Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rhinosinusitis adalah penyakit inflamasi yang sering ditemukan dan mungkin


akan terus meningkat prevalensinya. Rhinosinusitis dapat mengakibatkan
gangguan kualitas hidup yang berat, sehingga penting bagi dokter umum atau
dokter spesialis lain untuk memiliki pengetahuan yang baik mengenai definisi,
gejala dan metode diagnosis dari penyakit rhinosinusitis ini.Penyebab utama
sinusitis adalah infeksi virus, diikuti oleh infeksi bakteri. Secara epidemiologi
yang paling sering terkena adalah sinus ethmoid dan maksilaris. Bahaya dari
sinusitis adalah komplikasinya ke orbita dan intracranial, komplikasi ini terjadi
akibat tatalaksana yang inadekuat atau faktor predisposisi yang tidak dapat
dihindari. 1
Diperkirakan setiap tahun 7 miliar dolar dihabiskan di Amerika Serikat untuk
pengobatan rhinosinusitis. Pada tahun 2007 di Amerika Serikat, dilaporkan
bahaya angka kejadian rhinosinusitis mencapai 26 juta individu. Di Indonesia
sendiri, data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung
dan sinus berada pada urutan ke 25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau
sekitar 102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. 2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Anatomi

Ada empat pasang sinus paranasal yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus
etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil
pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang.
Semua sinus mempunyai muara ke rongga hidung. Sinus-sinus ini umumnya
mencapai besar maksila 15-18 tahun. Pada orang sehat, sinus terutama berisi
udara. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami
modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus dan bersilia, sekret disalurkan ke
dalam rongga hidung.1
Gambar. dinding lateral hidung
a.

Sinus maksila.
Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus
maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan
akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. 2
Sinus maksila berbentuk segitiga. Dinding anterior sinus ialah permukaan
fasial os maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah
permukaan infra-temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral
rongga hidung dinding superiornya adalah dasar orbita dan dinding inferior ialah
prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior
dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infindibulum
etmoid. 2

Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah:
1. Dasar dari anatomi sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi
rahang atas, yaitu premolar (P1 dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-
kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar M3, bahkan akar-akar gigi
tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi
mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis.
2. Sinusitis maksila dapat menyebabkan komplikasi orbita.
3. Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga
drainase kurang baik, lagipula drainase juga harus melalui infundibulum
yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan
pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat
menghalangi drenase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan
sinusitus.
b. Sinus Frontal
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke
empat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum
etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun
dan akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun. Sinus frontal
kanan dan kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar dari pada lainnya dan
dipisahkan oleh sekret yang terletak di garis tengah. Kurang lebih 15% orang
dewasa hanya mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus
frontalnya tidak berkembang. Ukurannya sinus frontal adalah 2.8 cm
tingginya, lebarnya 2.4 cm dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya
bersekat-sekat dan tepi sinus berleku-lekuk. Tidak adanya gambaran septumn-
septum atau lekuk-lekuk dinding sinus pada foto Rontgen menunjukkan
adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisakan oleh tulang yang relatif tipis dari
orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi dari sinus frontal mudah
menjalar ke daerah ini. Sinus frontal berdrainase melalui ostiumnya yang
terletak di resesus frontal. Resesus frontal adalah bagian dari sinus etmoid
anterior. 2
c. Sinus Etmoid
Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-
akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi
sinus-sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etomid seperti piramid
dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5
cm, tinggi 2.4 cmn dan lebarnya 0.5 cm di bagian anterior dan 1.5 cm di
bagian posterior. 3
Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai sarang
tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak di
antara konka media dan dinding medial orbita, karenanya seringkali disebut
sel-sel etmoid. Sel-sel ini jumlahnya bervariasi antara 4-17 sel (rata-rata 9 sel).
Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid anterior yang
bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara di
meatus superior. Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak,
letaknya di bawah perlekatan konka media, sedangkan sel-sel sinus etmoid
posterior biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di
postero-superior dari perlekatan konka media. 3
Di bagian terdepan sinus etmoid enterior ada bagian yang sempit, disebut
resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid yang
terbesar disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu
penyempitan yang disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus
maksila. Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat
menyebabkan sinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat
menyebabkan sisnusitis maksila. Atap sinus etmoid yang disebut fovea
etmoidalis berbatasan dengan lamina kribosa. Dinding lateral sinus adalah
lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga
orbita. Di bagian belakang sinus etmoid posterior berbatsan dengan sinus
sfenoid. 3
d. Sinus Sfenoid
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior.
Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid.
Ukurannya adalag 2 cmn tingginya, dalamnya 2.3 cm dan lebarnya 1.7 cm.
Volumenya bervariasi dari 5-7.5 ml. Saat sinus berkembang, pembuluh darah
dan nerbus di bagian lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan
rongga sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus etmoid.
Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fosa serebri media dan
kelenjar hipofisa, sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral
berbatasan dengan sinus kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak
sebagai indentasi) dan di sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri
posterior di daerah pons. 3
e. Kompleks Ostio-Meatal

Gambar 1. Gambaran bagan dari kompleks ostiomeatal dan klirens


mukosiliar yang normal

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada
muara-muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid
anterior. Daerah ini rumit dan sempit dan dinamakan kompleks ostio-meatal
(KOM), terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus
unsinatus, resesus frontalis, bula etmoid dan sel-sel etmoid anterior dengan
ostiumnya dan ostium sinus maksila. 4
Fungsi sinus paranasal yakni : 4
1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)
Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur
kelembaban udara inspirasi. Keberatan terhadap teori ini ialah karena ternyata
tidak didapati pertukaran udara yang definitive antara sinus dan rongga hidung.
Lagipula mukosa sinus tidak mempunyai vaskularisasi dan kelenjar yang
sebanyak mukosa hidung.
2. Sebagai penahan suhu (thermal insulators)
Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita dan
fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.
3. Membantu keseimbangan kepala Sinus membantu keseimbangan kepala karena
mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan
tulang, hanya akan memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala,
sehingga teori dianggap tidak bermakna.
4. Membantu resonansi suara
Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga untuk resonansi suara dan
mempengaruhi kualitas suara. Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi sinus dan
ostiumnya tidak memungkinkan sinus berfungsi sebagai resonator yang efektif.
Lagipula tidak ada korelasi antara resonansi suara dan besarnya sinus pada hewan-
hewan tingkat rendah.
5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara
Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak
misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus 6. Membantu produksi mukus
Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil
dibandingkan dengan mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk
membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus ini
keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.

II.2 Definisi
Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Umumnya
disertai atau dipicu oleh rinitis sehingga sering disebut rinosinusitis. Penyebab
utamanya ialah selesma (common cold ) yang merupakan infeksi virus, yang
selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri. Sinusitis dikarakteristikkan sebagai
suatu peradangan pada sinus paranasal. Sinusitis diberi nama sesuai dengan sinus
yang terkena. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis. Bila mengenai
semua sinus paranasalis disebut pansinusitis. Disekitar rongga hidung terdapat
empat sinus yaitu sinus maksilaris (terletak di pipi), sinus etmoidalis (kedua
mata), sinus frontalis (terletak di dahi) dan sinus sfenoidalis (terletak di belakang
dahi). Istilah rinosinusitis dipertimbangkan lebih tepat untuk digunakan
mengingat konka nasalis media terletak meluas secara langsung hingga ke dalam
sinus ethmoid, dan efek dari konka nasalis media dapat terlihat pula pada sinus
ethmmoid anterior. 5

II.3 Klasifikasi
Klasifikasi menurut rhinosinusitis menurut ARIA dibagi menjadi 4 yaitu
intermiten, persistent, mild, dan moderate severe Gejala rhinitis alergi termasuk
rhinorrhea, sumbatan hidung, hidung gatal,dan bersin, yang reversibel secara
spontan atau dengan pengobatan..6

