Identificar y definir todas las Condiciones de Diagnstico para la pulpa

de la Salud
y los Estados de Enfermedades

Pagina.6

Tabla3. Tecnologa comparativa y clasificaciones de enfermedades de la pulpa

utilizada por diversos autores y organizaciones.

Organizacin mundial de la Weine: Ingle:

salud:
(nota: pulpa normal no se (nota: pulpa normal no se Pulpa sana.
menciona). menciona).
Pulpitis: pulpalgia hper-
Pulpitis: inicial (hiperemia), Pulpitis: hiperplasia reactiva, hipersensibilidad,
supurativa (absceso pulpar) (pulpitis reversible), hiperemia, pulpalgia
aguda, crnica ulcerosa dentina hipersensible, aguda, incipiente y
crnica hiperplsica crnica
hiperemia, pulpitis avanzada, pulpalgia
(plipo pulpar), otra pulpitis
no especificada, pulpitis no dolorosa, pulpalgia aguda moderada, crnica, pulposo
especificado. (pulpitis aguda), pulpalgia hiperplsico.
crnica (pulpitis
Necrosis de la pulpa subaguda), pulpitis no Necrosis pulpar,
dolorosa, pulpitis ulcerosa licuefaccin, SICCA.
Degeneraciones de la crnica, pulpitis crnica
pulpa, dentculos, La degeneracin de la
(ausencia de caries), pulpa, pulposis atrfica,
calcificacin de la pulpa,
piedras de la pulpa. pulpitis hiperplsica pulposis calcificada.
crnica (plipo pulpar).
Formacin de tejido duro Reabsorcin interna.
anormal en la pulpa, Necrosis pulpar.
dentina secundaria o
irregular. Degeneracin de la pulpa,
atrofia, calcificacin
distrfica.

Reabsorcin interna.
Bergenholtz:

Pulpa sana
Asociacin Americana de
Pulpitis
Endodoncia Odontologa
Glosario: Harty:
Necrosis pulpar.

Pulpa normal Pulpa normal.

Pulpitis: pulpitis reversible, Pulpitis: pulpitis reversible e

pulpitis irreversible. irreversible.

Necrosis pulpar. Necrosis.

