Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Journal Reading

Fakultas Kedokteran September 2016

Universitas Pattimura

Staphylococcal bullous impetigo in a neonate

Disusun Oleh:
Triska Fajar Suryani
2011 83 014

Pembimbing:
dr. Hanny Tanasal, Sp.KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura
Ambon
2016
 Impetigo Bulosa Staphylococcal pada Neonatus

Abstrak
Neonatus cukup bulan tampak dalam keadaan sehat, pada usia 15 hari,
dibawa ke unit gawat darurat pediatri selama 2 hari sudah mengalami ruam
papulopustular generalisata. Pasien terdiagnosis sebagai impetigo bulosa akibat
Staphylococcus aureus (S.aureus). Lesi kulit membaik secara signifikan setelah
diberi terapi antibiotik dan drainase cairan lepuh. Tidak ada kekambuhan lesi pada
pengamatan lanjut. Kasus ini merupakan kasus erupsi pustular akibat S.aureus
pada neonates yang dilaporkan. Merupakan sebuah kasus yang sukar untuk
didiagnosis dan memiliki konsekuensi serius jika tidak ditangani.
Kata kunci: Lesi pustular; Staphylococcuc aureus; impetigo bulosa

Ringkasan: Gangguan pustular yang umum dalam periode neonatal. Hal ini
penting untuk membedakan ruam fisiologis jinak dari erupsi patologi yang
sifnifikan. Sebuah kasus erupsi pustular generalisata akibat Staphylococcus
aureus pada neonatus yang dilaporkan. Lesi tersebut dapat sukar
didiagnosis dan memiliki konsekuensi serius jika tidak ditangani. Diagnosis
banding dari lesi pustular pada neonates telah dibahas dan masing-masing
gambaran utamanya telah disorot di sini.

Pendahuluan

Penyakit pustular umumnya terjadi pada periode neonatal, sebagian besar

jinak dan sembuh dengan sendirinya. Hal ini penting untuk membedakan ruam

fisiologis yang jinak dari erupsi pustular patologi yang signifikan. Gambaran

klinis yang sama, kulit neonatal yang belum matang dan kurangnya literature yang

relevan menyulitkan diagnosis dalam kasus lesi pustular neonatal. Masalah praktis

lainnya berkaitan dengan proses mengesampingkan etiologi infeksi.

Laporan Kasus

1
 Sebuah riset kesehatan menyajikan neonatus usia 15 hari di ruang

emergency pediatrik dengan ruam papulopustular generalisata sejak dua hari

sebelumnya. Pada musim panas tahun 2015. Neonates yang lahir di sebuah pusat

kesehatan primer melalui persalinan normal pervaginam dan telah diberi susu

sejak lahir. Ibu tidak memiliki riwayat infeksi menular seksual atau lesi genital

dan tidak ada riwayat keluhan serupa pada saudara kandung lainnya. Informed

consent diambil dari ibu dan neonatal yang diperiksa. Pada pemeriksaan

didapatkan kebersihan umumnya tampak jelek. Bayi dengan berat 2600 gram,

terlihat aktif, tampak tidak malaise atau iritabel. Jumlah pustul 15-20, distribusi

generalisata, yaitu pada kulit kepala, leher, badan dan ekstremitas di telapak

tangan dan telapak kaki. Bula kendur, tidak tegang dengan dasar eritematosa,

diameter berukuran 1-2 cm (gambar 1). Tidak tampak skar ataupun sinus.

Diagnosis sementara pasien tersebut adalah erupsi virus dan dikirim ke

Departemen Mikrobiologi untuk pertimbangan dan pemeriksaan yang diperlukan.

Pasien tidak demam, tidak ada limfadenopati, reflex pasien dan pemeriksaan

sistemik lainnya dalam batas normal. Selanjutnya semua pustul ditusuk secara

aseptik dan didapatkan cairan purulen kuning tua. Cairan tersebut kemudian

diinokulasi pada piringan agar Chocolate, agar darah dan agar MacConkey dan

apusan siap untuk dilakukan pewarnaan Gram. Piringan bergaris dan diinkubasi

aerobic selama satu malam pada suhu 37C. Sebuah tabung kaldu Brain Heart

Infusion dan sebuah piringan Manitol Salt Agar juga diinokulasi. Uji kepekaan

antimikroba dilakukan dengan metode difusi Kirby-Bauer Disc dan hasilnya

diinterpretasi berdasarkan pedoman per CLSI 2015.

