumbares.
Tambin es una tcnica percutnea, con anestesia local, lesiona la raz proximalmente al
ganglio raqudeo, o el propio ganglio.

2. Rizotoma posterior quirrgica: es una intervencin que requiere anestesia general y la

realizacin de una laminectoma o hemilaminectoma, con apertura de la duramadre y
exposicin de la raz o races posteriores que deben seccionarse. Permite obtener una
anestesia limitada al territorio doloroso. Una rizotoma amplia de las races cervicales bajas
puede producir una prdida de funcionalidad de la extremidad debido a la anestesia, lo
mismo sucede a nivel lumbosacro, pero asociado a alteraciones esfinterianas. Por lo tanto,
las indicaciones deben reducirse a dolores cancerosos limitados, en territorios de las races
cervicales superiores, torcicas y sacras inferiores. Cuando se interviene un tumor vrtebro-
epidural que engloba races nerviosas, en el mismo acto quirrgico, se puede realizar una
rizotoma posterior de las mismas. Para tratar dolor de origen no maligno las indicaciones
de esta tcnica son bastante excepcionales, en la cervicobraquialgia post-traumtica se
produce una mejora en el 50% de los casos, las radiculalgias dorsales por fracturas
vertebrales mejoran en el 63% de los pacientes, en el dolor post-toracotoma no hay
respuesta satisfactoria. En el sndrome de fracaso de la ciruga lumbar se obtienen buenos
resultados en el 50-60% de los pacientes, pero es preciso efectuar preoperatoriamente
bloqueos anestsicos selectivos para establecer las posibilidades de xito de la rizotoma.
Esta tcnica no ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de la coccigodinia y otros
 dolores perianales. El porcentaje global de xitos tanto en el dolor maligno como benigno
es del 56%.

Intervenciones sobre el sistema nervioso central (mdula espinal)

1. Intervenciones sobre la zona de entrada de las races dorsales en la mdula espinal dorsal
root entry zone (DREZ): esta intevencin est indicada especialmente en el dolor por
desaferentizacin, que aparece en las regiones del cuerpo que han sido privadas de
sensibilidad total o parcialmente. La prevalencia de este dolor es elevada en amputaciones,
en la avulsin radicular del plexo braquial o lumbosacro, en tetrapljicos y parapljicos, en
la neuralgia post-herptica. Su objetivo es interrumpir selectivamente las vas nociceptivas,
preservando en parte la sensibiliadad cordonal posterior e impidiendo de ese modo los
fenmenos de desaferentizacin sensitiva secundaria. Se practica una amplia laminectoma
(anestesia general) para exponer la zona de entrada en la mdula de las races posteriores
en el nivel lesional apropiado, los potenciales evocados ayudan a su localizacin. Con el
microscopio quirrgico se localiza exactamente la zona de entrada de las races (DREZ), se
introduce un pequeo electrodo en direccin al asta posterior, en una profundidad de unos
2- 3 mm, y se produce una lesin mediante radiofrecuencia. Con microbistur o lser
tambin se puede lesionar esa zona. Los resultados globales son satisfactorios en el 87% de
los casos. Mejoran el 66% de los pacientes con dolor por avulsin radicular de los plexos y
el 57% de las neuralgias post-herpticas.

2. Cordotoma antero lateral: se puede realizar por va percutnea o microquirrgica. En

ambas intervenciones se destruye el fascculo espinotalmico lateral opuesto a la
extremidad dolorosa, la cordotoma percutnea lo lesiona a nivel C1-C2 mediante la
introduccin de un electrodo de radiofrecuencia. La cordotoma microquirrgica a cielo
abierto se realiza a nivel cervical alto en los dolores torcicos y de extremidades superiores
y en la unin cervicodorsal en los dolores de la mitad inferior del cuerpo. No suelen
efectuarse cordotomas percutneas bilaterales debido a las complicaciones respiratorias
que puede implicar. Las indicaciones de esta tcnica son fundamentalmente los dolores de
origen canceroso: dolores torcicos con irradiacin a una o ambas extremidades superiores
(cncer de pulmn o mama con afectacin de races y plexo), neoplasias de perin y pelvis
que producen dolor local irradiado a una o a las dos extremidades inferiores. Se han
publicado buenos resultados en el 60-80% de los casos y una mortalidad del 1,5-3% en la
cordotoma percutnea unilateral.

