Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No. 6, KebonJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT: Family Medical Center

Nama Mahasiswa : Allysa Desita M P Tanda Tangan


Nim : 112014253
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. YvonneMarthina, Sp. A. ........................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. IP Jenis kelamin : Laki-laki


Tempat / tanggaI lahir : Bandung, 5 Januari
Umur: 1 tahun 2 bulan
2014
Suku bangsa: Kalimantan Agama : Kristen

Pendidikan : Belum Sekolah Alamat : Cibinong

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis dari ibu OS. Tanggal 30 maret 2015, Jam 12.30.

Keluhan utama :
Demam sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :


OS dibawa orang tua ke IGD dengan keluhan demam tinggi yang naik turun sejak 4
hari SMRS. Suhu tubuh OS saat diukur oleh ibunya 38,8 oC. Demam tinggi terutama malam
hari tidak disertai dengan keringat dan menggigil.

1
Tiga hari SMRS OS diberikan obat penurun panas yang dibeli orang tuanya di apotik,
tetapi pada malam hari demam kembali tinggi. Ada mencret 5 kali dalam satu hari, sedikit
ampas, tidak berdarah dengan jumlah yang tidak terlalu banyak.
Dua hari SMRS OS mengalami muntah 4 kali terutama setelah minum susu dan mulai
demam tinggi. Satu hari SMRS OS mulai rewel dan terdapat penurunan nafsu makan.
Tidak ada batuk dan pilek. Riwayat jajan makanan disekitar rumah OS diakui.

Riwayat Kelahiran (Birth History):


OS lahir dari ibu G 2P2A0 dengan usia gestasi 39 minggu di rumah sakit bersalin
ditolong oleh dokter. OS lahir secara pervaginam tanpa penyulit. Berat badan lahir 3200
gram, ibu OS lupa panjang badan saat lahir. APGAR skor tidak diketahui oleh ibu namun
anak menangis spontan setelah lahir.

Kurva Lubchenko
Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK) dengan berat badan
lahir antara persentil 50 dan persentil 75.

Riwayat Imunisasi
( +) BCG diberikan sekali pada usia 2 bulan
( +) DPT, 3 kali diberikan saat usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
( + ) Polio, 4.kali diberikan saat usia saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
( + ) Hep B, 3 kali diberikan saat lahir, usia 1 bulan dan 6 bulan.
( +) Campak diberikan saat usia 9 bulan

2
Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu : ASI / Formula, 4 kali/hari
Makanan padat : Dimulai umur 8 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan menurun semenjak sakit
Bervariasi (nasi lunak, sayur, lauk)
Jumlah menurun semenjak sakit
Frekuensi 4 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Duduk : Umur 6 bulan
Berjalan : Umur 12 bulan
Memanggil papa/mama pada orang tua : Ibu lupa kapan pastinya, kurang lebih usia 9 bulan
Kesimpulan: Perkembangan OS baik, sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


( -) Sepis ( -) Meningoencephalitis ( -) Kejang demam
( -) Tuberkulosis (- ) Pneumoni ( -) Alergi lainnya
(- ) Asma ( -) Alergi Rhinitis ( -) Gastritis
( +) Diare akut ( -) Diare Kronis ( -) Amoebiasis
( -) Disentri ( -) Kolera ( -) Difteri
( -) Tifus Abdominalis ( -) DHF ( -) Polio
( -) Cacar air (- ) Campak ( -) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan ( -) Tetanus ( -) ISK
(-) Demam Rematik Akut ( -) Penyakit Jantung Rematik ( -) Kecelakaan
( -) Glomerulonephritis ( -) Sindroma Nefrotik ( -) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

3
Silsilah Keluarga (Familys Tree)
: Laki-laki

: Perempuan
O
S

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)


Riwayat sosial personal OS cukup baik. Di lingkungan tempat tinggal OS banyak
anak seusianya dan sering bermain bersama. OS tinggal bersama kedua orang tua dan
kakaknya. Di rumah tempat tinggal OS terdapat WC dan dapur sendiri. Ventilasi terdapat
disetiap ruangan, sumber air bersih berasal dari air PAM. Air minum yang dikonsumsi
keluarga OS adalah air minum kemasan yang dibeli dalam bentuk galon di warung dekat
rumah. OS terkadang dibelikan jajanan yang ada disekitar tempat tinggalnya.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)


Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Gangguan penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

4
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir sianosis (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara, serak

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (- ) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (+) Muntah
(+) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot


(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
5
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 10 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 10,5 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 10 kg, tetap.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. keterangan lain : OS
gelisah dan rewel.
Tanda-tanda vital: T : 39C RR : 25 kali/menit
HR : 120kali/menit BP : Tidak dilakukan

Antropometrik: TB = 75cm BB = 10kg


IMT = 10kg/(0,75m)2 = 17,7kg/m2 (Gizi baik)

Kesimpulan : Status gizi baik.