 Walton y Torabinejad:
(nota: pulpa normal no
mencionada).
Pulpitis: reversible e
irreversible, pulpitis
hiperplsica.
Necrosis pulpar.
Pulpa calcificada,
(intracanal) reabsorcin
interna.
Seltzer and Bender
(Nota: pulpa normal no
mencionada)
Pulpitis: forma incipiente de
pulpitis crnica pulpitis
aguda, pulpitis parcial
crnica con necrosis
arterial, pulpitis crnica
total con necrosis de
licuefaccin parcial, pulpitis
parcial crnica (forma
hiperplsica)
Necrosis pulpar.
Degeneracin pulpar, pulpa
atrfica, distrofia,
mineralizacin.
Pulpitis: pulpitis asintomtica, pulpitis sintomtica.
Grossman: Cartellucci:
(nota: pulpa normal no Pulpa sana.
mencionada)
Pulpitis: hiperemia,
Hiperemia, pulpitides, pulpitis irreversible.
pulpitis aguda, pulpitis
Necrosis.
ulcerosa crnica,
pulpitis hiperplsica
crnica.
Necrosis. Stock:
Degeneracin pulpar, Pulpa normal
calcificacin, fibrosis,
Concusin
atrofia, reabsorcin
pulpar, pulpitis
interna.
reversible e
irreversible.
Necrosis pulpar,
reabsorcin
interna.
Cohen y Burns:
Dentro de los lmites normales, pulpa normal,
metamorfosis clcica.
Pulpitis: reversible, irreversible asintomtica, pulpitis
irreversible, pulpitis hiperplsica, reabsorcin interna,
calcificacin canal, pulpitis irreversible sintomtica.
Necrosis completa y parcial.
Tronstad:
Pulpa sana
Necrosis pulpar.
Los dientes con empastes de raz Anteriores
Los dientes con obturaciones del conducto radicular existentes deben ser evaluados como parte
del examen clnico y radiogrfico de rutina de un paciente. El aspecto ms importante de esta
evaluacin es determinar si el sistema de conducto radicular est infectado porque un canal
infectado har que la periodontitis apical. Tambin es importante evaluar el nivel tcnico de la
obturacin del conducto radicular, ya que esto podra determinar si se requiere tratamiento
adicional y / o viable. Tal determinacin se basa generalmente en el aspecto radiolgico de la
obturacin del conducto radicular.
Si no hay signos o sntomas que sugieran que un diente de raz llena est infectado, entonces la
gestin de un diente como podra ser simplemente uno de observacin y evaluacin. En otros
casos, el relleno de la raz podra ser juzgado por ser tcnicamente insatisfactoria y que requiere
cambiarse antes de la restauracin del diente. Por lo tanto, la necesidad de condiciones de
diagnstico especficos para estas situaciones. Debido a que el diente no est infectado, sera
apropiado decir que es'' un diente de raz llena, sin signos de infeccin''. La frase no hay signos de
infeccin no implica necesariamente que el sistema de conductos radiculares no est infectado,
sino simplemente que no hay evidencia clnica o radiogrfica de que sea infectado en el momento
del examen.
Los dientes que tienen obturaciones del conducto radicular podran infectarse en cualquier
momento una vez que una va de entrada para los microorganismos que se disponga. La gestin
de un diente de este tipo requiere consideraciones especficas y tcnicas de tratamiento. Por lo
tanto, se requiere una categora diagnstica especfica o trmino. El plazo propuesto es'' sistema
de conductos radiculares infectados en un diente de raz llena''
Los dientes con tratamiento endodntico incompleto
Los pacientes pueden presentar a los dentistas y / o endodoncistas con un diente que ha recibido
tratamiento de endodoncia comenzado en algn momento en el pasado, pero no se ha completado
el tratamiento. Hay una amplia variedad de posibles razones por las que no se haya completado el
tratamiento (por ejemplo, el paciente no regres para el tratamiento, el paciente fue derivado a un
especialista para un tratamiento posterior), los cuales pueden o no ser relevantes para el
diagnstico en todos los casos . Es importante distinguir estos casos de otras condiciones descritas
anteriormente y a continuacin debido a que su manejo clnico puede ser diferente.
Si un diente ha tenido un tratamiento de endodoncia se inici pero no se ha completado y no tiene
signos del sistema de conductos radiculares ser infectado, el diente podra ser clasificado como un''
tratamiento endodntico incompleto, sin signos de infeccin''. La frase no hay signos de infeccin
no implica necesariamente que el sistema de conductos radiculares no est infectado, sino
simplemente que no hay evidencia clnica o radiogrfica de que sea infectado en el momento del
examen.
Si un diente ha tenido un tratamiento de endodoncia se inici pero no se complet y hay seales
del sistema de conductos radiculares ser infectado, el diente podra ser clasificados como'' un
sistema de conductos radiculares infectados y tratamiento de endodoncia incompleta. '' Cualquier
otro hecho que lo hara complicar an ms la gestin de los dientes (por ejemplo, la perforacin, el
canal no tratado) debe aparecer como parte del diagnstico.
Dientes degenerativos y cambios fisiolgicos de la pulpa.
Pulpas dentales sufren cambios fisiolgicos al igual que todos los otros tejidos del cuerpo. Tales
cambios no son patolgicos en la naturaleza, y que podra ser difcil de diagnosticar clnicamente la
misma manera, algunas pulpas pueden sufrir cambios degenerativos en el tiempo. Si hay
manifestaciones clnicas o radiolgicas de la degeneracin, es importante tener en cuenta estas
condiciones, como parte del proceso de diagnstico y, por tanto, incluirlos en una clasificacin del
estado'' de la Pulpa y el sistema de conductos radiculares. .Las condiciones tpicas son la
calcificacin del conducto radicular, ya sea parte del proceso normal de envejecimiento o puede ser
un indicio de la irritacin de muchos aos a la pulpa. La calcificacin se define como'' depsito
anormal de sales de calcio en el tejido''. Hiperplasia'' se define como un aumento anormal de
clulas en un tejido u rgano, excluyendo formacin del tumor, con lo cual se aumenta el grueso
del tejido u rgano''. Este trmino puede ser utilizado cuando se ha producido un crecimiento
excesivo de tejido de granulacin procedente de la pulpa, y que podra dar lugar a un desarrollo de
un plipo de pulpa. Se ha sugerido que la inflamacin puede estar limitada a la cmara pulpar y de
que los tejidos de la pulpa apicales pueden ser normal, a excepcin de algunos con vasodilatacin
y la inflamacin crnica mnima. Debido a que esta condicin est asociada con la inflamacin, el
trmino debera ser pulpitis hiperplsica. Los dientes con reabsorcin interna
Se ha informado de tres formas de la resorcin radicular interna, aunque la terminologa variable se
ha usado para describirlos. Las diferentes formas de reabsorcin interna requieren diferente
manejo clnico, y por lo tanto es esencial que se pueden diagnosticar diferencialmente entre s. La
terminologa propuesta es la resorcin superficie interna, cuando se han reabsorbido slo reas
pequeas de la pared del conducto radicular. Esta reabsorcin puede ser auto-limitante y puede
reparar si la pulpa es relativamente saludable y si el estmulo irritante ha sido retirado del diente.
Reabsorcin inflamatoria interna ocurre cuando una respuesta inflamatoria dentro de la pulpa (es
decir la pulpitis) conduce a la activacin de las clulas dentinoclastic , que reabsorben las paredes
de dentina del conducto radicular y luego progresan a travs de la dentina hacia el cemento. Esta
reabsorcin se cree que es un resultado de la presencia de microorganismos dentro de la parte
coronal del canal de la raz que causan la pulpitis en el apical de la pulpa a la zona de resorcin.
Por lo tanto, un diente con reabsorcin inflamatoria interna activa tendr algn tejido pulpar
necrtico e infectado, as como algunos tejidos de la pulpa con la pulpitis irreversible. Si la
condicin se define como tal, entonces no hay necesidad de mencionar cada una de estas
condiciones en el diagnstico. Los dentinoclasts presentes en la resorcin inflamatoria interna slo
se mantendrn vivo y activo, siempre y cuando hay un suministro de sangre viable a la parte apical
de la pulpa. Si se pierde este suministro de sangre, entonces la parte apical de la pulpa necrosar y
los dentinoclasts tambin morir. Por lo tanto, la reabsorcin inflamatoria interna ya no estar
activo, Tpicamente, el tejido de la pulpa apical necrtico se digiri a continuacin, y se retira por
los microorganismos, y todo el canal se convertir en sin pulpa (como se describi anteriormente)
lo que resulta en la periodontitis apical . Una vez que la periodontitis apical es evidente, es muy
probable que la resorcin ya no est activo, lo que har que el manejo clnico algo ms fcil y
menos involucrados. Por lo tanto, es importante distinguir entre estados activos y no activos de
reabsorcin inflamatoria interna.
Reabsorcin de sustitucin interna es un tipo de cambio metaplsico a la pulpa dental en el que la
pulpa primero se sustituye por hueso, y luego, posteriormente, la dentina se sustituye por hueso.
Esta condicin se debe distinguir de los otros 2 tipos de reabsorcin interna se mencion
anteriormente, ya que su manejo clnico es muy diferente, es decir, el diente se puede extraer, o
puede dejarse sin tratar y simplemente revisado hasta que se requiera la extraccin.
Subpregunta # 4: Qu combinacin (s) de Mtrica Proporciona la mxima precisin para el
establecimiento de la pulpa y los diagnsticos?

