Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya peserta jampersal :

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Dengan ini saya/keluarga menyatakan bersedia dirujuk ke


RS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan


seperlunya.

Ngawi,.

Yang membuat pernyataan.

Suami/Keluarga.

Anda mungkin juga menyukai