Anda di halaman 1dari 6

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An RM

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 9 tahun

Tanggal lahir : 1-4-2007

Alamat : Lorong Lampoh Mee, Dusun Rahmat Jaya, Desa

Teupin Gajah, Kec. Tanah Jambo Aye

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

Tanggal Kunjungan : 27-4-2016

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 40 tahun

Pekerjaan : Petani

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : IRT

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama
Gelembung-gelembung berisi cairan
2. Keluhan tambahan
Gatal
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan munculnya gelembung-gelembung kecil

seukuran jarum pentul berwarna putih berisi cairan di bagian ketiak kanan.
Keluhan tersebut sudah dialami selama 4 hari. Pasien juga mengeluhkan gatal di

tempat munculnya gelembung tersebut. Menurut pengakuan pasien, awalnya

jumlah gelembung hanya sekitar 5-7 gelembung, namun lama kelamaan

jumlahnya semakin banyak dan semakin gatal. Gelembung tersebut mudah pecah

dengan sendirinya dan muncul kembali semakin banyak dan menyebar ke daerah

lain. Setelah pecah, bekas gelembung tampak memerah. Terdapat juga beberapa

kulit yang mengering dan terkelupas akibat bekas garukan. Keluhan ini tidak

disertai demam. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.


Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya sakit kepala yang disertai

dengan mual, namun tidak sampai muntah. Sakit kepala yang dirasakan seperti

berdenyut diseluruh kepala. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri perut pada

bagian ulu hati sekitar 4 hari yang lalu. Nyeri perut yang dirasakan pasien seperti

tertusuk-tusuk. Keluhan rasa penuh di dada disangkal oleh pasien. Pasien juga

mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan dan lemah selama sakit. Pasien

tidak memperhatikan apakah terjadi perubahan pada berat badannya, namun

ukuran pakaian dan celana biasa-biasa saja. Selain itu. Pasien juga tidak bisa

buang air besar selama 4 hari. menurut pengakuan pasien memang jarang

mengkonsumsi buah dan sayur. Keluhan batuk dan buang air kecil disangkal oleh

pasien.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
5. Riwayat penyakit keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

dengan pasien
6. Riwayat kehamilan dan persalinan
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan

kehamilan ke dokter maupun ke bidan. Selama kehamilan ibu pasien mengaku


tidak pernah sakit berat atau rawat inap di rumah sakit. Riwayat muntah berlebih

(+) selama hamil. Riwayat kejang, asma, diabetes melitus, hipertensi, trauma dan

infeksi disangkal. Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Pasien lahir

cukup bulan di usia kehamilan ibu 40 minggu, persalinan spontan atau

pervaginam, posisi kepala, langsung menangis, ditolong oleh bidan dan berat

badan lahir 3200 gram.


7. Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap
8. Riwayat makanan
Pasien mendapatkan ASI saat baru lahir hingga usia 2 tahun tanpa disertai

susu formula. Terdapat riwayat pemberian pisang sejak usia 2 hari.


9. Riwayat psikososial
Pasien adalah anak ke 1 dari 2 bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan

kedua orang tua, satu orang adik laki-laki dan satu orang nenek dengan ventilasi

rumah yang baik, sumber air untuk mandi dan mencuci berasal dari air sumur,

sementara untuk air minum menggunakan air isi ulang. Pasien merupakan anak

yang aktif dan memiliki banyak teman, baik teman di sekolah maupun di

lingkungan rumahnya Keluarga termasuk ke dalam golongan sosio-ekonomi yang

rendah.

10. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan


a. Umur 4 bulan pasien mulai bisa telungkup
b. Umur 8 bulan pasien mulai bisa duduk dan merangkak
c. Umur 12 bulan pasien mulai bisa berbicara (memanggil mak dan yah)

dan berjalan
d. Hingga saat ini pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak mengalami

gangguan maupun keterlambatan dan sekarang pasien duduk di bangku kelas

IV SD
11. Riwayat kebiasaan dan lingkungan
Pasien berasal dari keluarga yang memiliki latar belakang pengetahuan kesehatan

yang rendah, sehingga prinsip perilaku hidup bersih dan sehat kurang diterapkan dalam
kehidupan sehari-hari. Pasien memiliki kebiasaan cuci tangan yang buruk, Menurut

pengakuan pasien sebelum makan, pasien hanya mencuci tangan dengan air saja tanpa

menggunakan sabun bahkan tidak mencuci tangan. Pasien juga sering membeli jajanan

disekolah yang disajikan secara tanpa penutup. Selain itu juga kondisi lingkungan rumah

pasien juga tidak bersih, seperti penyediaan air bersih yang tidak memadai. Air minum,

mandi, dan mencuci sehari-hari berasal dari sumur, sumur yang digunakan pasien sehari-

hari menggunakan cincin, namun jarak septic tank dengan sumur sekitar 3 meter. Selain

itu disekitar pekarangan rumah pasien terdapat kandang ayam yang berjarak sekitar 4

meter dari rumah. Kondisi rumah pasien cukup ventilasi, namun pencahayaannya kurang,

lantai rumah pasien masih ada yang berasal dari tanah. Menu makanan yang dikonsumsi

pasien dan keluarga pasien belum memenuhi kriteria diet seimbang, umumnya pasien dan

keluarga pasien hanya mengkonsumsi nasi dengan lauk saja, tanpa menggunakan sayur

dan buah.

2.3 Pemeriksaan Fisik


A. Status Present
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran: Compos Mentis
3. Tanda Vital

Nadi : 88 kali/menit

Respirasi : 19 kali/menit

Suhu : 36,6oC

Tekanan darah : 110/60 mmHg

4. Data Antropometri

Berat Badan : 47 kg

Tinggi badan : 153 cm

5. Status Gizi
Berdasarkan Rumus Status Gizi menurut Waterlow (1972)

BB/TB % = BB Aktual x 100%

BB Baku untuk TB aktual

B. Status Generalis

1. Kulit
Warna : Sawo matang
Sianosis: (-)
Ikterus : (-)
Edema : (-)
2. Kepala
Rambut: Hitam, sukar dicabut
Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), konjuntiva hiperemis (+/

+), sklera ikterus (-/-), refleks cahaya (+/+)


Telinga: simetris
Hidung: sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut :bibir kering (+)
3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
4. Thoraks
Inspeksi : pergerakan simetris
Palpasi : stem fremitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler di kedua lapangan paru
5. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kesan tidak membesar
Auskultasi : BJ I>II
6. Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : nyeri tekan pada epigastrium, hepar tidak teraba, limpa
tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+)
7. Ekstremitas
Ekstremitas Superior : akral hangat (+), edema (-) sianosis (-)
Ekstremitas Inferior : akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan yang disarankan adalah
1. Pemeriksaan darah rutin
2. Pemeriksaan widal

2.5 Diagnosis
Diagnosis banding : Suspek Demam tifoid

Diagnosis kerja : Suspek Demam tifoid

2.6 Penatalaksanaan Awal


a. IVFD RL 20 gtt/i
b. Paracetamol tab 500 mg 3x1
c. Chlorpheniramin maleat tab 4 mg 3x1
d. Dexametason tab 0,5 mg 3x1
e. Amoxicilin tab 500 mg 3x1

2.7 Prognosis
Quad ad vitam : ad bonam
Quad ad fuctionam : ad bonam
Quad ad sanactionam : ad bonam