Definiciones inconsistentes de la enfermedad pulpar han llevado a muchos investigadores a

dicotomizar estado pulpar en categoras generales que se definen como vitales o no vitales. Otros
han elegido para categorizar an ms la condicin pulpar vital de acuerdo a la severidad de la
inflamacin y, en particular, si la inflamacin es reversible o irreversible. En un esfuerzo por
interpretar los resultados de la investigacin de una manera significativa, esta revisin pretende
abordar la evidencia de las mtricas para establecer diagnsticos de vital importancia frente a la
pulpa no vital y pulpa normal frente pulpitis reversibles frente a la pulpitis irreversible. El mejor
mtodo para llegar al acuerdo sobre la definicin de la enfermedad pulpar , lo que podra o no
podra ser poco prctico o conveniente para el uso dentro de la prctica clnica, se denomina la
prueba de referencia o prueba de referencia. Los resultados de una prueba estndar de oro para el
diagnstico tales pulpa se utiliza para comparar con la prueba de diagnstico est evaluando para
la determinacin de la exactitud de las pruebas. Los estudios que evalan la precisin diagnstica
de las pruebas de enfermedades de la pulpa han usado 2 pruebas diferentes estndar de oro: una
medida derivada clnicamente (por ejemplo, presencia de tejido necrtico en el acceso a un diente
TABLA 4. Precisin de las pruebas en fro.
Referencia. Gold standard Sensibilidad Especificidad Valor positivo Valor negativo
Seltzer et al Histologa 0.78 0.81 0.47 0.94
(128)
Dummer et al Histologa 0.68 0,70 0.33 0.91
(132)
Petersson el Clnica 0.83 0.93 0.89 0.90
al(133)
Evans el al Clnica 0.92 0.89 -- --
(121)
Gopikrishna Clnica 0.81 0.92 0.92 0.81
el al (120)