II. 4 Etiologi
Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus, bermacam
rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung,
kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan
kompleks osti-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik,
diskenesia silia seperti pada sindrom Kartgener, dan di luar negeri adalah penyakit
fibrosis kistik. Faktor predisposisi yang paling lazim adalah poliposis nasal yang
timbul pada rinitis alergika; polip dapat memenuhi rongga hidung dan menyumbat
sinus. 7
Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis
sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan
menyembuhkan rinosinusitisnya. Hipertrofi adenoid dapat didiagnosis dengan
foto polos leher posisi lateral. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah
lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaaan
ini lama-lama menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia. 7
Penyebab sinusitis dibagi menjadi: 8
1.Rhinogenik
Penyebab kelainan atau masalah di hidung. Segala sesuatu yang menyebabkan
sumbatan pada hidung dapat menyebabkan sinusitis. Contohnya rinitis akut, rinitis
alergi, polip, diaviasi septum dan lain-lain. Alergi juga merupakan predisposisi
infeksi sinus karena terjadi edema mukosa dan hipersekresi. Mukosa sinus yang
membengkak menyebabkan infeksi lebih lanjut, yang selanjutnya menghancurkan
epitel permukaan, dan siklus seterusnya berulang.
2. Dentogenik/odontogenik
Penyebab oleh karena adanya kelainan gigi. Sering menyebabkan sinusitis adalah
infeksi pada gigi geraham atas (premolar dan molar). Bakteri penyebab adalah
Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Streptococcus viridans,
Staphylococcus aureus, Branchamella catarhalis dan lain-lain.
Penyebab yang yang cukup sering terjadinya sinusitis adalah disebabkan oleh
adanya kerusakan pada gigi.8
1. Sinusitis Dentogen
Merupakan penyebab paling sering terjadinya sinusitis kronik. Dasar sinus
maksila adala prosessus alveolaris tempat akar gigi, bahkan kadang-kadang tulang
tanpa pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi gigi apikal akar gigi, atau
inflamasi jaringan periondontal mudah menyebar secara langsung ke sinus, atau
melalui pembuluh darah dan limfe. Harus dicurigai adanya sinusitis dentogen
pada sinusitis maksila kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus yang purulen
dan napas berbau busuk. Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus
dicabut dan dirawat, pemberian antibiotik yang mencakup bakteria anaerob.
Seringkali juga diperlukan irigasi sinus maksila.

2. Sinusitis Jamur
Sinusitis jamur adalah infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu keadaan yang
jarang ditemukan. Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya pemakaian
antibiotik, kortikosteroid, obat-obat imunosupresan dan radioterapi. Kondisi yang
merupakan faktor predisposisi terjadinya sinusitis jamur antara lain diabetes
mellitus, neutopenia, penyakit AIDS dan perawatan yang lama di rumah sakit.
Jenis jamur yang sering menyebabkan infeksi sinus paranasal ialah spesis
Aspergillus dan Candida.
Perlu di waspadai adanya sinusitis jamur paranasal pada kasus seperti berikut :
Sinusitis unilateral yang sukar sembuh dengan terapi antibiotik. Adanya gambaran
kerusakkan tulang dinding sinus atau adanya membran berwarna putih keabu-abu
pada irigasi antrum. Para ahli membagikan sinusitis jamur terbagi menjadi bentuk
yang invasif dan non-invasif. Sinusitis jamur yang invasif dibagi menjadi invasif
akut fulminan dan invasif kronik indolen. Sinusitis jamur invasif akut, ada invasi
jamur ke jaringan dan vaskular. Sering terjadi pada pasien diabetes yang tidak
terkontrol, pasien dengan imunosupresi seperti leukemia atau neutropenia,
pemakain steroid yang lama dan terapi imunosupresan. Imunitas yang rendah dan
invasi pembuluh darah meyebabkan penyebaran jamur menjadi sangat cepat dan
merusak dinding sinus, jaringan orbita dan sinus kavernosus. Di kavum nasi,
mukosa konka dan septum warna biru-kehitaman dan ada mukosa konka atau
septum yang nekrotik. Sering kali berakhir dengan kematian.
Sinusitis jamur inavasif kronik biasanya terjadi pada pasien dengan ganguan
imunologik atau metabolik seperti diabetes. Bersifat kronik progresif dan bisa
menginvasi sampai ke orbita atau intrakranial, tetapi gejala klinisnya tidak sehebat
gejala klinis pada fulminan kerana perjalanan penyakitnya berjalan lambat.
Gejala-gejalanya sama seperti sinusitis bakterial, tetapi sekret hidungnya kental
dengan bercak-bercak kehitaman yang bila dilihat dengan mikroskop merupakan
koloni jamur. Sinusitis jamur non-invasif, atau misetoma, merupakan kumpulan
jamur di dalam ronggasinus tanpa invasi ke mukosa dan tidak mendestruksi
tulang. Sering mengenai sinus maksila. Gejala klinik merupai sinusitis kronik
berupa rinore purulen, post nasal drip, dan napas bau. Kadang-kadang ada massa
jamur di kavum nasi. Pada operasi bisa ditemukan materi jamur berwarna coklat
kehitaman dan kotor dengan atau tanpa pus di dalam sinus.

II. 5 Patofisiologi
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya
klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks osteo-meatal. Sinus
dilapisi oleh sel epitel respiratorius. Lapisan mukosa yang melapisi sinus dapat
dibagi menjadi dua yaitu lapisan viscous superficial dan lapisan serous profunda.
Cairan mukus dilepaskan oleh sel epitel untuk membunuh bakteri maka bersifat
sebagai antimikroba serta mengandungi zat-zat yang berfungsi sebagai
mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara
pernafasan. Cairan mukus secara alami menuju ke ostium untuk dikeluarkan jika
jumlahnya berlebihan. 9
Faktor yang paling penting yang mempengaruhi patogenesis terjadinya
sinusitis yaitu apakah terjadi obstruksi dari ostium. Jika terjadi obstruksi ostium
sinus akan menyebabkan terjadinya hipooksigenasi, yang menyebabkan fungsi
silia berkurang dan epitel sel mensekresikan cairan mukus dengan kualitas yang
kurang baik. Disfungsi silia ini akan menyebabkan retensi mukus yang kurang
baik pada sinus. Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan
bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan, akan saling bertemu sehingga silia
tidak dpat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di
dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous.
Kondisi ini boleh dianggap sebagai rinosinusitis non-bacterial dan biasanya
sembuh dalam waktu beberapa hari tanpa pengobatan. Bila kondisi ini menetap,
sekret yang dikumpul dalam sinus merupakan media baik untuk pertumbuhan dan
multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai
rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik. Dengan ini dapat
disimpulkan bahwa patofisiologi sinusitis ini berhubungan dengan tiga faktor,
yaitu patensi ostium, fungsi silia, dan kualitas sekresi hidung. Perubahan salah
satu dari faktor ini akan merubah sistem fisiologis dan menyebabkan sinusitis. 9

II. 6 Manifestasi
Keluhan utama rinosinusitis akut ialah hidung tersumbat disertai dengan
nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke
tenggorok (post nasal drip). Dapat disertai dengan gejala sistemik seperti demam
dan lesu. 10
Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang terkena merupakan ciri
khas sinusitis akut, serta kadang-kadang nyeri juga terasa di tempat lain (referred
pain) . nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri di antara atau di belakang
kedua bola mata menandakan sinusitis etmoida, nyeri di dahi atau kepala
menandakan sinusitis frontal. Pada sinusitis maksila kadang-kadang terdapat nyeri
alih ke gigi dan telinga. Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia/anosmia,
halitosis, post-nasal drip yang dapat menyebabkan batuk dan sesak pada anak.
Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Kadang-kadang
hanya 1 atau 2 dari gejala-gejala di bawah ini: 10
a. Sakit kepala kronik
b. Post-nasal drip
c. Batuk kronik
d. Ganguan tenggorok
e. Ganguan telinga akibat sumbatan di muara tuba Eustachius
f. Ganguan ke paru seperti bronkitis (sino-bronkitis), brokietakasis, serangan asma
yang meningkat dan sulit diobati.
Pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebakan gastroenteritis

