Anda di halaman 1dari 8

NAMA :

NIM :
PEMBIMBING :

STATUS UJIAN

1.1 Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Usia :
Agama :
Alamat :
Urutan Anak :
Tanggal MRS :

Identitas Ayah Ibu


Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

1.2 Anamnesis

1.2.1 Keluhan Utama

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

1.2.3 Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

1
2

Simpulan :
1.2.4 Riwayat Persalinan

Simpulan :
1.2.5 kehamilan

Simpulan :

1.2.6 Riwayat Imunisasi


3

Simpulan:

1.2.7 Riwayat Keluarga Berencana

Simpulan :

1.2.8 Riwayat Sosioekonomi, Tempat tinggal dan Lingkungan

Simpulan :

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1 Keadaan Umum :


1.3.2 Tanda Vital
a. Nadi :
b. Respirasi :
c. Suhu :
d. Saturasi oksigen :

1.3.3 Status Generalis


a. Kulit :

b. Kepala :

c. Mata :
4

d. Telinga :

e. Hidung :

f. Mulut :

g. Tenggorokan :

h. Leher :

i. Dada :

j. Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

k. Paru

Inspeksi :

Palpasi :
5

Perkusi :

Auskultasi :

l. Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

m. Tulang belakang

n. Geitalia

o. Anorectal

p. Ekstremitas :

Superior Inferior
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus
6

q. Reflex primitive

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.5 Daftar masalah

Downe Score Awal Akhir


Pernafasan :
7

Retraksi :
Sianosis :
Air entry :
Merintih :
Skor :

1.6. Diagnosis

1. Diagnosis kerja :

1.7. Rencana pemeriksaan Lanjutan

1.8 Tatalaksana

1. Non Medikamentosa
8

2. Medikamentosa

1.8. Prognosis

At Vitam :
At Fungsionam :
At Sanacionam :