que indicara que el diente no vital) y era una medida derivada histolgicamente (por ejemplo, en
los dientes extrados para los que se ha establecido la historia de sntomas y / o en el que se han
realizado pruebas de pulpa). Se debe reconocer que, debido a la progresin de la enfermedad
pulpar podra resultar en cambios peri-radiculares, parmetros utilizados para establecer un
diagnstico peri-radicular pueden ayudar en la determinacin de un diagnstico pulpar. Por
ejemplo, si se llega a un diagnstico endodntico de la periodontitis apical, la implicacin es que
hay una inflamacin del ligamento periodontal causada por infeccin de la pulpa o espacio pulpa
necrtica.
Mtrica para diagnosticar pulpa vital y no vital
Un diagnstico de vital importancia frente a la pulpa no vital es relativamente sencillo en
comparacin con la determinacin de un diagnstico de la pulpa normal frente pulpitis reversibles
frente a la pulpitis irreversible. Esto es debido a que la interpretacin de los resultados de las
pruebas de pulpa puede ser dicotmico (es decir, la respuesta versus sin respuesta). Por otra
parte, los criterios de referencia para los estudios sobre la mtrica para determinar vitales frente a
la pulpa no vital son ms fcilmente discernible (es decir, la determinacin de tejido pulpar
necrtico en el acceso endodntico o en el examen histolgico despus de la extraccin). Por lo
tanto, hay relativamente ms pruebas relacionadas con la determinacin de vital importancia frente
a la pulpa no vital. Los ensayos para los cuales se ha determinado un cierto nivel de precisin para
determinar el estado pulpar son fro, calor, electricidad, flujometra lser Doppler y la oximetra de
pulso.
Comparacin de los estudios que se ocupan de los mtodos de prueba de pulpa es un reto, dadas
las variaciones en los factores tales como la metodologa de prueba (por ejemplo , el tipo de
estmulo , el mtodo de aplicacin , definicin de la respuesta , la ubicacin del estmulo) , las
variables de los dientes (por ejemplo , restauraciones , caries, trauma del pasado , recesin, tipo de
diente ) , y las variables del paciente (por ejemplo , la edad , el gnero, la ansiedad , hbitos
orales , enfermedades sistmicas ) . Este reto es especialmente evidente cuando se intenta
interpretar los resultados de los estudios que abordan el uso de la prueba de fro. Los materiales
utilizados como refrigerante incluyen nieve de CO2, palo de hielo, 1-1-1-2 tetrafluoroetano , cloruro
de etilo , y diclorodifluorometano . Los mtodos de aplicacin incluyen la aplicacin directa, hisopo
de algodn, pelotilla del algodn, y rollo de algodn. Ante los retos inherentes, no es sorprendente
encontrar una gran variabilidad entre los estudios. Los hallazgos de los estudios seleccionados
relacionados con la exactitud de estas pruebas se resumen en las Tablas 4-8. Uno puede concluir a
partir de la informacin presentada en estas tablas que existe una considerable variabilidad en la
sensibilidad y la especificidad de las pruebas de fro y calor y en la sensibilidad de las pruebas de
pulpa elctricos. Por lo tanto, los estudios sugieren que no hay acuerdo en cuanto a si las pruebas
de fro y calor, cuando se utiliza en ausencia de otras pruebas, pueden determinar con fiabilidad la
presencia de enfermos (es decir, no vital) pasta de papel o para, de calor, y pruebas elctricas fras
para identificar los dientes sin la enfermedad (es decir, la pulpa vital). Hay menos variabilidad en
los hallazgos de especificidad de las pruebas de pulpa elctricos, lo que sugiere que esta prueba
es ms consistente en la identificacin de los dientes sin la enfermedad (es decir, pulpa vital).
Adems, parece que las pruebas de calor tienen valores predictivos positivos ms bajos que las
pruebas de fro o elctricos. Por lo tanto, una falta de respuesta a una prueba de calor parece ser
menos probable que sea predictivo de una pulpa vital.