2
 Gambar 1. Lesi bulos kendor, tidak tegang pada punggung bayi.

Pewarnaan Gram menunjukkan banyak sel nanah dan cocci Gram-positif

intraselular dalam lepuhan (Gambar 2). Pertumbuhan murni dari pin-head,

berwarna kekuningan, koloni beta hemolitik muncul pada agar darah setelah

diinkubasi semalam. Kasus ini akhirnya didiagnosis sebagai impetigo bulosa

akibat Staphylococcus aureus. Isolate diidentifikasi atas dasar pewarnaan Gram,

dengan pigmen kuning keemasan, uji katalase, uji koagulase (slide, tabung), dan

koloni kuning pada Manitol Salt Agar. Ditemukan mikroba sensitive terhadap

penisilin, cefoxitin, klindamisin, gentamisin dan kloramfenikol tetapi resisten

terhadap eritromisin dan ciprofloxacin. Apusan Tzanck negatif. Namun kultur

darah tidak dapat dilakukan. Tes laboratorium serologi HIV dan penyakit kelamin

(sifilis) ibu negatif. Pasien kemudian diisolasi dan pengobatan dimulai dengan

pemberian suspensi amoksisilin oral dan asam klavulanat (30mg/kgBB dibagi

setiap 12 jam) bersama dengan krim mupirocin topical dua kali sehari. Lesi kulit

3
membaik secara signifikan setelah diberi terapi antibiotik dan draenase cairan

lepuh. Tidak terlihat lesi segar dan tidak ada kekambuhan lesi selama 7 hari

dirawat di rumah sakit. Pasien dipulangkan dengan saran untuk kembali melapor

jika terdapat kekambuhan. Namun, episode selanjutnya tidak dilaporkan.

Gambar 2. Pewarnaan Gram dari pus memperlihatkan banyak sel PMN dan cocci Gram positif
intraseluler

Diskusi

Erupsi pustular periode neonatal merupakan kasus yang menimbulkan

dilemma dalam diagnostik. Diagnosis tergantung pada gambaran klinis bersama
beberapa pemeriksaan laboratorium sederhana. Terdapat banyak penyebab yang
berbeda dari dermatosis pustular neonatus termasuk penyebab noninfeksi dan
infeksi (tabel 1). Mengesampingkan etiologi infeksi merupakan dasar dari setiap
pendekatan diagnostik pada erupsi pustular pada neonatus. Diagnosis dini dan
akurat akan menyelamatkan pasien dari pengobatan yang tidak perlu dan
mencegah komplikasi yang parah.

