Anda di halaman 1dari 10

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi Keperawatan adalah bukti pemcatatan keperawatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat. ( Hidayat, 2000 )
Dokumentasi asuhan dalamm pelayanan keperawatan adalah bagian
dari kegiatan yang harus dikerjakan perawat setelah memberi asuhan
keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawtan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman
dan keterampilan dalam menerapkam standar dengan baik merupakan suatu hal
yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentassi
keperawatan secara baik dan benar. Mengdokumentasikan Dokumentasi
Keperawatan harus sesuai denagan Standar yang ada. Oleh karena itu kami
menguraikan Standar Dokumentasi Keperawatan menurut ANA dan keperawatan
CHS serta menguraikan Trend dan Isu Dokumentasi Keperawatan dalam makalah
ini.

1
BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti pemcatatan keperawatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat. ( Hidayat, 2000 )

B. Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA dan CHS

1. Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA


Standar I pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien
a) Pengunpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain jika
sesuai
b) Prioritas aktivitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang
segera atau sesuai kebutuhan.
c) Data yang berhubungan dikumpulkan menggujakan tekhnik pemgkajian dan
instrumen yang tepat.
d) Data yamg relevan di dokunentasikan dalam format yang dapat diperoleh
kenbali.
e) Proses pengumpulam data bersifat sisitematik dan berkelanjutan.

Standar II Diagnosis
Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis
a) Diagnosis berasal dari pengkajian.
b) Diagnosis divalidasi bersana pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain,
jika memungkinkan dan sesuai.

2
c) Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan
hasil yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.

Standar III Identifikasi Hasil


Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pasien
a) Hasil berasal dari diagnosis
b) Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain,
jika memungkinkan dan sesuai.
c) Hasil secara kultural sesuai dan realistik dalam hubungannya dengan
jeberadaan dan potensi kemmampuam pasien.
d) Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia untuk
pasien.
e) Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.
f) Hasil memberi arahan untuk kontinuitas perawatan.
g) Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.

Standar IV Perencanaan
Perawat membuat brencana keperawatan yang menentukan intervensi
untuk mencapai hasil yang diharapkan
a) rencana perawatan individual pada pasien dan kondisi atau kebutuhan
pasien.
b) Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga, dan pemberi
perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c) Rencxana perawatan mereflesikan praktik keperawatan saat ini.
d) Rencana Perawatan memungkinkan kontinuitas perawatan.
e) Prioritas keperawatan ditetapkan.
f) Rencana perawatan didokumentasikan.

Standar V Implementasi
Perawat mengimplementasika intervensi yang diidentifikasi dalam rencana
perawatan

3
a) Intervensi konsisten dengan rencana keperawatan
b) Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman, tepat waktu, dan
sesuai.
c) Intervensi didokumentasikan.

Standar IV Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil
a) Evaluasi bersifat sistematik, berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria.
b) Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat dalam
proses evaluasi, jika tepat.
c) Pengkajian data yang terus menerus digunakan untuk merevisi diagnosis,
hasil, dan rencana perawatan, jika diperlukan.
d) Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan didokumentasikan.
e) Efektivitas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil.
f) Respon pasien terhadap intervensi didokumentasikan.

2. Dokumentasi Menurut CHS (Cariovaskular Heart Study)


Peran Keperawatan
Peran keperawatan menurut CHS tahun 1989 terdiri dari peranan sebagai peran
asuhan keperawatan advokal pasien, pendidik, koodinator, konsulan, peneliti:

a) Peranan sebagai pemberi asuhan


Dilakukan perawat dengan memperhatkan keadaan kebutuhan dasar
manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keerawatan sehingga
dapat ditentukan diagnosis keperawatan.

b) Peranan sebagai advokat klien


Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dan pembei pelayanan atau informasi lain
khususnya dalam engambil persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan
kepada klien.

4
c) Peranan koordinator
Peranan ini dilaksanakan dengan mengarahkna, merencanakan serta
mengkoordinasikan Yankep dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan
kesehatan dapat terarah sesuai dengan kebutuhan pasien.

d) Peran Edukator
Peran ini dilakukan dalam membantu klien dan keluarga serta masyarakat
dalam meningkatkan pengetaguan tentang kesehatan, gejala penyakit bahkan
tindakan yang kita berikan terjadi perubgahan perilaku dari klien setelah
dilakukan pendidikan keserhatan.

e) Peran kolabolator
Perawat disini dilakukan kaarena perawat bekerja dengan tim kesehatan
yang terdiri daeri dokter, fisiootherapi, ahli gizi dan segala sesuatu yang
berhubungan dengan dunia medis. Dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan
keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam
penentuan bentuk pelayanan kesehatan.

f) Peran konsultan
Peranan disini adalah sebagai emat konsultan terhadap masalah
keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ni dilakukan ataas permintaan
klien terhadap infomasi tentang tujuan pembelajaran pelayanan kesehatan.

g) Peran pembaharuan
Peran sebagai pembaharuan dapat dilakukan dengan mengadakan
perencanaan.