TABLA 5. Precisin de las pruebas de calor

Referencias Gold standard Sensibilidad Especificidad Valor positivo Valor negativo
Seltzaer et al Histologa 0.78 0.81 0.47 0.94
(128)
Dummer et al Histologa 0.68 0.70 0.33 0.91
(132)
Petersson et clinica 0.86 0.41 0.48 0.83
al (133)

Fro, el calor, y las pruebas elctricas evaluar la capacidad de respuesta de la inervacin pulpar, en
oposicin a la vitalidad del tejido pulpar. Son de menor valor en condiciones en las que se ve
comprometida la inervacin del tejido pulpar (por ejemplo, despus de un traumatismo). Como
resultado, una pulpa con la vascularizacin y clulas vitales, pero con los nervios cortados o
comprometidos, podra ser diagnosticada como siendo no vital por estas pruebas. Una alternativa a
la evaluacin de la capacidad de respuesta de las inervaciones pulpares est evaluando la
circulacin sangunea del tejido. Dos de tales pruebas, la flujometra lser Doppler y la oximetra de
pulso, se han incluido en este artculo debido a los resultados de estas pruebas se ha hecho
referencia a un estndar de oro. Los resultados se resumen en las Tablas 7 y 8 muestran que tanto
la flujometra Doppler lser y la oximetra de pulso tienen mayor sensibilidad y especificidad que el
fro, el calor, y las pruebas elctricas. As ellos parecen ser ms propensos a identificar la pulpa no
vital y pulpa vital. Esto es ms probable debido a la flujometra Doppler lser y la oximetra de pulso
proporcionan una medida de la vitalidad que no se basa en la inervacin intacta y en
funcionamiento, sino que son una medida del flujo sanguneo pulpar. Sin embargo, las limitaciones
de estas pruebas incluyen cualquier condicin que limita la capacidad de la prueba para distinguir
el flujo sanguneo vascular. Las limitaciones incluiran los dientes sometidos a cambios por
calcificacin, como en los dientes con un historial de trauma, la cobertura total o restauraciones
profundas o condiciones fisiolgicas asociadas con el envejecimiento. Adems, se debe tener
cuidado para evitar resultados falsos positivos que podran ocurrir si la enca adyacente no est
enmascarado.

Otras mediciones clnicas de la enfermedad Pulpar.

Adems de las pruebas para la capacidad de respuesta de la pulpa y el flujo sanguneo pulpar,
otros factores se han utilizado en un intento de determinar el estado de la pulpa. Evans et al
informaron de que la presencia f reabsorcin externa de la raz, radiolucidez periapical,
decoloracin corona, sensibilidad a la percusin, y la historia de dolor fueron encontrados para
tener una alta especificidad (0.97 o superior) pero baja sensibilidad ( 0,49 o menor) para no vital.
Sin embargo, los autores no informaron los criterios clnicos que se utilizaron para la evaluacin de
estas caractersticas, lo que hace imposible para validar sus resultados. Un hallazgo clnico de
exposicin pulpar por caries se ha informado en los libros de texto de endodoncia como indica una
pulpitis irreversible. Esto se ha basado, en gran parte, en la evaluacin histolgica de los dientes
extrados con lesiones cariosas profundas (125). No se encontraron artculos que se usa (1 ) un
mtodo estandarizado para determinar cundo la pulpa fue expuesto durante la eliminacin de la
caries , junto con ( 2 ) un estndar de oro para la determinacin de la precisin de la caries
excavacin como una mtrica para determinar reversible frente a la pulpitis irreversible.