II. 7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan fisik dengan rhinoskopi anterior, dan posterior,
pemeriksaan naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat
dan dini. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila
dan ethmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis
ethmoidalis posterior dan sfenoid). Pada rinosinusitis akut, mukosa edema dan
hiperemis. Pada anak sering ada pembengkakan dan kemerahan pada kantus
medius.
Bagan ini didasarkan atas gejala klinis yang dibagi atas kategori gejala mayor dan
minor untuk diagnosis rhinosinusitis. 11
Kriteria Mayor Kriteria Minor
a. Sekret nasal purulen a. edema periorbital
b. Drainase faring yang purulen b. sakit kepala
c. Purulen post nasaldrip c. nyeri diwajah
d. Batuk d. sakit gigi
e. Fotorontgen (Waters radiograph atau e. Nyeri elinga
air fluid level): Penebalan 50% dari f. Sakit tenggorokan
antrum. g. nafas berbau
f. Coronal CT Scan: Penebalan atau h. Bersin- bersim bertambah sering
opaksifikasi dari mukosa sinus i. Demam
j. Tes sitologi nasal (Smear): neutrofil
dan bakteri
k. Ultrasound
Kemungkinan terjadinya sinusitis jika terdapat gejala dan tanda 2 mayor, 1 minor
dan >- 2 kriteria minor.
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah foto polos atau CT-Scan. Foto
polos posisi Waters, PA, lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus-
sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan terlihat
perselubungan,air-fluid level , atau penebalan mukosa. Rontgen sinus dapat
menunjukkan kepadatan parsial pada sinus yang terlibat akibat pembengkakan
mukosa atau dapat juga menunjukkan cairan apabila sinus mengandung pus.
Pilihan lain dari rontgen adalah ultrasonografi terutama pada ibu hamil untuk
menghindari paparan radiasi. 11