Intervenciones de neuroestimulacin

Se basan en la teora del gate contro l, segn la cual la estimulacin de las fibras sensitivas
de grueso calibre es capaz de inhibir la informacin nociceptiva. Esta teora del ao 1965 pronto
encontr aplicacin tanto en la estimulacin de nervios perifricos como de los cordones medulares
posteriores.

1. Estimulacin elctrica transcutnea (TENS): Los electrodos deben colocarse sobre el

trayecto de un nervio perifrico correspondiente al dermatoma afectado. Consigue alivio
 del dolor en el 60-70% de los dolores radiculares. En la neuralgia post-herptica los
resultados son similares, pero al ao slo notan la mejora el 25% de los pacientes.

2. Estimulacin de la mdula espinal: mediante electrodos epidurales que actan sobre los
cordones posteriores. Es especialmente eficaz para tratar el dolor radicular del sndrome
del fracaso de la ciruga lumbar (57-63% de buenos resultados), mejoran el 28% de las
neuralgias postherpticas y no obtiene resultados en dolor por avulsin de las races del
plexo braquial. Sindou ha observado que esta tcnica no produce analgesia cuando hay
afectacin de la raz entre el ganglio dorsal y la mdula espinal.

3. Estimulacin cerebral profunda: en 1969 se descubri que la estimulacin cerebal produca

analgesia. La estimulacin de ciertos ncleos talmicos (ventralposterolateral y
ventralposteromedial) poda ser una alternativa para activar el sistema lemniscal e inhibir
el dolor. La estimulacin de la sustancia gris periacueductal y periventricular tambin
produca analgesia al liberar opioides endgenos. En el tratamiento del dolor radicular la
estimulacin cerebral, mediante electrodos implantados estereotxicamente, se ha
utilizado en un reducido nmero de pacientes. La estimulacin de los ncleos talmicos
ventralposterolateral y ventralposteromedial se ha mostrado eficaz en los dolores por
desaferentizacin; se obtienen buenos resultados en el 50% de los pacientes con lesiones
del plexo braquial y avulsin radicular traumtica y en el 70% de las neuralgias post-
herpticas. La estimulacin de la sustancia gris periacueductal y periventricular se ha
efectuado para tratar dolores por exceso de nocicepcin, as en el dolor lumbar y radicular
que persiste despus de mltiples cirugas sobre el raquis (failed back surgery syndrome)
los resultados son satisfactorios en el 76% de los casos, sin embargo, esta tcnica slo se
utiliza excepcionalmente ya que los morfnicos administrados por va oral, parenteral o
intratecal consiguen resultados similares.

Infusin intratecal de morfina

Est indicada esencialmente en pacientes cancerosos con dolor en la mitad inferior del
cuerpo que han mejorado cuando se ha administrado la morfina por va oral o parenteral, pero sin
conseguir un control adecuado del dolor.

En cualquier procedimiento neuroquirrgico para control del dolor es preciso identificar la

causa orgnica del sndrome doloroso y los tratamientos que son eficaces. Debe darse preferencia
al tratamiento menos invasivo, al que causa una menor morbilidad, al que sea ms confortable para
el paciente y al de menor coste econmico.
 Bibliografa

Anatoma del Sistema Nervioso, Ranson Clark 10Edicin.

Anatoma Humana Funcional: Roger C. 1. Crafts Mxico: UTEHA Noriega Editores.

http://www.fedelat.com/info/63-66-dolor-lumbar.html

Revista de la Sociedad Espaola del Dolor 7: Suplemento II, 36-48, 2000