TABLA 6. La exactitud del test pulpar elctrico

Referencias Gold standard Sensibilidad Especificidad Valor positivo Valor negativo
Seltzer et al Histologa 0.98 -- -- --
(128)
Petersson et Clnica 0.72 0.93 0.88 0.84
al (133)
Evans et al Clnica 0.87 0.96
(121)
Gopikrishna clinica 0.71 0.92 0.91 0.74
et al (120)

Identificacin de pulpitis reversible e irreversible

Los estudios que han tratado de determinar la precisin (o tener la informacin suficiente en el
informe para establecer la exactitud) de la mtrica para determinar el diagnstico de reversible
frente pulpitis irreversible son menos comunes que los estudios que determinan la exactitud de
mediciones para la determinacin de vital importancia frente a la pulpa no vital. Algunos
investigadores han intentado correlacionar los resultados de las pruebas de diagnstico con las
categoras de inflamacin pulpar. Hyman Cohen y resumieron los resultados de 4 artculos que
histolgicamente evaluaron los dientes despus de las pruebas de pulpa. La mtrica que se evalu
en esta tabla era de dientes que tenan una reaccin anormal '' a prueba de fro '', y el patrn oro
era evidencia histolgica de inflamacin pulpar (Cuadro 9). Cuando se compara con la
determinacin de vital importancia frente a tejido de la pulpa no vital, la determinacin de los
sistemas reversibles frente pulpitis irreversible mediante el uso de fro tiene una sensibilidad
relativamente baja, la especificidad y los valores predictivos positivos. No se han realizado estudios
en los que la oximetra de pulso y la flujometra lser Doppler se han utilizado para diferenciar entre
la pulpitis reversible e irreversible.
TABLA 7. Precisin de la oximetra de pulso y la vitalidad pulpar
Referencias Gold standard Sensibilidad Especificidad Valor positivo Valor negativo
Gopikrishna clnica 1.00 0.95 0.95 1.00
et al (120)

Historia de la presentacin de sntomas

Adems de utilizar las pruebas de pulpa para determinar la gravedad de la inflamacin de la pulpa,
algunos investigadores han tratado de evaluar si la historia de sntomas de presentacin podra ser
utilizado como una mtrica para determinar el estado de la pulpa . Grushka y Sessle han utilizado
el cuestionario de dolor de McGill para diferenciar los tipos de dolor de muelas, y se determin que
los auto-informes de dolor de muelas parecen ser predictores vlidos de si la inflamacin pulpar es
reversible. La metodologa utilizada por Grushkas y Sessle para determinar reversible frente a la
pulpitis irreversible slo se defini como el uso de procedimientos de diagnstico '' dentales
estndar ''. Por lo tanto, un estndar de oro, como el estado de la pulpa en el acceso de
endodoncia o extraccin y la histologa, no se utiliz. Adems, el anlisis estadstico no permite la
determinacin de la exactitud de medicin utilizados para el diagnstico. Otros autores se han
ocupado de la historia de la presentacin de los sntomas como una mtrica para determinar un
diagnstico pulpar. Por ejemplo, Bender ha informado de que el dolor pulpar es ms grave y ms
tiempo haba estado presente, lo ms probable es que la inflamacin irreversible ha estado
presente. Otro factor predictivo para determinar si la inflamacin pulpar es irreversible es una
historia de ser espontneo. En algunos casos, el dolor espontneo era tan grave como para
despertar al paciente del sueo.

TABLA 8. La exactitud del lser Doppler Flujometra.

Referencias Gold standard Sensibilidad Especificidad Valor positivo Valor negativo
Evans et al Clnica 1.0 1.0 -- --
(121)

Limitaciones de Uso del historial de los sntomas de presentacin

Aunque la historia de sntomas de presentacin podra ser til como una ayuda en la determinacin
de un diagnstico pulpar, vale la pena sealar que ninguno de los estudios que se han ocupado de
la historia de la presentacin de los sntomas se ha traducido en la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo, o el valor predictivo negativo de los sntomas. Adems, los estudios que han
evaluado la historia de los sntomas para los dientes con pulpas necrticas han demostrado que el
26% -60% de los casos tena antecedentes de dolor. Por lo tanto, a pesar de una historia de
sntomas de presentacin sera, para algunos pacientes, ayudar en la determinacin del
diagnstico de la pulpa, para muchos pacientes la historia sera no dio valor predictivo. Tabla 10
ilustra los retos de desarrollar sistemas de medida para el diagnstico pulpar (y especficamente
reversible frente pulpitis irreversible), sobre la base de la historia de los sntomas de presentacin.

