La historia clnica o expediente clnico conforma un documento valido mdico legal, que
contiene informacin que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.
Es el registro bsico o base de datos que contiene la informacin del trabajo del medico.
Cumple con diversos propsitos. La recoleccin de datos, que al ser ordenados ayudan a
la construccin del conocimiento sobre el paciente, para orientarse en el diagnostico de
los problemas, para razonar y establecer una lnea de estudios y procedimientos diagnsticos
y teraputicos. Es un instrumento imprescindible para la intercomunicacin entre los
integrantes del equipo de salud, para la comparacin ycomprobacin sucesiva con la
informacin que se va incorporando, para obtener estudios estadsticos, desarrollar
investigacin yconfrontacin necrpsica.
La historia clnica se abre, o se origina siempre con el primer episodio de control de salud o
de enfermedad en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital pblico o privado,
Centro Asistencial o en un consultorio mdico.
En la fecha de hoy, el paciente tiene tantas historias como instituciones donde consulta. Con
el avance de los mtodos de registro de datos, no es difcil de imaginar, en un futuro
cercano, que se tenga la informacin en una sola base de datos con acceso universal.
La Historia Clnica forma parte de la ciencia de la Semiologa clnica. Debe ser cierta,
completa, entendible y coherente y seguir un orden o normativa que hace al lenguaje comn
de los mdicos.
Con la experiencia se puede desarrollar una historia clnica ms concreta, pero nunca
incompleta. No pueden faltarle datos, que, aunque negativos, tienen jerarqua clnica. Se
debe transcribir en orden lgico, sin inducir, tachar sin aclarar, o borronear en la escritura en
la descripcin de los datos, sobre todo por ser un instrumento con valor legal.
Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontneamente sus motivos de
consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la prdida del hilo del
pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar, permitindose intervenir solo
cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente.
La expresin facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando
claves para orientar el diagnstico y para detectar el sentido y la importancia de los
sntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino tambin sobre el
enfermo.
A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo, en forma
prudente, para no demostrar perdida de atencin. Se deben evitar actitudes como mirar con
frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya efectuadas. Esta conducta trasmite seguridad y
pone lmites a la ansiedad propia de la consulta.
El objetivo del mtodo clnico es el diagnostico etiolgico (yo conozco), pero el punto de
partida es un dato aislado. Estos datos aislados (sntomas y signos) o problemas, deben ser
interrogados para obtener, de ellos, la mayor informacin posible, como lugar y forma de
origen, intensidad, momento de aparicin, variaciones con fenmenos fisiolgicos
(respiracin, movimientos digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser
interrogados en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al
diagnstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronolgica, los episodios recientes deben ser
jerarquizados y recibir la mxima atencin. Si se utiliza el sistema de orientacin de la
historia clnica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser
considerados primero.
Se debe desde el comienzo del dialogo con el paciente separar los motivos de
consulta agudos, que deben ser resueltos con relativa rapidez, de los crnicos, que exigen
un orden mas sosegado para su control y seguimiento y de los controles de salud, que
tienen su esquema organizado de intervencin medica, o sea existe una intervencin medica
diferente en cada caso.
Se debe dejar constancia de la fuente de informacin, que puede ser el paciente mismo, o
quien lo represente.
Se debe seguir una secuencia lgica, y en lo posible estar organizada y orientada en grupos
de sntomas, signos y problemas. Se debe anotar el momento de la aparicin de los datos,
marcando la ltima oportunidad en que el paciente se sinti bien.
Se toma nota de la informacin en orden cronolgico, sealando las fechas en que se van
incorporando los datos. En enfermedades de larga duracin es til dejar constancia de las
edades del paciente en los distintos momentos de la enfermedad.
Una buena prctica es emplear diferentes prrafos para cada periodo cronolgico de la
enfermedad actual, sealando el tiempo de cada uno de ellos. (Un mes previo a la
consulta...). Cada sntoma es descripto en lo que hace a su comienzo, caractersticas de
presentacin, evolucin y curso, sin dejarlo hasta que toda la informacin referente al mismo
haya sido recabada.
