Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN JAMPERSAL

Bahwa saya :

Nama :

...

Tempat/tanggal lahir :

...

Alamat :

...

...

Diagnosa :

...

...

Dengan ini menyatakan setuju sebagai penerima pembayaran Jampersal dan bersedia
dilayani sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Ngawi.

Pemberi Pelayanan Kesehatan Yang membuat


pernyataan

(..)
()

..

SURAT PERNYATAAN JAMPERSAL

Bahwa saya :

Nama :

...

Tempat/tanggal lahir :

...

Alamat :

...

...
Diagnosa :

...

...

Dengan ini menyatakan setuju sebagai penerima pembayaran Jampersal dan bersedia
dilayani sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Ngawi.

Pemberi Pelayanan Kesehatan Yang membuat


pernyataan

(..)
()

Anda mungkin juga menyukai