Tabel 1. Diagnosis banding impetigo bulosa Staphylococcal pada neonates

Penyebab Karakteristik
Penyebab Infeksi

4
 Virus Herpes Simpleks
Virus Varisela Zoster (Streptococcus
Spp.)
Treponema Pallidum
Streptococcal Skin Scalded Syndrome
Kandidiasis Kutaneus
Listeriosis
Infeksi Kulit Pseudomonas
Penyebab non-infeksi
Eritema Bulosa Multiforme
Lupus Eritematous tipe Bulosa
Pemfigoid Bulosa
Pemphigus Vulgaris
Sindrom Stevens-Johnson
Nekrolisis Epidermal Toksik
Gigitan Serangga
Luka Bakar
Neonatal Pustular Psoriasis
Eritema Toksikum Neonatorum
Acne Neonatal
Masa inkubasi pada infeksi staphylococcus kulit dan jaringan lunak
bervariasi mulai 2-10 hari, dengan demikian, harus mengesampingkan penyebab
Vesikel berkelompok dengan dasar eritematous jika
pecah menjadi erosi yang ditutupi oleh krusta; dapat
memiliki gejala prodromal
Lesi dengan stadium berbeda yang hadir pada saat
yang sama di daerah tubuh tertentu seperti tanaman
baru berkembang. Lesi serupa dengan pewarnaan
Gram positif dalam rantai. Selanjutnya dibedakan atas
dasar karakteristik kultur dan tes biokimia
Lesi eritematosa difus mengandung sejumlah besar
Treponema.
Kulit lemah dan rapuh, tanda Nikolsky positif,
sejumlah besar daerah dengan deskuamasi atau
pengelupasan kulit. Infeksi menyebar secara
hematogen karena tidak adanya antibody antitoksin
pelindung. Kultur bula negatif.
Erupsi kulit generalisata saat lahir, dikarakteristik
dengan macula dan papula eritematosa. Candida
Albicans terbukti pada apusan KOH langsung, dan
biopsy kulit
Hadir dengan tanda-tanda sistemik dan gejala sepsis
Dapat hadir sebagai folikulitis kulit yang terlokalisasi
atau sebagai infeksi nekrosis, ektima gangrenosa. Lesi
sangat nyeri dan keterlibatan sistemik dapat terlihat.
Diagnosis dikonfirmasi dengan isolasi Pseudomonas
aeruginosa pada lesi
Biasanya melibatkan permukaan ekstensor dari
ekstremitas
Dapat pruritus, cenderung pada bagian atas tubuh dan
ektremitas atas bagian proksimal
Vesikel dan bula muncul dengan cepat pada pruritus
luas, plak urtikaria
Penyembuhan dengan hiperpigmentasi
Penyakit vesiko-bulosa pada kulit, mulut, mata dan
genitalia; stomatitis ulseratif dengan krusta hemoragik
merupakan karakteristik terbanyak
Seperti Steven-Johnson, penyakit membrane mukosa
diikuti detasemen generalisata difus pada epidermis
Terlihat bula dengan grup papul yang pruritus
terutama pada bagian tubuh yang terbuka
Riwayat terbakar dengan luka yang melepuh pada
luka bakar tingkat dua
Pustule luas yang steril dengan dasar eritema
Erupsi jinak self-limiting terjadi pada periode awal
neonatal pada neonatus yang sehat. Macula eritema,
papul, vesikel atau pustule
Erupsi acneiform pada bayi baru lahir sering terlihat
pada hidung dan bagian-bagian yang berdekatan
dengan pipi
5
iatrogenik pada saat kasus ini dikirim. Dalam kasus ini, kemungkinan sumber
infeksi S. aureus berasal dari ibu atau anggota keluarga lainnya atau pakaian yang
kotor. Patogenesis infeksi kulit dan jaringan lunak oleh S. aureus berhubungan
dengan komponen bakteri permukaan yang bervariasi dan protein ektraseluler. S.
aureus dapat mengganggu barrier kulit akibat pengeluaran zat toksin eksfoliatif A
dan B. Zat tersebut bertindak sebagai superantigen yang mempromosikan
pengeluaran sejumlah besar limfosit T dan limfokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF-.
Toksin eksfoliatif A menyebabkan pemecahan proteolitik dari desmoglein-1 dalam
desmosome dan bertanggung jawab untuk adhesi sel-sel. Hal ini menimbulkan
formasi lepuhan tepat di bawah stratum korneum yang memungkinkan bakteri
untuk berkembang biak dan menyebar dalam cairan lepuhan tersebut. Tergantung
pada status kekebalan tubuh host, hal tersebut dapat menyebabkan pembentukan
letupan kulit eksfoliatif, muntah, penurunan tekanan darah dan syok seperti pada
SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) atau mungkin terlokalisasi pada
kulit menjadi impetigo bulosa, seperti yang terlihat dalam kasus ini. Ada beberapa
laporan kasus menunjukkan peran toksin Panton Valentine leukocidin pada infeksi
kulit Staphylococcus; biasanya lebih berhubungan dengan MSSA dari MRSA,
terutama di komunitas yang terisolasi. Pada bayi baru lahir cukup bulan, infeksi S.
aureus biasanya pertama muncul sebagi infeksi kulit dan jaringan lunak, tetapi
mungkin dengan cepat dapat berkembang menjadi osteomyelitis dan pneumonia.
Infeksi kulit dan jaringan lunak mungkin jarang dapat mencapai barrier
dermal dan fasia yang dapat menyebabkan bacteremia S. aureus. Lepuhan yang
terbentuk harus segera ditusuk dan diberikan salep atau lotion topical. Pemulihan
penuh biasanya terjadi dalam 2-3 minggu. Isolasi pasien dianjurkan sebagai
tindakan pengendalian infeksi, hal ini mungkin cepat menyebar ke pasien lain,
pegawai dan petugas kesehatan.
Tujuan utama dari artikel ini adalah untuk menekankan pendekatan
sistematis dalam mengevaluasi erupsi pustular pada neonatus. Riwayat perinatal
terperinci; pemeriksaan fisik lengkap; dan penilaian morfologi dan distribusi lesi
secara hati-hati merupakan dasar untuk diagnosis. Terapi target dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas; dan biaya rawat inap.