Las deficiencias identificadas en las pruebas disponibles

Hay varias reas en las que existe una falta de conocimiento acerca de la exactitud de las mtricas
para determinar el diagnstico de pulpa. Una mtrica ideal, o una combinacin de mtricas, daran
lugar a un diagnstico definitivo que conducira a resultados conocidos, lo que sugiere opciones de
tratamiento si el resultado previsto es indeseable. En general, las pruebas de pulpa son ms
sensibles y especficas cuando se utiliza para determinar la vitalidad de tejido de la pulpa, en
comparacin con la determinacin de la gravedad de la inflamacin de la pulpa. Teniendo en
cuenta que una amplia revisin de los ms altos niveles de la evidencia ha demostrado que '' la
presencia preoperatoria de periodontitis apical tiene un efecto dominante negativo en el resultado
del tratamiento de endodoncia no quirrgica, '' el objetivo de las pruebas de pulpa debe ser
prevenir la periodontitis apical y de esta manera optimizar los resultados del tratamiento
endodntico. Alternativamente indicado, el objetivo de las pruebas de pulpa debe ser no slo para
determinar cuando la pulpa se ha convertido en no vital (y lo ms probable infectados, lo que
resulta en la probabilidad de la periodontitis apical), sino tambin para determinar cuando la
inflamacin de la pulpa es irreversible. La capacidad de determinar cuando la inflamacin de la
pulpa se ha convertido en irreversible sera, por tanto, orientar el mdico y el paciente en las
decisiones de tratamiento (es decir, no quirrgico de tratamiento de conducto radicular vs
extraccin) y adelantarse a la posterior necrosis, infeccin y periodontitis apical.

Discusin subpregunta # 5: Qu lagunas en el conocimiento Permanezca para el desarrollo

y validacin de mtricas y los resultantes pulpares diagnsticos?
La mayora de los estudios se llevaron a cabo en entornos experimentales en los que se midieron
los efectos de una variable en la percepcin del dolor. La aplicabilidad, por lo tanto a las
poblaciones de pacientes de endodoncia es limitada debido a que el valor predictivo de la patologa
de la pulpa no ha sido probado en un entorno clnico. Escala verbal, las escalas de calificacin
numrica, escalas analgicas visuales, escalas analgicas de color, cuestionarios calibrados y
escalado lapso dedo fueron revisados en el contexto de la evaluacin del dolor pulpar. De stas,
una escala descriptor verbal informal result ser el ms utilizado por los endodoncistas en la
evaluacin del paciente. Tanto la escala analgica visual y el cuestionario de calibrado se han
utilizado en parmetros experimentales, sin embargo, su utilidad en la prctica es limitada debido a
la falta de tiempo y de recursos.

Condiciones que pueden ser identificados y descritos con respecto a la pulpa dental se dividen en
las clasificaciones histolgicas y clnicas. A los efectos de la elaboracin de una terminologa
diagnstica basada en la evidencia, clasificaciones clnicas son los ms apropiados. La pulpa
clnicamente normal es que la pulpa que est libre de sntomas y vital. La inflamacin de la pulpa o
pulpitis es una categora amplia que puede ser dividido en reversible o irreversible, dependiendo
del grado y el carcter de los sntomas que presentan. La demarcacin es significativa porque la
intervencin de endodoncia se recomienda para el segundo. Estas 2 categoras se pueden dividir
an ms sobre la base de los sntomas o la falta de ella. Pulpitis irreversible asintomtica y pulpitis
irreversible sintomtica tienen diferentes presentaciones, pero el mismo resultado teraputico. Es
de suponer que todos los dientes con caries, traumatismos menores, o la enfermedad periodontal
tienen pulpitis reversible asintomtica. Los sntomas menores de sensibilidad dulce o termal
representan pulpitis reversible sintomtica. Necrosis de la pulpa se caracteriza por necrosis del
tejido de la pulpa. Necrosis total es la entidad ms fcilmente diagnosticada, mientras que la
necrosis parcial puede ser el ms difcil. Pulpitis hiperplsica es una afeccin poco comn por lo
general se describe en dientes inmaduros con exposiciones brutas pulpares. La reabsorcin interna
es el resultado de las clulas clsticas que son estimulados por los mediadores inflamatorios para
reabsorber la dentina. Aunque sin dolor, que puede amenazar la retencin de los dientes si no se
controla. Calcificacin de la pulpa es el resultado de cambios degenerativos en la pulpa dental, con
dentinognesis exuberante como un resultado de la irritacin crnica de la pulpa. Las categoras de
tratamiento iniciado previamente (incompleta) y previamente tratados se refieren a los dientes que
han recibido tratamiento de endodoncia iniciado o completado.