De esta manera se siguen dos lneas de descripcin: La de los sntomas y signos, y la de las
fechas en que se van produciendo.
Cada sntoma o signo debe ser minuciosamente trabajado para obtener la mxima
informacin posible. La verdad puede hallarse escondida o confundida, simplemente, por no
haberse profundizado en forma suficiente en la bsqueda de informacin
Por cada internacin hay que registrar las fechas de admisin y alta y un resumen de los
problemas abordados en ese episodio. Deben ser incluidos los hallazgos surgidos en esa
circunsatancia, operaciones, evolucin, resultados de tratamiento y diagnsticos finales.
Preguntar siempre por la aspirina, que no esta considerada frmaco por la poblacin; es de
inters indagar sobre niveles de educacin e historia ocupacional, con sus factores de riesgos
(asbestosis, plomo, radiaciones, etc.)
Tiene importancia el medio ambiente donde habita, las costumbres de higiene personal, el
conocimiento de la vinchuca, y de otras parasitosis. Se debe evaluar la reaccin psicolgica
del paciente a la enfermedad, o sea, a la comprensin de esta y su actitud.
Examen Fsico
El examen fsico se realiza luego del interrogatorio, siguiendo un orden metodolgico y debe
ser ejecutado en forma completa. Ese orden es el siguiente:
El examen fsico se entiende pedaggicamente como una habilidad, pero no se encuadra solo
en ello, pues forma parte de una lnea de conocimiento, el cual puede variar de paciente a
paciente. El auscultar un soplo es una habilidad, pero la comprensin de lo que significa, su
definicin y encuadre clnico as como la adecuacin al caso del paciente en cuestin, tipo de
consulta, de rutina o en emergencia, con motivo de consulta definido o "no claro", exige una
adaptacin a la circunstancia que supera los lmites de las habilidades y exige informacin o
conocimientos de anatoma y fisiopatologa.
Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen fsico deben ser anotados
o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante
repetirlo peridicamente tantas veces como sea necesario.
Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los
programas de deteccin para el diagnstico precoz de diversas enfermedades.
Los estudios por imgenes, como la radiologa convencional, ecografa, con istopos
radioactivos, endoscopias, la radiologa convencional, centellografa, Tomografa Axial
Computada, Resonancia Magntica Nuclear, Doppler, PET Scan, Tomografa Axial Multicorte,
endoscopias virtuales, laparoscopias diagnsticas etc., contribuyen al estudio del paciente y
aportan importante informacin para establecer diagnstico, definir la anatoma de la lesin,
as como seguir la evolucin.
Es importante recalcar que en estos estudios se deben aplicar las mismas reservas que para
el laboratorio clnico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia as como el costo del
procedimiento deben ser evaluados en relacin con la informacin que aportan. Se debe
tambin considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar el estudio, as
como tener muy claro la razn de hacerlo. La utilizacin masiva de anlisis no exime al
mdico de su responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y
observarlo como un todo.
El estudio clasificado como (a) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan
ese resultado es derivado de estudios de nivel 1, los cuales cubren todos los criterios de
evidencias para ese tipo de estudio.
El clasificado con (b) es aquel en que la preponderancia de los datos que apoyan ese
resultado es derivado de estudios de nivel 2, los cuales cubren uno de los criterios de
evidencias para este tipo de estudio.
Los clasificados como (c) son aquellos en los que la preponderancia de los datos que apoyan
ese resultado, son derivados de estudios de 3er nivel, los cuales no tienen criterios de
evidencia para este tipo de estudio o se basan en la opinin de expertos apoyados en su
experiencia, o en consensos de opinin y no comprobados con mtodo cientfico.
Evolucin:
En la historia clnica de internacin es importante unificar el lenguaje en las notas de
evolucin diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego
los objetivos del examen clnico, y finalmente anotar lo que se planea hacer (indicaciones,
tratamientos, consultas, etc.).
