Anda di halaman 1dari 4

BAB IV

TINJAUAN KASUS

Senin, tgl 10-09-2012 Ny. A datang ke BPS Titiek Markarmah karena telah merasakan tanda-tanda
persalinan, dan Ny.A pun melahirkan pada hari tersebut. Berdasarkan hasil anamnesa, Ibu mengatakan
HPHT 18-12-2012, selama kehamilan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan lain-
lain. Ibu mengatakan persalinannya berlangsung normal. Setelah dilakukan pemeriksaan terlihat, Bayi
lahir segera menangis, Respon terhadap rangsangan baik, Suhu : 36,5 OC, Pernapasan : 48 x / m,
Denyut jantung : 130 x / m, BBL : 2.400 gram, PBL : 48 cm, AS : 8/10. Dan dari hasil pemeriksaaan
fisik didapat rambut tebal, hitam, wajah simetris kiri dan kanan, sutura menyatu saling berhubungan,
tidak ada caput, mata simetris kiri dan kanan, conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus, telinga
simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, fontonella anterior (mayor) dan fontanella posterior (minor)
belum menutup, bibir tidak pucat, refleks isap kurang baik, palatum terbentuk dengan baik, tonus otot
leher baik, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, dada simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk,
lingkar dada 31 cm (normal 30 38 cm). Lila : 10 cm (normal 10 11 cm), jari-jari lengkap, tali
pusat masih basah, lingkar perut 29 cm, kulit kemerah-merahan, terdapat verniks dan lanugo, tidak
ada cekungan dan benjolan pada punggung, labia mayor dan labia minor terbentuk, anus terbentuk,
dan tungkai dan kaki simetris kiri dan kanan, pergerakan aktif, jumlah jari kaki lengkap.

DOKUMENTASI HASIL ASUHAN PADA BAYI A DENGAN


BERAT BADAN LAHIR RENDAH
DI BPS TITIEK MARKARMAH
TGL 11 SEPTEMBER 2012

No. Register :
Tanggal MRS : 10 September 2012
Tanggal Partus : 10 September 2012, jam 12.00 wita
Tanggal pengkajian : 11 September, jam 11.30 wita
Nama pengkaji : Musdalifa Ifrina

A. Identitas Bayi.
Nama : Bayi. A
Tanggal lahir / jam : 10 September 2012 / 12.00 wita
Anak ke : I (Pertama)
Jenis kelamin :
B. Identitas ibu / ayah
Nama : Ny. A / Tn. R.
Umur : 39 thn / 41 thn.
Suku : Bugis / Bugis
Pendidikan : S1 / S1
Nikah lamanya : 1 tahun
Pekerjaan : Swasta / wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Pendidikan

Data Subjektif (S)


1. Ibu mengatakan HPHT 18-12-2012.
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 10-09-2012.
3. Ibu memeriksakan kehamilan di BPS Titiek Markarmah sebanyak 4 kali.
4. Ibu mengatakan selama kehamilan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan lain-lain.
5. Ibu mengatakan persalinannya berlangsung normal.
6. GI P1 AO H 1.

Data Objektif (O)


1. Bayi lahir segera menangis.
2. Respon terhadap rangsangan baik.
3. Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,5 OC
Pernapasan : 48 x / m
Denyut jantung : 130 x / m
4. BBL : 2.400 gram, PBL : 48 cm, AS : 8/10
5. Rambut tebal, hitam, wajah simetris kiri dan kanan, sutura menyatu saling berhubungan, tidak ada
caput.
6. Mata simetris kiri dan kanan, conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.
7. Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret.
8. Fontonella anterior (mayor) dan fontanella posterior (minor) belum menutup.
9. Bibir tidak pucat, refleks isap kurang baik, palatum terbentuk dengan baik.
10. Tonus otot leher baik, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
11. Dada simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, lingkar dada 31 cm (Normal 30 38 cm).
12. Lila : 10 cm (Normal 10 11 cm).
13. Jari-jari lengkap.
14. Tali pusat masih basah.
15. Lingkar perut 29 cm.
16. Kulit kemerah-merahan, terdapat verniks dan lanugo.
17. Tidak ada cekungan dan benjolan pada punggung.
18. Labia mayor dan labia minor terbentuk.
19. Anus terbentuk.
20. Tungkai dan kaki simetris kiri dan kanan, pergerakan aktif, jumlah jari kaki lengkap.

Assesment (A)
Diagnosa / masalah aktual : Bayi berat lahir rendah (BBLR).
Masalah potensial : Potensial terjadinya hipotermi.

Planning (P)
Tanggal 11-09-2012
1. Membersihkan jalan napas. Tidak terdapat lendir pada hidung.
2. Merawat tali pusat. Tali pusat bersih tidak ada tanda-tanda infeksi.
3. Memasang pakaian bayi dan membungkus bayi dengan kain yang kering. Bayi terbungkus dan
memakai pakaian dengan rapi.
4. Mengganti pakaian / popok bayi setiap kali basah. Bayi memakai pakaian / popok yang kering
bersih.
5. Memonitor tanda-tanda vital
Suhu : 36,5 OC
Pernapasan : 48 x / m
Denyut jantung : 130 x / m
6. Menimbang berat badan bayi setiap hari. Berat badan bayi bertambah.
7. Mengobservasi tanda-tanda infeksi. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
8. Menginjeksi Vit-K 0,5 mg / im. Tidak terjadi perdarahan otak.