LAPORAN KASUS MEDICAL AUDIT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. H
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Riau
Suku bangsa : Dayak
Tanggal masuk : 2 Maret 2017

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Nyeri saat berkemih
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke puskesmas Pahandut dengan keluhan nyeri saat berkemih
sejak 3 hari sebelum berobat ke puskesmas. Nyeri berkemih dirasakan pada
bagian perut kiri dan kanan bawah dan terasa panas. Nyeri terasa saat keluar air
kencing, selama kencing, dan sesaat setelah selesai kencing. Pasien merasa tidak
pernah merasakan hal ini sebelumnya. Pasien mengaku air kencing berwarna
kuning dan terdapat sedikit darah. Pasien tidak sedang dalam menstruasi, Selain
itu, pasien merasa pusing (+) disertai mual (+) muntah (-) kencing batu (-),
kencing pasir (-), keputihan (+). Pasien mengaku tidak ada keluhan sakit
pinggang. BAB tidak ada keluhan. Pasien merupakan pengantin baru yang baru
menikah sebulan yang lalu. Kebiasaan menahan kencing disangkal. Sebelumnya
pasien mengkonsumsi amoxicillin selama 1 hari dan dirasakan tidak ada
perubahan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran/ GCS : compos mentis/ E4V5M6

0
2. Tanda vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 89 x/menit, regular, isi tegangan cukup

Respirasi : 18 x/ menit

Suhu : 36,2 0C

3. Pemeriksaan fisik umum

a) Kepala-leher

Kepala : simetris, deformitas (-)

Mata : anemis -/-, ikterus -/-,

Wajah : sianosis (-), flushing (-)

Telinga : deformitas (-)

Hidung : deformitas (-)

Mulut : sianosis bibir (-), stomatitis (-), mukosa bibir kering

Leher : pembesaran KGB (-), Tekanan vena jugularis : meninggi (-)

b) Toraks-kardiovaskuler

Inspeksi : kelainan bentuk (-), Tarikan sela iga (retraksi subcostal) (-), simetris +/+

Auskultasi : Jantung: S1 S2 tunggal, teratur, Murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, ronki-/-, Wheezing : -/-

3. Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat

Perkusi : timpani

1
 Palpasi : supel, turgor normal, nyeri tekan (+) pada suprapubic , hepar dan lien tidak
teraba.

4. Uro-genital
Tidak dievaluasi

5. Anal-perianal
Tidak dievaluasi

6. Ekstermitas atas-aksilla
Edema (-)/(-), akral dingin (+)/(+), pembesaran KGB aksila (-)/(-)

7. Ekstremitas bawah
Edema (-)/(-), akral dingin (+)/(+)

8. Nyeri Ketok CVA (-)/(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urinalisis
Makroskopis : Warna Kuning, Jernih
Berat Jenis :1020
pH :6.0
Leukosit : 2+
Glukosa : (-)
Protein : 2+
Blood :3+

IV. DIAGNOSIS

Infeksi Saluran Kemih

V. TERAPI
Non farmakologi
1. Minum air putih banyak
2. Menjaga higienitas sekitar alat kelamin,
3. Hindari memakai pembersih kewanitaan agar bakteri baik pada kelamin dapat
melawan infeksi.

Farmakologi

1. Ciprofloxacin 3x1 tab

2. Asam mefenamat 3x1 tab

2
 DISKUSI AUDIT MEDIK

Pada kasus ini, pasien adalah perempuan berumur 21 tahun dengan keluhan utama
adalah nyeri saat berkemih. Nyeri berkemih dirasakan pada bagian perut kiri dan kanan
bawah dan terasa panas. Nyeri terasa saat keluar air kencing, selama kencing, dan sesaat
setelah selesai kencing. Pasien mengaku air kencing berwarna kuning dan terdapat sedikit

3
darah. Pasien tidak sedang dalam menstruasi, Selain itu, pasien merasa pusing (+) disertai
mual (+). Pasien merupakan pengantin baru yang baru menikah sebulan yang lalu.
Sebelumnya pasien mengkonsumsi amoxicillin selama 1 hari dan dirasakan tidak ada
perubahan.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, tekanan darah 120/90 mmHg, denyut nadi 89 x/menit, kuat angkat, isi cukup,
pernapasan dalam batas normal, suhu tubuh normal, pemeriksaan jantung paru normal,
abdomen didapatkan nyeri tekan pada bagian supra pubic.