Indicaciones
Es de sumo inters la unificacin del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran
impacto en la calidad de atencin, no solo de los mdicos sino de todos los integrantes del
equipo de salud (enfermera, farmacia, auditora, quinesiologa, etc.)
1. Problema o diagnstico
2. Actividad (reposo absoluto, relativo, etc.)
3. Dietas (general o especifica)
4. Interconsultas - Estudios solicitados- Preparacin del paciente para ciruga
etc.
5. Control de signos vitales y horario
6. Plan de hidratacin con sus contenidos de electrolitos
7. Medicacin analgsica, para sedacin y/o para catarsis
8. Medicacin con dosis, va de administracin y horario
Epicrisis
Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados al
alta del paciente.
La Historia Clnica debe ser encarpetada y pasar a un Archivo Central y nico del Hospital o
Centro de Salud para su correspondiente resguardo. Es responsabilidad de
Respecto a la propiedad de la historia clnica, en caso de conflicto legal, y una vez que la
historia es reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias
La redaccin del motivo de consulta y la enfermedad actual en una historia clnica es una
parte escencial de la prctica mdica, la confeccin de la misma puede marcar la diferencia
entre un buen diagnstico o uno incierto, por lo que es necesario comprender y entender su
elaboracin desde el pregrado.
Motivo de consulta:
El motivo de consulta es, valga la redundancia, el hecho que motiv al paciente a concurrir al
mdico, puede ser solamente uno o pueden ser varios. Con frecuencia esto debe ser
dilucidado. Ocurre en la prctica que los pacientes pueden dar informacin imprecisa sobre
su dolencia y el motivo de consulta pasar desapercibido o no jerarquizado como tal. Es por
ello de utilidad cuando se escribe la narracin de la historia escuchar el motivo de consulta
pero sin anotarlo, para hacerlo luego de recabar los datos completos de la enfermedad actual
y as cotejar si la razn de la consulta que nos proporcion el paciente concuerda con la de la
enfermedad actual. Un ejemplo sera un paciente que concurre por "dolor abdominal", pero
al realizar la anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron
vmitos sanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado lidiando con el
dolor pero el verdadero motivo por la cual concurri al hospital fue la hematemesis.
Esta prctica de comparar lo que relata el paciente con lo que se recaba de la enfermedad
actual es de utilidad dado que con frecuencia la persona encuentra excusas para la bsqueda
de atencin mdica, ya sea por vergenza, o por restar importancia a lo ocurrido. El mdico
debe crear un ambiente de confianza para que el paciente pueda sentirse cmodo y relatar
toda la informacin posible.
Lo siguiente para analizar es el dilema que surge con frecuencia sobre el anotar las "palabras
del mdico o las palabras del paciente". Si se controla la bibliografa sobre este punto, no
est mal ninguna de las dos conductas, pero se establecen algunas consideraciones.
La historia clnica est construida para el uso de profesionales de la salud. Es una base de
datos fundamental de la prctica mdica. Es un registro imprescindible para una prestacin
consciente y jerarquizada. Las personas capacitadas para leer y comprender la narracin de
la historia clnica son los mdicos y personal vinculado. La terminologa mdica es precisa, y
expresa o intenta expresar con exactitud la realidad biolgica. Se sustenta en la ciencia.
Solamente se entiende el uso del lenguaje coloquial cuando se pretende ser "ms claro para
el vulgo" en lo expresado. Para utilizar un ejemplo, el paciente narra "Se me duerme la
pierna". Esto puede ser interpretado de diferentes maneras como causas. El mdico debe
buscar a travs de la informacin aportada de desentraar con la mayor certeza la sensacin
del paciente y su origen lo cual en este caso puede tratarse de una parestesia, pero tambin
puede deberse a una paresia, disestesias, anestesia, etc.
En el espacio de motivo de consulta no se debe escribir todos los signos y sntomas que tiene
el paciente, sino los de ms jerarqua ms importante y relevante, as por ejemplo si el
paciente acude por hematemesis y tiene dolor abdominal se puede anotar como motivo de
consulta: Hematemesis y dolor abdominal.