6
Pemeriksaan Sistematis
Kulit : Warna kuning langsat, tidak ditemukan adanya lesi kulit, turgor baik.
Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi merata, rambut
tidak mudah dicabut.
Mata : Bentuk simetris, palpebra superiorinferior tidak tampak cekung,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : Bentuk normotia, kedua membran timpani utuh.
Hidung : Tidak terdapat ada deviasi septum, tidak terdapat sekret, tidak ada
perdarahan.
Mulut : Mukosa mulut tidak kering, tidak ada perdarahan gusi.
Tenggorokan : Tidak hiperemis.
Leher : KGB dan tiroid tidak membesar.

Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi sela iga.
Palpasi : Bagian anterior tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. Bagian posterior
tidak dilakukan.
Perkusi : Bagian anterior paru kanan dan kiri sonor. Bagian posterior tidak dilakukan.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing dan tidak ada ronki.

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi : Pulsasi ictus kordis teraba si sela iga IV linea midclavikularis sinistra.
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Abdomen
Inspeksi : Perut tidak membuncit, tidak tampak benjolan.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan. defense muskuler negatif.
Hati: tidak dilakukan pemeriksaan.
Limpa: tidak dilakukan pemeriksaan.
Ginjal: tidak dilakukan pemeriksaan.
7
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus positif, meningkat.

Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Colok Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +

5+ 5+ + +

Edema : _ _ sianosis _ _

_ _ _ _

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran: GCS 15 (compos mentis)
Pemeriksaan saraf kranial : Tidak dilakukan

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patella Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Primitif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 30 Maret 2015
Hematologi
Hemoglobin : 11,5 mg/dL
Leukosit : 5.300 L
Hematokrit : 36 %
Trombosit : 168.000/L
Serologi
Tubex : 4, positif

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)


Anak laki-laki usia 1 tahun 2 bulan dibawa oleh orang tuanya ke IGD RS FMC
dengan keluhan demam naik turun sejak 4 hari SMRS meningkat terutama saat malam hari.
Keluhan disertai muntah. Terdapat penurunan nafsu makan dan diare. OS sebelumnya telah
berobat dan diberikan obat penurun panas. OS suka makan jajanan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, suhu 39C dan bising usus meningkat. Tidak ada tanda-tanda perdarahan.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah dalam batas normal, test tubex positif.

DIAGNOSIS KERJA :
Demam Tifoid.
Dasar diagnosis:
-Demam tinggi terutama saat malam hari muntah, dan diare.
-Terdapat hasil serologi, tes Tubex: positif
Namun untuk lebih menunjang diagnosis maka dianjurkan melakukan pemeriksaan kultur
feses.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
Demam Dengue
Dasar diagnosis diferensial : Demam tinggi
Tidak mendukung diagnosis : Tidak ada tanda-tanda perdarahan dan hasil laboratorium tidak
ada peningkatan hematokrit.
Malaria
Dasar diagnosis : Demam tinggi
Tidak mendukung diagnosis : Tidak ada trias malaria (demam, berkeringat, menggigil)

9
Tidak ada riwayat berpergian keluar daerah.

PENATALAKSANAAN :
Non Medikamentosa
Rawat Inap : Observasi keadaan dan tanda-tanda vital
Nutrisi : Diet makanan lunak
Medikamentosa
IVFD Ringer laktat 500 cc/ 8 jam 20 tpm
Paracetamol sirup 4 dd 1 cth
Cefotaxime injeksi 50mg/kgBB/hari = 500mg/hari selama 10-14 hari.

Edukasi
Hindari sumber makanan dan air yang kualitas kebersihannya tidak terjamin, makan
-makanan matang dan bergizi. Makan makanan lunak rendah serat serta banyak istirahat.

PROGNOSIS
ad vitam : bonam
ad functionam : bonam
ad sanationam : bonam

10