CT-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu


menilai secara anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus
secara keseluruhan dan perluasannya. CT scan mampu memberikan
gambaranyang bagus terhadap penebalan mukosa, air-fluid level , struktur tulang,
dan kompleks osteomeatal. Namun karena mahal hanya dikerjakan sebagai
penunjang diagnosis sinusitis kronis yang tidak membaik dengan pengobatan atau
pra-operasi sebagai panduan operator saat melakukan operasi sinus.11
MRI sinus lebih jarang dilakukan dibandingkan CT scan karena pemeriksaan ini
tidak memberikan gambaran terhadap tulang dengan baik. Namun, MRI dapat
membedakan sisa mukus dengan massa jaringan lunak dimana nampak identik
pada CT scan. Oleh karena itu, MRI akan sangat membantu untuk membedakan
sinus yang terisi tumor dengan yang diisi oleh sekret.
Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau
gelap. Hal ini lebih mudah diamati bila sinusitis terjadi pada satu sisi
wajah,karena akan nampak perbedaan antara sinus yang sehat dengan sinus yang
sakit. Pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan karena sangat terbatas
kegunaannya. Endoskopi nasal kaku atau fleksibel dapat digunakan untuk
pemeriksaan sinusitis. Endoskopi ini berguna untuk melihat kondisi sinus ethmoid
yang sebenarnya, mengkonfirmasi diagnosis, mendapatkan kultur dari meatus
media dan selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi. Ketika dilakukan
dengan hati-hati untuk menghindari kontaminasi dari hidung, kultur meatus media
sesuai dengan aspirasi sinus yang mana merupakan baku emas. Karena
pengobatan harus dilakukan dengan mengarah kepada organisme penyebab, maka
kultur dianjurkan. 11
Sedangkan untuk menegakkan diagnosis sinusitis menurut klasifikasinya adalah
sebagai berikut:
a. Sinusitis Akut
1. Gejala Subyektif
Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas
(terutama pada anak kecil), berupa pilek dan batuk yang lama, lebih dari 7
hari. Gejala subyektif terbagi atas gejala sistemik yaitu demam dan rasa
lesu, sertagejala lokal yaitu hidung tersumbat, ingus kental yang kadang
berbau dan mengalir ke nasofaring (post nasal drip), halitosis, sakit kepala
yang lebih berat pada pagi hari, nyeri di daerah sinus yang terkena, serta
kadang nyeri alih ke tempat lain.
a) Sinusitis Maksilaris
Sinus maksilaris disebut juga Antrum Highmore, merupakan sinus
yang sering terinfeksi oleh karena (1) merupakan sinus paranasal yang
terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran
sekret (drenase) dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia,
(3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris),
sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, (4) ostium
sinus maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris
yang sempit sehingga mudah tersumbat.
Pada peradangan aktif sinus maksila atau frontal, nyeri biasanya
sesuai dengan daerah yang terkena. Pada sinusitis maksila nyeri terasa
di bawah kelopak mata dan kadang menyebar ke alveolus hingga
terasa di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan depan telinga. Wajah
terasa bengkak, penuh dan gigi nyeri pada gerakan kepala mendadak,
misalnya sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi
khas yang tumpul dan menusuk. Sekret mukopurulen dapat keluar dari
hidung dan terkadang berbau busuk. Batuk iritatif non produktif
seringkali ada.
b) Sinusitis Ethmoidalis
Sinusitus ethmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak, seringkali
bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Karena dinding leteral labirin
ethmoidalis (lamina papirasea) seringkali merekah dan karena itu
cenderung lebih sering menimbulkan selulitis orbita. Pada dewasa
seringkali bersama-sama dengan sinusitis maksilaris serta dianggap
sebagai penyerta sinusitis frontalis yang tidak dapat dielakkan.
Gejala berupa nyeri yang dirasakan di pangkal hidung dan kantus
medius, kadang-kadang nyeri dibola mata atau belakangnya, terutama
bila mata digerakkan. Nyeri alih di pelipis ,post nasal drip dan
sumbatan hidung.
c) Sinusitis Frontalis
Sinusitis frontalis akut hampir selalu bersama-sama dengan infeksi
sinus etmoidalis anterior. Gejala subyektif terdapat nyeri kepala yang
khas, nyeri berlokasi di atas alis mata, biasanya pada pagi hari dan
memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan mereda
hingga menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi
terasa nyeri bila disentuh dan mungkin terdapat pembengkakan supra
orbita.
d) Sinusitis Sphenoidalis
Pada sinusitis sfenodalis rasa nyeri terlokalisasi di vertex, oksipital, di
belakang bola mata dan di daerah mastoid. Namun penyakit ini lebih
lazim menjadi bagian dari pansinusitis, sehingga gejalanya sering
menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.
2. Gejala Obyektif
Jika sinus yang berbatasan dengan kulit (frontal, maksila dan ethmoid
anterior) terkena secara akut dapat terjadi pembengkakan dan edema kulit
yang ringan akibat periostitis. Palpasi dengan jari mendapati sensasi
seperti ada penebalan ringan atau seperti meraba beludru. Pembengkakan
pada sinus maksila terlihat di pipi dan kelopak mata bawah, pada sinusitis
frontal terlihat di dahi dan kelopak mata atas, pada sinusitis ethmoid jarang
timbul pembengkakan, kecuali bila ada komplikasi.
Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema.
Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior
tampak mukopus atau nanah dimeatus medius, sedangkan pada sinusitis
ethmoid posterior dan sinusitis sphenoid nanah tampak keluar dari meatus
superior. Pada sinusitis akut tidak ditemukan polip,tumor maupun
komplikasi sinusitis. Jika ditemukan maka kita harus melakukan
penatalaksanaan yang sesuai.
Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal
drip). Pada posisional test yakni pasien mengambil posisi sujud selama
kurang lebih 5 menit dan provokasi test yakni suction dimasukkan pada
hidung, pemeriksa memencet hidung pasien kemudian pasien disuruh
menelan ludah dan menutup mulut dengan rapat, jika positif sinusitis
maksilaris maka akan keluar pus dari hidung.
Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram
atau gelap. Pemeriksaan transiluminasi bermakna bila salah satu sisi sinus
yang sakit, sehingga tampak lebih suram dibanding sisi yang normal.
Pemeriksaan radiologik yang dibuat ialah posisi waters, PA dan lateral.
Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan
udara (air fluid level) pada sinus yang sakit. Pemeriksaan mikrobiologik
sebaiknya diambil sekret dari meatus medius atau meatus superior.
Mungkin ditemukan bermacam-macam bakteri yang merupakan flora
normal di hidung atau kuman patogen, seperti pneumococcus,
streptococcus, staphylococcus dan haemophylus influensa. Selain itu
mungkin juga ditemukan virus atau jamur.
b. Sinusitis Subakut
Gejala klinisnya sama dengan sinusitis akut hanya tanda-tanda radang
akutnya (demam, sakit kepala hebat, nyeri tekan) sudah reda. Pada rinoskopi
anterior tampak sekret di meatus medius atau superior. Pada rinoskopi
posterior tampak sekret purulen di nasofaring. Pada pemeriksaan
transiluminasi tampak sinus yang sakit, suram atau gelap.
c. Sinusitis Kronis
Sinusitis kronis berbeda dengan sinusitis akut dalam berbagai aspek,
umumnya sukar disembuhkan dengan pengobatan medikamentosa saja. Harus
dicari faktor penyebab dan faktor predisposisinya. Polusi bahan kimia
menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa hidung.
Perubahan tersebut juga dapat disebabkan oleh alergi dan defisiensi
imunologik, sehingga mempermudah terjadinya infeksi, dan infeksi menjadi
kronis apabila pengobatan sinusitis akut tidak sempurna.
1. Gejala Subjektif Bervariasi dari ringan sampai berat, terdiri dari :
a) Gejala hidung dan nasofaring, berupa sekret pada hidung dan sekret pasca
nasal (post nasal drip) yang seringkali mukopurulen dan hidung biasanya
sedikit tersumbat.
b) Gejala laring dan faring yaitu rasa tidak nyaman dan gatal di tenggorokan.
c) Gejala telinga berupa pendengaran terganggu oleh karena terjadi sumbatan
tuba eustachius.
d) Ada nyeri atau sakit kepala.
e) Gejala mata, karena penjalaran infeksi melalui duktus nasolakrimalis.
f) Gejala saluran nafas berupa batuk dan komplikasi di paru berupa
bronkhitis atau bronkhiektasis atau asma bronkhial.
g) Gejala di saluran cerna mukopus tertelan sehingga terjadi gastroenteritis.
2. Gejala Objektif
Temuan pemeriksaan klinis tidak seberat sinusitis akut dan tidak terdapat
pembengkakan pada wajah. Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan sekret
kental, purulen dari meatus medius atau meatus superior, dapat juga
ditemukan polip, tumor atau komplikasi sinusitis. Pada rinoskopi posterior
tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke tenggorok.
Dari pemeriksaan endoskopi fungsional dan CT Scan dapat ditemukan
etmoiditis kronis yang hampir selalu menyertai sinusitis frontalis atau
maksilaris. Etmoiditis kronis ini dapat menyertai poliposis hidung kronis.
3. Pemeriksaan Mikrobiologi
Merupakan infeksi campuran oleh bermacam-macam mikroba, seperti kuman
aerob S. aureus, S. viridans, H. influenzae dan kuman anaerob Pepto
streptococcus dan fuso bakterium.
4. Diagnosis Sinusitis Kronis Diagnosis sinusitis kronis dapat ditegakkan dengan :
a) Anamnesis yang cermat
b) Pemeriksaan rinoskopi anterior dan posterior
c)Pemeriksaan transiluminasi untuk sinus maksila dan sinus frontal, yakni
pada daerah sinus yang terinfeksi terlihat suram atau gelap. Transiluminasi
menggunakan angka sebagai parameternya Transiluminasi akan
menunjukkan angka 0 atau 1 apabila terjadi sinusitis(sinus penuh dengan
cairan)
d)Pemeriksaan radiologik, posisi rutin yang dipakai adalah posisi Waters, PA
dan Lateral. Posisi Waters, maksud posisi Waters adalah untuk
memproyeksikan tulang petrosus supaya terletak di bawah antrum
maksila, yakni dengan cara menengadahkan kepala pasien sedemikian rupa
sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Posisi ini terutama untuk
melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal dan etmoid. Posisi
Posteroanterior untuk menilai sinus frontal dan posisi lateral untuk menilai
sinus frontal, sphenoid dan ethmoid.
Sinusitis akan menunjukkan gambaran berupa:
1) Penebalan mukosa,
2) Opasifikasi sinus ( berkurangnya pneumatisasi)
3) Gambaran air fluid level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat
dilihat pada foto waters.
e) Pungsi sinus maksilaris
f) Sinoskopi sinus maksilaris, dengan sinoskopi dapat dilihat keadaan dalam
sinus, apakah ada sekret, polip, jaringan granulasi, massa tumor atau kista
dan bagaimana keadaan mukosa dan apakah osteumnya terbuka. Pada
sinusitis kronis akibat perlengketan akan menyebabkan osteum
tertutup sehingga drenase menjadi terganggu.
g) Pemeriksaan histopatologi dari jaringan yang diambil pada waktu
dilakukan sinoskopi.
h) Pemeriksaan meatus medius dan meatus superior dengan menggunakan
naso- endoskopi.
i) Pemeriksaan CT Scan, merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan
sifat dan sumber masalah pada sinusitis dengan komplikasi. CT-
Scan pada sinusitis akan tampak : penebalan mukosa, air fluid level,
perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus
paranasal, penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-
kasus kronik).
Hal-hal yang mungkin ditemukan pada pemeriksaan CT-Scan :
a) Kista retensi yang luas, bentuknya konveks (bundar), licin, homogen,
pada pemeriksaan CT-Scan tidak mengalami ehans. Kadang sukar
membedakannya dengan polip yang terinfeksi, bila kista ini makin
lama makin besar dapat menyebabkan gambaran air-fluid level.
b) Polip yang mengisi ruang sinus
c) Polip antrokoanal
d) Massa pada cavum nasi yang menyumbat sinus
e) Mukokel, penekanan, atrofi dan erosi tulang yang berangsur-angsur
oleh massa jaringan lunak mukokel yang membesar dan gambaran
pada CT Scan sebagai perluasan yang berdensitas rendah dan kadang-
kadang pengapuran perifer.
f) Tumor
II. 8 Penatalaksanaan
1. Sinusitis Akut12
a. Kuman penyebab sinusitis akut yang tersering adalah Streptococcus
pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Diberikan terapi
medikamentosa berupa antibiotik empirik (2x24 jam). Antibiotik yang
diberikan lini I yakni golongan penisilin atau cotrimoxazol dan terapi
tambahan yakni obat dekongestan oral + topikal, mukolitik untuk
memperlancar drenase dan analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri.
Pada pasien atopi, diberikan antihistamin atau kortikosteroid topikal. Jika
ada perbaikan maka pemberian antibiotik diteruskan sampai mencukupi
10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan maka diberikan terapi antibiotik lini
II selama 7 hari yakni amoksisilin klavulanat/ampisilin sulbaktam,
cephalosporin generasi II, makrolid dan terapi tambahan. Jika ada
perbaikan antibiotic diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari.
b. Jika tidak ada perbaikan maka dilakukan rontgen-polos atau CT Scan dan
atau naso-endoskopi.Bila dari pemeriksaan tersebut ditemukan kelainan
maka dilakukan terapi sinusitis kronik. Tidak ada kelainan maka dilakukan
evaluasi diagnosis yakni evaluasi komprehensif alergi dan kultur dari
fungsi sinus.
c. Terapi pembedahan pada sinusitis akut jarang diperlukan, kecuali bila
telah terjadi komplikasi ke orbita atau intrakranial, atau bila ada nyeri yang
hebat karena ada sekret tertahan oleh sumbatan.
2. Sinusitis Subakut12
a. Terapinya mula-mula diberikan medikamentosa, bila perlu dibantu dengan
tindakan, yaitu diatermi atau pencucian sinus.
b. Obat-obat yang diberikan berupa antibiotika berspektrum luas atau yang
sesuai dengan resistensi kuman selama 10 14 hari. Juga diberikan obat-
obat simptomatis berupa dekongestan. Selain itu dapat pula diberikan
analgetika, anti histamin dan mukolitik.
c. Tindakan dapat berupa diatermi dengan sinar gelombang pendek (Ultra
Short Wave Diathermy) sebanyak 5 6 kali pada daerah yang sakit untuk
memperbaiki vaskularisasi sinus. Kalau belum membaik, maka dilakukan
pencucian sinus.
d. Pada sinusitis maksilaris dapat dilakukan pungsi irigasi. Pada sinusitis
ethmoid, frontal atau sphenoid yang letak muaranya dibawah, dapat
dilakukan tindakan pencucian sinus cara Proetz
3. Sinusitis Kronis12
a. Jika ditemukan faktor predisposisinya, maka dilakukan tata laksana yang
sesuai dan diberi terapi tambahan. Jika ada perbaikan maka pemberian
antibiotik mencukupi 10-14 hari.
b. Jika faktor predisposisi tidak ditemukan maka terapi sesuai pada episode
akut lini II + terapi tambahan. Sambil menunggu ada atau tidaknya
perbaikan, diberikan antibiotik alternative 7 hari atau buat kultur. Jika ada
perbaikan teruskan antibiotik mencukupi 10-14 hari, jika tidak ada
perbaikan evaluasi kembali dengan pemeriksaan naso-endoskopi,
sinuskopi (jika irigasi 5 x tidak membaik). Jika ada obstruksi kompleks
osteomeatal maka dilakukan tindakan bedah yaitu BSEF atau bedah
konvensional. Jika tidak ada obstruksi maka evaluasi diagnosis.
c. Diatermi gelombang pendek di daerah sinus yang sakit.
d. Pada sinusitis maksila dilakukan pungsi dan irigasi sinus, sedang sinusitis
ethmoid, frontal atau sphenoid dilakukan tindakan pencucian Proetz.
e. Pembedahan Radikal
Sinus maksila dengan operasi Cadhwell-luc.
Sinus ethmoid dengan ethmoidektomi.
-Sinus frontal dan sphenoid dengan operasi Killian.

