Surat Pernyataan Jampersal
Surat Pernyataan Jampersal
Bahwa saya :
Nama :
...
Tempat/tanggal lahir :
...
Alamat :
...
...
Diagnosa :
...
...
Dengan ini menyatakan setuju sebagai penerima pembayaran Jampersal dan bersedia
dilayani sesuai ketentuan yang berlaku.
Ngawi.
(..)
()
..
Bahwa saya :
Nama :
...
Tempat/tanggal lahir :
...
Alamat :
...
...
Diagnosa :
...
...
Dengan ini menyatakan setuju sebagai penerima pembayaran Jampersal dan bersedia
dilayani sesuai ketentuan yang berlaku.
Ngawi.
(..)
()