Anda di halaman 1dari 11

Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Williyansyah Putra

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Williyansyah Putra , membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Melianie Putri

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Melianie Putri , membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Melisa Yopanka

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Melisa Yopanka, membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Ashilla Nurhasana

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Ashilla Nurhasana, membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Dewa Pratama

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Dewa Pratama, membutuhkan pemasangan alat untuk mencegah gigi permanen

tumbuh berjejal.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari M. Haffis Alfarizi

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : M. Haffis Alfarizi, membutuhkan pemasangan alat untuk mencegah gigi permanen

tumbuh berjejal.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Khodijah

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Khodijah, membutuhkan pemasangan alat untuk mencegah gigi permanen

tumbuh berjejal.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari Rina Anjani

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Rina Anjani, membutuhkan pemasangan alat untuk mencegah gigi permanen

tumbuh berjejal.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari M. Ilham Prakoso

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : M. Ilham Prakoso, membutuhkan perawatan TAF (Pemberian gel pada gigi untuk

pencegahan gigi berlubang)

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

dari M. Ibrahim Alfarizi

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : M. Ibrahim Alfarizi, membutuhkan perawatan TAF (Pemberian gel pada gigi

untuk pencegahan gigi berlubang)

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)
Kepada Yth

Orang tua/wali murid

Dari Fristi Maya Sari

Dengan hormat,

Kami dari dokter gigi muda Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM) telah melakukan
observasi pada siswa kelas 1 di SD N 132 pada tanggal 14 September 2016. Berdasarkan
hasil pemeriksaan dan observasi, diketahui:

Nama : Fristi Maya Sari , membutuhkan penambalan pada gigi susu yang berlobang dan

membutuhkan pemasangan alat untuk mencegah gigi permanen tumbuh berjejal.

Dengan ini kami memohon izin untuk dilakukannya perawatan gigi tersebut di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut (RSKGM). Perawatan tersebut dilakukan tanpa dipungut biaya (gratis).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi a.n Agnes Triani (08127128631) dan a.n
Mita Junita Putri (082376870447). Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................................................................................................................

Form Persetujuan Orang tua/wali murid

Nama murid :...........................................

Kelas :...........................................

Nama orang tua :...........................................

No.telpon orang tua :...........................................

Menyatakan setuju dengan perawatan yang akan dilakukan.

Palembang, September 2016

Orang tua/wali murid

(......................................)