Non Radikal
Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF). Prinsipnya dengan
membuka dan membersihkan daerah kompleks ostiomeatal. Indikasi:
sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat ; sinusitis
kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel ; polip ekstensif,
adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur

II. 9 Komplikasi
CT-Scan penting dilakukan dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat
infeksi di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium. Pemeriksaan ini
harus rutin dilakukan pada sinusitis refrakter, kronis atau berkomplikasi. 11
a. Komplikasi orbita
Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering.
Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus
frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan
infeksi isi orbita. Terdapat lima tahapan :
1. Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi
sinus ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena
lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali
merekah pada kelompok umur ini.
2. Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi
isi orbita namun pus belum terbentuk.
3. Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang
orbita menyebabkan proptosis dan kemosis.
4. Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita.
Tahap ini disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang
lebih serius. Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan
kemosis konjungtiva merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang
makin bertambah.
5. Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui
saluran vena kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis
septik
Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari :
- Oftalmoplegia.
- Kemosis konjungtiva.
- Gangguan penglihatan yang berat.
- Kelemahan pasien.
- Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan
dengan saraf kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.
b. Mukokel 11
Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus,
kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai
kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya. Dalam sinus frontalis,
ethmoidalis dan sphenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan
mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai
pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke
lateral. Dalam sinus sphenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan
gangguan penglihatan dengan menekan saraf didekatnya. Piokel adalah mukokel
terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan
lebih berat. Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat
semua mukosa yang terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau obliterasi
sinus.
Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus,
kista ini paling sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai
kista retensi mukus dan biasanya tidak berbahaya. Dalam sinus frontalis,
ethmoidalis dan sphenoidalis, kista ini dapat membesar dan melalui atrofi tekanan
mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai
pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke
lateral. Dalam sinus sphenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan
gangguan penglihatan dengan menekan saraf didekatnya. Piokel adalah mukokel
terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan mukokel meskipun lebih akut dan
lebih berat. Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah untuk mengangkat
semua mukosa yang terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau obliterasi
sinus.
c. Komplikasi Intra Kranial 12
1) Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis
akut, infeksi dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau
langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus
frontalis atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis.
2) Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium,
sering kali mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien
hanya mengeluh nyeri kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu
menimbulkan tekanan intra kranial.
3) Abses subdural adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau
permukaan otak. Gejala yang timbul sama dengan abses dura.
4) Abses otak, setelah sistem vena, dapat mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka
dapat terjadi perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak.Terapi
komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara bedah
pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi. d.
Osteomielitis dan abses subperiosteal Penyebab tersering osteomielitis dan abses
subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi sinus frontalis. Nyeri tekan dahi
setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam dan menggigil

II. 10 Diagnosis Banding


A. Hidung terseumbat dan berair, cairan putih kekuningan:
- Common cold
- Rhinitis
- Sinusitis
- Korpus alienum di hidung
- Adenoitis
B. Sakit kepala:
- Tension headache
- Migraine headache
- Sinus headache
- Cluster headache
- Reffered pain headache
C.Batuk kronik:
- Pertusis
- Bronchitis
- Tuberculosis
- Sinusitis
- GERD

II. 11 Prognosis
Sinusitis tidak menyebabkan kematian yang signifikan dengan sendirinya.
Namun, sinusitis yang berkomplikasi dapat menyebabkan morbiditas dan dalam
kasus yang jarang dapat menyebabkan kematian. Sekitar 40 % kasus sinusitis akut
membaik secara spontan tanpa antibiotik. Perbaikan spontan pada sinusitis virus
adalah 98 %. Pasien dengan sinusitis akut, jika diobati dengan antibiotik yang
tepat, biasanya menunjukkan perbaikan yang cepat. Tingkat kekambuhan setelah
pengobatan yang sukses adalah kurang dari 5 %. Jika tidak adanya respon dalam
waktu 48 jam atau memburuknya gejala, pasien dievaluasi kembali. Rinosinusitis
yang tidak diobati atau diobati dengan tidak adekuat dapat menyebabkan
komplikasi seperti meningitis, tromboflebitis sinus cavernous, selulitis orbita atau
abses, dan abses otak.
Pada pasien dengan rhinitis alergi , pengobatan agresif gejala hidung dan tanda-
tanda edema mukosa yang dapat menyebabkan obstruksi saluran keluar sinus,
dapat mengurangkan sinusitis sekunder. Jika kelenjar gondok secara kronis
terinfeksi, pengangkatan mereka dapat menghilangkan nidus infeksi dan dapat
mengurangi infeksi sinus.