Se debe tener especial cuidado en escoger las palabras y terminologa correcta para
confeccionar el motivo de consulta. "Exceso de saliva" no es un trmino correcto. Se debe
escribir Sialorrea o Hipersialia.
Puede ocurrir que el motivo de consulta sea impreciso o no un signo o sntoma, como por
ejemplo: Accidentes de trnsito, domsticos o laborales, pedidos de internacin o derivacin,
interconsultas, reagudizaciones, etc.
Enfermedad actual:
Existen diferentes opiniones de como redactar la cronologa de los signos y sntomas del
cuadro del clnico, algunos optan por redactar cronolgicamente los hechos desde el inicio de
la enfermedad hasta el arribo del paciente hasta la consulta actual, otros, por el contrario
deciden redactar en primer lugar, los sntomas y signos incluidos en el motivo de consulta, y
esto es un punto vlido, ya que si el motivo de la consulta es hematemesis y el paciente
estuvo padeciendo diferentes signos y sntomas por tres meses, debera leer toda al
enfermedad actual hasta el final en donde se citara la hematemesis. Teniendo esto en
consideracin parece lgico comenzar redactando primero el motivo de consulta y una vez
terminado se continuar cronolgicamente desde el inicio del cuadro. Por ej.:
Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 aos de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por
un cuadro caracterizado por un episodio de hematemesis de escasa intensidad, dos horas previas a la consulta, refiere
almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de nuseas.
Tres meses anteriores al vmito sanguinolento el paciente refiere dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de
los meses, de carcter quemante y opresivo en la regin epigstrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y
que se alivia con la ingesta de alcalinos o anticidos comerciales.
Refiere adems distensin abdominal del mismo tiempo de evolucin.
Niega fiebre, diarrea, constipacin, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarqua el paciente refiere ser bebedor de 1 litros de vino tinto por da desde hace ms de 30
aos.
Este ejemplo expresa con claridad lo mencionado. La hematemesis, que quedara al principio,
como en una noticia, donde el motivo de consulta sera el titular y luego se desarrollara
sucesivamente el resto de la informacin
Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 aos de edad que concurre al servicio de guardia del hospital Centenario por
un cuadro caracterizado por dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de los meses, de carcter quemante y
opresivo en la regin epigstrica que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de
alcalinos o anticidos comerciales.
Refiere adems distensin abdominal del mismo tiempo de evolucin.
El paciente manifiesta que, dos horas previas a la consulta, padeci un cuadro de hematemesis de escasa cantidad adems
de referir almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de nuseas.
Niega fiebre, diarrea, constipacin, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarqua el paciente refiere ser bebedor de 1 de vino tinto por da desde hace ms de 30 aos.
En la redaccin de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias y otras opcionales.
Entre las pautas obligatorias est el orden de los acontecimientos, nunca comenzar a
describir un sntoma, y luego citar un signo diferente y luego retomar el sntoma iniciar. Debe
hacerse ordenado para no complicar la interpretacin del cuadro.
Es opcional utilizar un prrafo separado para describir determinado signo y/o sntoma, as
cada uno de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensin de la enfermedad
actual.
Los signos, objetivables para el paciente debern especificarse con todas sus caractersticas
y si hubo algn testigo.
Distinto sera el caso en el que el paciente manifieste: - "Me pareci haber tenido fiebre" o -
"Me tom la temperatura y me di que tena 37.8C"
"(...) El paciente refiere un episodio febril de 38.7 C axilar constatado por termmetro por
farmacutica amiga, a las 15.00 hs del da previo a la consulta (...)"
"(...) El paciente refiere sensacin subjetiva de fiebre no constatada por termmetro (...)"
"(...) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de ms de 38C en varias tomas
constatada por termmetro (...)"
"(...) paciente niega episodios febriles sin constatacin por termmetro (...)"
Es de buen orden no redactar hallazgos del examen fsico, para eso existe una seccin
especial en la historia clnica dedicada a ello. Con el mismo principio no se especificara
ningn antecedente o hbito del paciente en el espacio de la Enfermedad actual
contemplando las siguientes situaciones:
En el ejemplo anterior se destaca el hbito de alcoholismo del paciente dado que dicho
cuadro puede ser producido por una hepatopata alcohlica y la hematemesis por vrices
esofgicas, por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual.