Sobre la base de la fisiopatologa de la pulpa, los trminos de diagnstico que mejor representan la
salud y la enfermedad pulpar son las siguientes:
Pulpa clnicamente normales
 Pulpitis reversible e irreversible
necrosis pulpar
Diente Root-lleno sin signos de infeccin
Diente lleno de raz con signos de infeccin
Tratamiento endodntico incompleto y sin signos de infeccin
Tratamiento endodntico incompleto con signos de infeccin
Mineralizacin de conducto radicular
Pulpitis hiperplsica
Reabsorcin inflamatoria interna (vivas o muertas)
Reabsorcin superficial interna

El subcomit reconoce que hay otros calificadores tales como la presencia o ausencia percibida de
la infeccin (es decir, pulpa necrtica con la infeccin) . Esto no siempre es fcil determinar
CUADRO 9. Respuesta anormal a Prueba Fra y Pulpitis Irreversible
Referencias Gold standard Sensibilidad Especificidad Valor positivo Valor negativo
Seltzer et al Histologa 0.41 0.76 0.34 0.81
(128)
Dummer et al Histologa 0.63 0.80 0.48 0.88
(132)
Garfunkle et histologia 0.57 -- -- --
al (119)

clnicamente. Se recomienda como un punto de discusin en cuanto a su adopcin como parte de

la terminologa. Debe hacerse hincapi en que los niveles de evidencia en la literatura que apoya el
uso de la terminologa de diagnstico clnico especfico son generalmente muy bajos, ya que los
sistemas de clasificacin parecen ser principalmente las opiniones de los diversos autores que
proporcionen argumentos lgicos para sus opciones en el desarrollo de la nomenclatura de la base
de los estudios con los niveles de evidencia que raramente sobrepasan el nivel ms bajo. Por lo
general, estn relacionados con los hallazgos del examen clnico, sin embargo, hay mucha
incertidumbre en cuanto a las correlaciones especficas entre la informacin de diagnstico y de las
necesidades reales del tratamiento del paciente. Se necesitan ms estudios clnicos en esta rea.

Mtrica para establecer diagnsticos pulpares fueron revisados por nuestro comit. Como
resultado de la falta de evidencia que apoya las mtricas para el diagnstico pulpar, no es posible
en este momento determinar el indicador o combinacin con otras medidas o respuestas de
historia, ofrece la mejor precisin para determinar diagnsticos pulpar. Esto es particularmente
importante cuando discriminar entre la pulpitis reversible e irreversible. Los estudios futuros deben
centrarse en los mtodos estandarizados para la obtencin de una historia de la presentacin de
los sntomas, el desarrollo de algoritmos para el diagnstico de pulpa que incorporan la historia de
la presentacin de los sntomas, resultados de las pruebas pulpares y hallazgos clnicos. Esto
facilitar el desarrollo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo mediante el establecimiento de un estndar de oro. La identificacin de marcadores
biolgicos de inflamacin pulpar reversible e irreversible ser de gran valor para determinar la
necesidad de intervencin de endodoncia y la prevencin de la periodontitis apical.

CUADRO 10. Mtrica para el diagnstico pulpar (y especficamente reversible frente pulpitis
irreversible), sobre la base de la historia de los sntomas de presentacin.
Pulpitis reversible Pulpitis irreversible
Sensibilidad a la leve molestia El dolor puede estar ausente o presente.
No grave Historia de dolor por lo general se le da

Episodios poco frecuentes de malestar El dolor suele ser de moderada a severa

Rara vez hace dao a morder a menos diente El dolor suele ser espontneo.
fracturado o restauracin tambin est suelto y
la oclusin se ve afectada

Podra dar lugar a la pulpitis irreversible si la El dolor est aumentando en frecuencia, a

fuente no se elimina. menudo hasta el punto de ser continuo.

Los sntomas generalmente desaparecen

inmediatamente despus de la eliminacin si El dolor generalmente se demora,
causa. especialmente con el aumento de los episodios
La corta duracin o de la sensibilidad de Paciente menudo requiere algn tipo de
disparo analgsico.

Podra ser capaz de identificar estmulos

especficos o mltiples
El dolor se irradia o es difusa o podra ser
localizado.