II. 13 Polip Nasi


a. Definisi
Polip nasi adalah massa lunak yang tumbuh di dalam rongga hidung.
Kebanyakan polip berwarna putih bening atau keabu-abuan, mengkilat,
lunak karena banyak mengandung cairan (polip edematosa). Polip yang
sudah lama dapat berubah menjadi kekuning-kuningan atau kemerah-
merahan, suram dan lebih kenyal (polip fibrosa).
Gambar 4. Polip Nasi

Polip kebanyakan berasal dari mukosa sinus etmoid, biasanya multipel


an dapat bilateral. Polip yang berasal dari sinus maksila sering tunggal dan
tumbuh ke arah belakang, muncul di nasofaring dan disebut polip koanal.

b. Epidemiologi
Prevalensi polip nasi pada populasi bervariasi antara 0,2%-4,3% .Polip
nasi dapat mengenai semua ras dan frekuensinya meningkat sesuai usia.
Polip nasi biasanya terjadi pada rentang usia 30 tahun sampai 60 tahun
dimana dua sampai empat kali lebih sering terjadi pada pria.
Prevalensi polip nasi dilaporkan 1-2% pada orang dewasa di Eropa dan
4,3% di Finlandia. Dengan perbandingan pria dan wanita 2- 4:. Di
Amerika Serikat diperkirakan 0,3% penduduk dewasanya menderita polip
nasi, sedangkan di Inggris lebih tinggi lagi, yaitu sekitar 0,2-3%.3
Frekuensi kejadian polip nasi meningkat sesuai dengan umur, dimana
mencapai puncaknya pada umur sekitar 50 tahun. Kejadian polip nasi
lebih banyak dialami pria dibanding wanita dengan perbandingan 2,2:1.
Polip nasi jarang ditemukan pada anak-anak. Anak dengan polip nasi harus
dilakukan pemeriksaan terhadap kemungkinan adanya cystic fibrosis
karena cystic fibrosis merupakan faktor resiko bagi anak-anak untuk
menderita polip.
Prevalensi alergi pada pasien polip nasi dilaporkan bervariasi antara
10- 64%. Kern et al menemukan polip nasi pada pasien dengan alergi
sebesar 25,6% dibandingkan dengan kontrol sebesar 3,9%. Settipane dan
Chaffe melaporkan 55% dari 211 pasien polip nasi memiliki tes kulit
positif. Keith et al melaporkan 52% dari 87 pasien memiliki tes kulit
positif. Bertolak belakang dengan penelitian di atas yang menunjukkan
bahwa alergi lebih sering terdapat pada pasien polip nasi, dilaporkan
beberapa penelitian yang menunjukkan hasil yang berbeda.
c. Etiologi
Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif
atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan
polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu-raguan
bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan
bersamaan dengan adanya polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan
permukaan mukosa hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun
ke dalam rongga hidung oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan
interseluler dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai
ujung saraf atau pembuluh darah.
Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak-
anak. Pada anak-anak, polip mungkin merupakan gejala dari kistik
fibrosis. Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara
lain:
1. Alergi terutama rinitis alergi.
2. Sinusitis kronik.
3. Iritasi.
4. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan
hipertrofi konka.
d. Patogenesis

Patogenesis polip nasi masih belum diketahui. Perkembangan polip


telah dihubungkan dengan inflamasi kronik, disfungsi sistem saraf
autonom dan predisposisi genetik. Berbagai keadaan telah dihubungkan
dengan polip nasi, yang dibagi menjadi rinosinusitis kronik dengan polip
nasi eosinofilik dan rinosinuritis kronik dengan polip nasi non eosinofilik,
biasanya neutrofilik.
Pada penelitian akhir-akhir ini dikatakan bahwa polip berasal dari
adanya epitel mukosa yang rupture oleh karena trauma, infeksi, dan alergi
yang menyebabkan edema mukosa, sehingga jaringan menjadi prolaps.
Fenomena Bernoulli menyatakan bahwa udara yang mengalir melalui
tempat yang sempit akan mengakibatkan tekanan negatif pada daerah
sekitarnya. Jaringan yang lemah akan terisap oleh tekanan negatif
sehingga mengakibatkan edema mukosa dan pembentukan polip.
Fenomena ini menjelaskan mengapa polip kebanyakan berasal dari area
yang sempit di kompleks ostiomeatal di meatus media. Walaupun
demikian polip dapat timbul dari tiap bagian mukosa hidung atau sinus
paranasi dan sering kali bilateral atau multiple.

e. Patofisiologi

Pembentukan polip sering diasosiasikan dengan inflamasi kronik,


disfungsi saraf otonom serta predisposisi genetik. Menurut teori Bernstein,
terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang
berturbulensi, terutama di daerah sempit di kompleks osteomeatal. Terjadi
prolaps submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan
kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh
permukaan sel epitel yang berakibat retensi air sehingga terbentuk polip.1,8
Teori lain mengatakan karena ketidakseimbangan saraf vasomotor
terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vascular
yang mengakibatkan dilepasnya sitokin-sitokin dari sel mast, yang akan
menyebabkan edema dan lama-kelamaan menjadi polip.
Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar
menjadi polip dan kemudian akan turun ke rongga hidung dengan
membentuk tangkai.
f. Manifestasi Klinis

Gejala utama dari polip nasi adalah sumbatan hidung yang


menetap dengan derajat yang bervariasi tergantung dengan lokasi dan
ukuran polip. Umumnya, penderita juuga mengeluh rinore cair dan post
nasal drip. Anosmia atau hiposmia dengan gangguan pengecapan juga
merupakan gejala polip nasi. Rinoskopi anterior dan posterior dapat
menunjukkan massa polipoid yang berwarna keabuan pucat yang dapt
berjumlah satu atau multipel dan paling sering muncul dari meatus media
dan prolaps ke kavum nasi. Massa tersebut terdiri dari jaringan ikat
longgar, sel inflamasi, dan beberapa kapiler serta kelenjar dan ditutupi oleh
epitel torak berlapis semu bersilia (ciliated pseudostratified collumner
epithelium) dan diantaranya terdapat sel-sel goblet. Penelitian
menunjukkan bahwa eosinofil merupakan sel-sel inflamasi yang paling
sering ditemukan pada polip nasi. IL-5 yang menyebabkan eosinofil
bertahan lama sehingga berdasarkan histokimia polip nasi dapat dibedakan
dengan rinosinusitis.
Polip nasi hampir selalu ditemukan bilateral dan jika ditemukan
unilateral diperlukan pemeriksaan histopatologi untuk menyingkirkan
kemungkinan keganasan. Polip nasi tidak sensitif terhadap sentuhan dan
jarang berdarah.
Gambar 5. Polip nasi

g. Gambaran Histopatologi
Makroskopis
Secara makroskopik polip merupakan massa bertangkai dengan
permukaan licin, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-
abuan, agak bening, lobular, dapat tunggal atau multiple, dan tidak
sensitive (bila ditekan/ditusuk tidak terasa sakit). Warna polip yang
pucat tersebut disebabkan karena mengandung banyak cairan dan
sedikitnya aliran darah ke polip. Bila terjadi iritasi kronis atau proses
peradangan warna polip dapat berubah menjadi kemerah-merahan dan
polip yang sudah menahun warnanya dapat menjadi kekuning-
kuningan karena banyak mengandung jaringan epitel.
Tepmpat asal tumbuhnya polip terutama dari kompleks osteomeatal
di meatus medius dan sinus etmoid. Bila ada fasilitas pemeriksaan
dengan endoskopi, mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat.
Ada polip yang tunbuh ke arah belakang dan membesar di arah
nasofaring, disebut polip koana. Polip koana kebanyakan berasal dari
dalam sinus maksila dan disebut juga polip anterokoana. Ada juga
sebagian kecil polip koana yang berasal dari sinus etmoid.
Mikroskopis
Secara mikroskipos tampak epitel pada mukosa polip serupa
dengan mukosa hidung normal. Yang itu epitel bertingkat semu bersilia
dengan submukosa yang sembab. Sel-selnya terdiri dari limpofisl, sel
plasma, eosinofil, neutrofil, dan makrofag. Mukosa mengandung sel-
sel goblet. Pembuluh darah, saraf dan kelenjar sangat sedikit. Polip
yang sudah lama dapat mengalami metaplasia epitel karena sering
terkena aliran udara, menjadi epitel transisional, kubik atau gepeng
berlapis tanpa keratinisasi.
Berdasarkan jenis sel peradangannya, polip dikelompokkan
menjadi dua yaitu polip tipe eosinofilik dan neutrofilik.
h. Penegakkan Diagnosis
Anamnesis
Keluhan utama penderita polip nasi dalah hidung rasa tersumbat
dari yang ringan sampai berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen,
hiposmia atau anosmia. Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada
hidung disertai rasa sakit kepala di daerah frontal. Bila disertai infeksi
sekunder mungkin didapati post nasal drip dan rinore purulen. Gejala
sekunder yang dapat timbul ialah bernafas melalui mulut, suara sengau,
halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup.
Dapat menyebabkan gejala pada saluran napas bawah, berupa
batuk kronik dan mengi, terutama pada penderita polip dengan asma.
Selain itu, harus ditanyakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi
terhadap aspirin dan alergi obat lainnya serta alergi makanan.