Otro caso similar sera un paciente que concurra por alguna patologa respiratoria, siendo
fumador activo o al igual de si trabaja con solventes, arena, asbesto, etc.
Si el paciente tiene una lcera en miembro inferior que no cura y manifiesta ser diabtico, se
debe especificar como antecedente de jerarqua ya que aproxima el diagnstico a una
vasculopata perifrica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en fosa derecha y ya tiene
efectuada una apendicetoma, de igual modo ante un posible cuadro heptico y un
antecedente de ciruga de colecistectoma.
Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del paciente (positivos) que
se crean necesarios y que modifiquen la conducta diagnstica, pero en ciertas oportunidades
se podr redactar tambin si no estn presentes (antecedentes negativos). Como el caso de
un paciente que manifiesta una lcera en miembro inferior y refiere NO ser diabtico, ya que
cambiara la conducta diagnstica o un cuadro respiratorio y el mismo no posee hbito
tabquico.
"(...) El paciente refiere (...)", "(...) El paciente manifiesta (...)", "(...) El paciente agrega
(...)", "(...) Se agrega al cuadro (...)", "(...) Agregado al cuadro (...)".
Paciente masculino de 28 aos de edad que concurre al servicio de guardia del Hospital
Centenario por un cuadro caracterizado por esputo herrumbroso de 6 horas de evolucin
precedido de tos.
El paciente refiere adems disnea a moderados esfuerzos de pocos das de comienzo que se
fue incrementando con el correr de los das
Se agrega al cuadro un episodio febril de 38C constatado por termmetro por farmacutica
tres das anteriores a la consulta.
El paciente manifiesta sensacin de decaimiento y fatiga luego de realizar actividades
regulares domsticas.
Como antecedente de importancia el paciente refiere ser tabaquista de jerarqua
consumiendo de uno a dos atados de cigarrillos por da, desde los 15 aos e internacin por
un neumotrax espontneo en el ao pasado.
Existen casos donde la redaccin del motivo de consulta o la enfermedad actual son
complicados, por ejemplo en pacientes accidentados, inconscientes, ciertas deficiencias,
derivaciones, etc.
En cada caso, se deber preguntar por situaciones especficas que no se preguntaran en una
historia clnica convencional.
Enfermedad actual: Paciente masculino de 30 aos de edad que concurre a la consulta por accidente de trnsito en la va
pblica en la interseccin de Santa Fe y Av. Francia de la ciudad de Rosario a las 19.30 hs del da de la fecha, conduciendo
una moto de baja cilindrada.
Manifiesta el uso de casco de seguridad reglamentario y no haber consumido drogas ni alcohol horas antes el accidente.
El paciente se encuentra vigl, orientado en tiempo y espacio respondiendo el interrogatorio de forma natural, pero con
amnesia retrgrada que le impide recordar el accidente.
Refiere adems tumoracin en rodilla derecha y dolor en tobillo izquierdo.
Enfermedad actual: Paciente masculino de 42 aos de edad que es trado al servicio de guardia del hospital centenario por
presentar cada de altura de aproximadamente 8 metros.
El paciente es trado por sus compaeros de trabajo que refieren que lo vieron desvanecerse y caer al vaci, mencionan
adems que el paciente refiri haberse sentido dolor de cabeza importante antes del evento.
Enfermedad actual: Paciente femenino de aproximadamente 20-25 aos que es trada al servicio de guardia por mvil
policial por accidente de trnsito en Autopista Rosario-Crdoba a la altura del kilmetro 123.
La paciente se encuentra en estado de inconsciencia y se le atribuye un valor de 3 en la escala de Glasgow efectuada por
oficial del mvil.
Los datos del interrogatorio fueron proporcionados por el oficial acompaante
http://www.semiologiaclinica.com/index.php/biblioteca-virtual/historia-clinica