Pada hasil pemeriksaan penunjang yaitu urinalisis terdapat pada pemeriksaan

makroskopis urin berwarna Kuning, Jernih dengan pH normal. Terdapat leukosit 2+, dan
darah 3+.

Berdasarkan pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, didapatkan tanda-

tanda infeksi saluran kemih yaitu nyeri saat berkemih, air kencing terdapat sedikit darah, dan
nyeri suprapubic. Nyeri pada suprapubik dan sekitarnya khas terjadi pada pasien dengan ISK.
Pada daerah yang mengalami peradangan akan terasa nyeri apalagi bila daerah tersebut di
tekan. Sedangkan pada pemeriksaan CVA tidak didapatkan hasil yang bermakna, hal ini dapat
menggambarkan bahwa ginjal tidak mengalami peradangan oleh karena batu maupun
penyebab lainnya.

Berdasarkan letak anatomi, ISK digolongkan menjadi Infeksi saluran kemih atas :
terdiri dari pielonefritis dan pielitis ; dan infeksi saluran kemih bawah yaitu Infeksi saluran
kemih bawah terdiri dari sistitis, prostatitis dan epidimitis, uretritis, serta sindrom uretra. Pada
perempuan biasanya berupa sistitis dan sindrom uretra akut. Manifestasi klinik pada sistitis
akut dapat berupa keluhan-keluhan klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri
suprapubik, stranguria dan tidak jarang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas
menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada wanita, keluhan
biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis.
Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat
menyebabkan sistitis sekunder

Pada pasien ini etiologi dari terjadinya ISK kemungkinan dari faktor resiko bahwa
perempuan lebih sering terkena ISK karena saluran kemih yang lebih pendek dan jarak antara
vagina dan muara uretra yang dekat sehingga rentan untuk terinfeksi dibandingkan laki-laki.
Selain itu juga faktor kebersihan dalam merawat organ kewanitaan yang kurang.

4
 Pada pasien ini diberikan penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi. Adapun
penatalaksanaan non farmakologi pada pasien ini adalah diberikan edukasi agar pasien
minum air putih lebih banyak, menjaga kebersihan sekitar kewanitaan, dan hindari
menggunakan pembersih kewanitaan agar keseimbangan flora normal vagina tidak
terganggu. Diharapkan dengan diberikan edukasi, penyakit pasien tidak berkembang kearah
kronik dan menimbulkan komplikasi lebih lanjut.

Penatalaksanaan farmakologi yang diberikan pada pasien ini adalah antibiotic

ciprofloxacine dan simtomatik untuk rasa nyerinya yaitu asam mefenamat. Menurut
European Society for Microbiology and infection disease (ESMI) dan American College of
Obstrecician and Gynecologist (ACOG) tahun 2012 terapi antiobiotik lini pertama untuk
ISK bawah adalah golongan fluoroquinolone yang diberikan selama 3 hari. Adapun
antibiotic golongan fluoroquinolone yang sering digunakan adalah ciprofloxacin.
Berdasarkan hal tersebut, maka terapi farmakologi yang diberikan di Puskesmas Pahandut
telah sesuai dengan pedoman guidelines terapi ISK oleh ACOG dan ESMI.

DAFTAR PUSTAKA

1. Macfarlane, M.T. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology.
California: Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 83-16.
2. National Guidelines clearinghouse. Diagnosis and management lower urinary tract
infections. AHRQ. Rockville : 2015.