Pemeriksaan Fisik
Polip nasi yang massif dapat menyebabkan deformitas hidung
sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada
pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat sebagai massa yang berwarna pucat
yang berasal dari meatus medius dan mudah digerakkan.

Naso-endoskopi
Adanya fasilitas endoskop (teleskop) akan sangat membantu
diagnosis kasus polip nasi yang baru. Polip stadium 1 dan 2 kadang-
kadang tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak
dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering
dapat dilihat tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius sinus
maksila.

Pemeriksaan Radiologi
Foto polos sinus paranasal (posisi Waters, AP, Cadwell dan lateral)
dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan di
dalam sinus, tetapi kurang bermanfaat pada kasus polip. Pemeriksaan
tomografi computer (TK, CT Scan) sangat bermanfaat untuk melihat
dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses
radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks
osteomeatal. TK terutama diindikasikan pada kasus polip yang gagal
diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari sinusitis
dan pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi.
i. Klasifikasi
Pembagian polip nasi menurut Mackay dan Lund, yaitu:
Stadium 0: Tidak ada polip, atau polip masih beradadalam
sinus
Stadium 1 : Polip masih terbatas di meatus media
Stadium 2 : Polip sudah keluar dari meatus media, tampak di
rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung
Stadium 3: Polip yang masif

j. Diferensial Diagnosis
Polip didiagnosa bandingkan dengan konka polipoid, yang ciri-cirinya
sebagai berikut :
Tidak bertangkai
Sukar digerakkan
Nyeri bila ditekan dengan pinset
Mudah berdarah
Dapat mengecil pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin).
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior cukup mudah untuk membedakan polip
dan konka polipoid, terutama dengan pemberian vasokonstriktor yang juga
harus hati-hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler
karena bisa menyebabkan vasokonstriksi sistemik, maningkatkan tekanan
darah yang berbahaya pada pasien dengan hipertensi dan dengan penyakit
jantung lainnya.
Diagnosa banding lainnya adalah angiofibroma nasofaring
juvenile. Etiologi dari tumor ini belum diketahui. Menurut teori, jaringan nasal
tumor ini mempunyai tempat perleketan spesifik di dinding posterolateral atap
rongga hidung. Dari anamnesis diperoleh keluhan adanya sumbatan pada
hidung dan epistaksis berulang yang massif. Terjadi obstruksi hidnung
sehingga timbul rhinorea kronis yang diikuti gangguan penciuman. Oklusi
pada tuba eustachius menimbulkan ketulian atau otalgia. Jika ada keluhan
sefalgia menandakan adanya perluasan tumor ke intracranial.
Pada pemeriksaan fisik dengan rinoskopi posterior terlihat adanya tumor
yang konsistensinya kenyal, warna bervariasi dari abu-abu sampai merah
muda, diliputi oleh selaput lender keunguan. Mukosa mengalami
hipervaskularisasi dan tidak jarang ditemukan ulserasi. Pada pemeriksaan
penunjang radiologic konvensional akan terlihat gambaran klasik sebagai
tanda Holman Miller yaitu pendorongan prosesus pterigoideus ke belakang.
Pada pemeriksaan CT Scan dengan zat kontras akan tampak perluasan
tumor dan destruksi tulang sekitarnya. Angiofibroma nasofaring juvenile
banyak terjadi pada anak-anak atau remaja laki-laki.
Diagnosis banding lainnya adalah keganasan pada hidung. Etiologi belum
diketahui, diduga adanya zat-zat kimia seperti nikel, debu, kayu, formaldehid,
kromium, dan lain-lain.
k. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan kasus polip nasi ialah menghilangkan
keluhan-keluhan, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip.
Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga
polipektomi medikamentosa. Dapat diberikan topical atau sistemik. Polip
tipe eosinofilik memberikan respons yang lebih baik terhadap pengobatan
kortikosteroid intranasal dibandingkan polip tipe neutrofilik.
Untuk polip edematosa, dapat diberikan pengobatan kortikosteroid:
1. Oral, misalnya prednison 50 mg/hari atau deksametason selama 10
hari, kemudian dosis diturunkan perlahan-lahan (tappering off).
2. Suntikan intrapolip, misalnya triamsinolon asetonid atau prednisolon
0,5 cc, tiap 5-7 hari sekali, sampai polipnya hilang.
3. Obat semprot hidung yang mengandung kortikosteroid, merupakan
obat untuk rinitis alergi, sering digunakan bersama atau sebagai
lanjutan pengobatn kortikosteroid per oral. Efek sistemik obat ini
sangat kecil, sehingga lebih aman.
Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau
polip yang sangat masih dipertimbangkan untuk terapi bedah. Dapat
dilakukan ekstraksi polip (polipektomi) menggunakan senar polip atau
cunam dengan analgesi local, etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi
ekstranasal untuk polip etmoid, operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila.
Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop maka dapat dilakukan
tindakan BSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional) atau FESS.
Polipektomi adalah tindakan operatif terencana, sehingga penderita harus
dipersiapkan seoptimal mungkin untuk menghindari kemungkinan yang mungkin
timbul. Karena polip nasi berkaitan erat dengan proses di dalam sinus paranasalis,
maka sebelum operasi diputuskan harus ditentukan perlu tidaknya tindakan
lanjutan dalam operasi tersebut seperti ethmoidektomi, intra nasal antrostomi dan
Cald Well Luc antrostomi.3

A. TEKNIK OPERASI PADA OPERASI HIDUNG DAN SINUS


PARANASAL
Dalam tindakan operasi pada hidung dan sinus paranasal dapat digunakan
anestesi umum atau dengan anestesi lokal. Anestesi umum dilakukan melalui
endotracheal tube dengan inflatable cup dan disertai tampon pada pharynx.
Bila anestesi umum tidak mungkin maka dilakukan anestesi lokal dengan cara
topikal, infitrasi atau campuran keduanya. Caranya sebagai berikut :

1. Topikal
Pada operasi hidung digunakan kain kasa yang dibasahi dengan larutan
prokain 4 % dan adrenalin 0,1 % ditempelkan pada mukosa hidung dengan
arah n. ethmoidalis anterior dan ganglion sphenopalatinum. Pada operasi polip
nasi, kasa yang sudah dibasahi anestetikum diaplikasikan pada mukosa cavum
nasi terutama pada mukosa meatus media dan diselipkan di antara massa polip
dengan dinding lateral cavum nasi selama 2-3 menit. Zat anestetikum yang
digunakan adalah procain 4 % atau pantocain 2 %, bila perlu diulangi lagi atau
dibantu dengan xylocain 10 % spray. Untuk pungsi sinus maksilaris aplikasi
pada daerah meatus inferior.
2. Blok anestesi
Dilakukan blok pada ganglion sphenopalatinum melalui foramen
sphenopalatina mayor yang terletak pada palatum durum, posteromedial gigi
M2, dengan menggunakan jarum no. 25, melalui foramen tersebut ke kanalis
palatinum mayor sejauh 1,5 2 cm dilakukan secara pelan-pelan untuk
menghindari kerusakan n. palatina mayor.