5
C. Trend dan Isu Dokumentasi Keperawatan

1. Trend Dokumentasi Keperawatan


Meskipun praktik dokumenasi dan prosedur pelayanan kesehatan
mengalami perubahan yang sangat cepat, namun mengalami perubahan yang
sangat cepat, namun dapat ditarik beberapa kesimpulan mengenai tren dalam
pencatatan.
a.. Penurunan Duplikasi Pencatatan
Sangat sulit untuk membenarkan pencatatn informasi yang sama di
berbagai tempat dalam rekam medis. Berbagai format telah dirancang untuk
mengurandi dan menghilangkan duplikasi pencatatan.
b. Pencatatan Disamping Tempat Tidur
Mencatat data-data dengan segera mengurangi terjadinya duplikasi pencatatan dan
memperbnaiki keterjangkauan dan keakuratan informasi. Kebiasaan menyimpan
catatan disamping tempat tidur sudah menghilang sejalan dengan berubahnya
praktik dan persepsi tenaga kesehatan profesional tentang pencatatan
disamping tempat tidur.
c. Pencatatan Multidisiplin
Manajemen kasus/manajemen perawatan telah berkebang menjadi suatu alat
dokuentasi yang baru: yaitu jalur klinis. Satu atau dua halaman jalur klinis
berlaku sebagai peta jalan untuk mengarahkan
perawatan yang diberikan dan encerminkan pendekatan tim multidisiplin.
Pendokumentasian mencerminkan hasil yang diperoleh pada jalur klinis dan
berkembang menjadi evaluasi yang lebih onsisten terhadap pencapaian hasil
oleh pasien.
d. Keseragaman dalam Dokumentasi

Standar (JC) mengharuskan memakai standar perawatan yang sama untuk


pasien dengan kebutuhan yang sama atau identik, trlepas dari tempat mereka di
rumah sakit. Misalnya, wanita yang baru pulih dari anatesi setelah kelahiran sesar
harus menerima pemantauan yang sama du ruang pulih pasca anastesi seerti yang

6
ia terima di kamar bersalin. Anggota staf departemen keperawatan meneliti
berbagai format untuk memastikan bagwa standar perawatan yang sama telah
diterapkan dalam rancangan format tersebut.
e. Dokumentasi Komputerisasi
Komputer telah diterima sebagai alat yang vital di lungkungan pelayanan
kesehatan. Perawat administrasi telah menyadari keuntungan dari penggunaan
komuter mereka untuk dokumentasi sehingga mereka membeli perangkat lunak
dan perangkat kerasnya.

f. Mesin Faks
Mesin faks berfungsi sebagai alternatif komputerisasi dokumntasi yang
murah dan memungkinkan dilakukannya faks intruksi, data riwayat dan
pemeriksaan fisik, hasil lab, dan berbagai dokumen kesehatan.

2. Isu Dokumentasi Keperawatan


a. Pendokumentasian Tindakan Pencegahan
Dokumentasi yang kontinu tentang tindakak pencegahan merupakan hal
yang penting dan harus mencakup informasi-informasi berikut: posisi tempat
tidur, jumlah penghalang tempat tidur, penempatan bel panggil, penggunaan
restrein dan penggunaan alat-alat keselamatan lainnya. Dokumentasi ini menjadi
bukti bahwa perawat waspada terhadap resiko pasien untuk mengalami jatuh dan
berusaha memberi keamanan pada pasien tersebut.

b. Pendokumentasian Peristiwa Jatuh


Jika pasien jatuh semua tindakan pencegahan, hasil pengkajian fisik, dan
pengobatan yang diberikan harus didokumentasikan dalam rekam kedis dan
laporan kejadian ,selain itu perawat harus mengevaluasi situasi di sekitar lokasi
jatuh.

7
c. Pendokumentasian Penolakan terhadap Alat Pengaman
Karena peristiwa jatuh berhubungan dengan tuntutan hukum, maka
pencatatan informasi yang berkaitan dengan alat pengaman harus jelas dan
spessifik. Pada beberapa situasi, pasien, keluarga, atau dokter agar penghalang
tempat tidur, reistein atau alat-alt mekanik digunakan tidak digunakan. Perawat
diharapkan untuk memakai penilaian klinis dalam mengevaluasi permintaan
seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan dan status mental pasien. Jika
perawat itu yakin bahwa permintaan untuk melepas restrein itu beralasan, maka
sangat tepat jika perawat mangabulkan permintaan itu.

8
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari uraian diatas dapat diambil kesimpulan antara lain :
a. Pendokumentasian keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang
pelaksanaan mutu asuhan keperawatan
b. Metode pendokumentasian asuhan keperawatan saat sudah mulai menunjukan
perkebangan, dari yang sebelunya manual, bergeser ke arah komputerisasi.
Metode pendokumentasian tersebut dengan menggunakan Sistem Informasi
manajemen.
c. Sistem Informasi manajemen berbasis komputer tidak hanya bermanfaat dsalm
pendokumentasian asuhan keperawatan, namun juga dapat menjadi pendukung
pedoman bagi pengambil kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan.

B. Saran
Perlu dibuat suatu mekanisme pendokumentasian yang mudah dan epat
berkaita dengan dokumentasi proses keperawatan dengan menggunakan Sistem
Informasi Manajemen Keperawatan.

9
Daftar Pustaka

http://kehidupan18ku.blogspot.co.id/2012/10/makalah-standar-dokumentasi-
keperwatan.html

10