B. TEKNIK OPERASI
A. POLIPEKTOMI
Penderita tidur terlentang, dilakukan anestesi dan desinfeksi hidung dan mulut,
kemudian dipasang duk steril dan dipasang tampon pharynx. Tindakan operasi
berturut-turut :
1. Amati pangkal polip, snare dipasang dengan bantuan spekulum
hidung, polip ditelusuri sampai pangkalnya
2. Snare dikuatkan dan diangkat, sisa polip dibersihkan dengan forcep
Citelli. Polip yang kecil diambil dengan memakai polip tang.
3. Untuk antrochoanal polip snare dipasang dengan bantuan tang
yang dimasukkan melalui mulut, setelah polip dilepaskan massa polip
dikeluarkan melalui mulut , bila terlalu besar.
4. Kontrol perdarahan dan dipasang tampon yang dibasahi dengan
betadine dan salep.
B. CALD WELL LUC ANTROSTOMI
Indikasinya adalah : tumor benigna, empyema yang tidak sembuh-sembuh
dengan pengobatan konservatif, fraktur komplikata os maksila dan untuk
keperluan explorasi.
1. Pada fossa canina, di atas socket gigi dibuat irisan beberapa cm
dari linea mediana sampai mencapai periosteum.
2. Periosteum dielevasi secara tumpul menggunakan elevator, sampai
mencapai foramen infraorbitale.
3. Dengan menggunakan osteoma dinding anterior antrum dibuka di
atas socket gigi.
4. Lubang diperlebar menggunakan Kerrison tang.
5. Massa yang ada di antrum diambil, jangan dilukai, kecuali kalau
rusak di curet.
6. Pasang tampon, ujungnya dikeluarkan melalui cavum nasi.
7. Penutupan mukosa bekas irisan secara interrupted menggunakan
benang nilon 4-0.
C. INTRANASAL ANTROSTOMI ( ANTRAL WINDOW )
1. Jika meatus nasi inferior sempit, concha inferior disubluxatio
ke arah medial.
2. Dengan troicar bengkok dinding medial antrum dilubangi
dengan arah horizontal agak inferior untuk mencegah
kerusakan dasar cavum orbita. Setelah trocar masuk mandrin
dilepas.
3. Jika perlu lubang diperluas, trocar diputar 180 derajat, atau
emnggunakan forcep Kerrison.
4. Bila dinding medial, tebal dapat digunakan pahat Faulkner
untuk melubangi antrum.
5. Dengan polip tang, massa yang ada di antrum diambil lalu
dibersihkan dengan curet.
6. Pasang tampon.
D. INTRANASAL ETHMOIDEKTOMI
Indikasinya adalah ethmoiditis kronis yang tidak membaik dengan pengobatan
konservatif dan polip yang pangkalnya berasal dari sinus ethmoidalis.
1. Pasang tampon adrenalin untuk mengempiskan mukosa atau meneruskan
tindakan polipektomi
2. Dilakukan sublukxatio concha media ke arah medial untuk memperluas
meatus nasi media dan melindungi lamina cribrosa.
3. Membuka bulla ethmoidalis dengan forcep, kadang-kadang sudah rapuh
dan terangkat dengan polip.
4. Cellulae ethmoidalis anterior dikerok dengan curet yang berujung oval dan
lengkung menghadap ke medial untuk menghindari lamina papyracea dan
saccus lacrimalis. Curet digerakkan ke arah bawah medial.
5. Dengan curet lubang dapat diperluas 1-2 cm ke arah belakang bawah, bila
ternyata rapuh, maka jaringan rapuh dibersihkan.
6. Dengan curet lengkung berujung oval (Faulkner), cellulae di belakangnya
dibersihkan dengan gerakan ke arah bawah dan medial, selanjutnya
dengan curet yang lebih kecil pembersihan diteruskan ke belakang.
7. Exenterasi diteruskan sampai dinding depan os sphenoidalis.
8. Jaringan hasil curettage diambil dengan forcep tumpul.
Yang perlu diperhatikan, gerakan harus selalu ke arah bawah dan medial
untuk menghindari lamina cribrosa dan lamina papyracea.
Komplikasi yang mungkin terjadi yaitu perdarahan yang masuk cavum
orbitae, merusak n. opticus atau mata dan meningitis.
E. TRANSANTRAL ETHMOIDEKTOMI
1. Setelah selesai Cald Well Luc antrostomi
2. Menggunakan polip forcep atau lubang menembus sinus ethmoidalis.
3. Sinus ethmoidalis dibersihkan dengan forcep yang selalu menghadap ke
medial agar tidak merusak lamina papyracea, tetapi harus dijaga agar
perlekatan concha media tetap utuh, untuk melindungi lamina cribrosa.
4. Selanjutnya dilakukan pembersihan sinus ethmoidalis posterio
l. Prognosis
Polip hidung sering tumbuh kembali, oleh karena itu pengobatannya
juga perlu ditujukan kepada penyebabnya, misalnya alergi. Terapi yang
paling ideal pada rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan alergen
penyebab dan eliminasi.
Secara medikamentosa, dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa
dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung
kortikosteroid atau tidak. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala yang
berat dan sudah berlangsung lama dapat dilakukan imunoterapi dengan
cara desensitisasi dan hiposensitisasi, yang menjadi pilihan apabila
pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. Buku ajar ilmu kesehatan telinga,
hidung, tenggorok, kepala dan leher. Edisi keenam. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2010.h.150-4.
2. Adams GL, Boies LR, Higler PH. Hidung dan sinus paranasalis. Buku ajar
penyakit tht. Edisi keenam. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994.h.173-
240
3. Mark A. Zacharek, Preeti N. Malani, Michael S. Benninger. An approach to the
diagnosis and management of acute bacterial rhinosinusitis. 2005. Diunduh dari
informahealthcare.com/doi/pdf/10.1586/14787210.3.2.271
. 24 April 2014.
4. Cummings CW. Radiology of nasal cavities and paranasal.
Cumming otolaryngology head and neck surgery . 4th edition. USA: Mosby;
2006.p.201.
5. Hallet R, Naguwa SM. Severe rhinosinusitis. Clinical reviews in allergy and
immunology. California : Human Press Inc. 2003; 5(3):177-90.
6. Brook I, Benson BE, Riauba L, Cunha BA. Acute sinusitis. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/232670-overview. 23 April 2014.
7. Georgy MS ,Peters AT. Chapter 8: rhinosinusitis. Allergy Asthma Proc. 2012 ;
33 Suppl 1:24-7
8. Venekamp RP ,Bonten MJM,Rovers MM ,Verheij TJM ,Sachs APE .Systemic
corticosteroid monotherapy for clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a
randomized controlled trial .CMAJ . 2012; 184: 751-7
9. Cunha J P, Stoppler M C, Doerr S. Sinus infection. Diunduh dari
http://www.emedicinehealth.com/sinus_infection/page12_em.htm#sinus_infection
_prevention, 23 April 2014.
10. Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and management for the
clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc. 2011; 86
(5): 427-43
11. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK. Canadian clinical practice guidelines for
acute and chronic rhinosinusitis.
Allergy Asthma Clin Immunol . 2011;7(1):2
12. Rhinosinusitis, diunduh dari : https://www.aaaai.org/conditions-and-
treatments/conditions-a-to-z-search/sinuses,-sinusitis,-rhinosinusitis.aspx , 23
April 2014.