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INTRODUCCION

La hipertensin arterial es altamente prevalente en la sociedad moderna y no


obstante los notables avances en el conocimiento de sus mecanismos, el
impacto sobre su control es universalmente pobre. Sin embargo, es tal la
complejidad de los mecanismos interactuantes, que por lo general el mtodo
ms frecuentemente utilizado para su tratamiento es el del ensayo / error
considerando variables fenotpicas resultantes de la interaccin
ambiente/genotipo y respetando las condiciones bsicas de: a) efectividad, b)
sin perjudicar la calidad de vida, c) sin propiciar el desarrollo de factores de
riesgo, d) sin antagonismos con la comorbilidad, y e) dirigidos a la proteccin
de los rganos blanco. Idealmente el tratamiento del paciente hipertenso
esencial, debera basarse en el conocimiento de los mecanismos
fisiopatolgicos que contribuyen a su desarrollo. Los avances actuales en
gentica, en el genoma humano, integrados a los conocimientos fisiolgicos,
fisiopatolgicos y estudios de poblacin permitirn en el futuro un tratamiento
ms racional y selectivo, y an la prevencin de la hipertensin arterial.
Definicin de hipertensin arterial

La presin arterial (PA) es un parmetro cuantitativo muy variable, y se ha


observado en estudios de poblacin que sigue una distribucin normal, con un
ligero desplazamiento a la derecha; es decir, que la mayora de la poblacin
presenta valores por encima de 130 y 85 mmHg de PA sistlica (PAS) y de PA
diastlica (PAD), respectivamente. Por otra parte, la correlacin existente entre la
PA y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ictus, infarto de miocardio,
insuficiencia cardaca), insuficiencia renal y muerte es positiva y continua para
todos los valores de PA. No existe, pues, un valor especfico de PA a partir del cual
se produzcan las complicaciones cardiovascular y renal. Por tanto, la definicin de
la hipertensin arterial (HTA) como PA anormalmente elevada es arbitraria. No
obstante, y dado que desde el punto de vista prctico es preciso disponer de
valores de referencia para evaluar y tratar a los pacientes, tanto la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), como la Sociedad Internacional de Hipertensin y el
Comit Nacional Conjunto Estadounidense para la Prevencin, la Deteccin, la
Evaluacin y el Tratamiento de la Presin Arterial Elevada (CNC) han establecido
que la HTA se diagnostica cuando en varias ocasiones consecutivas la PAD es
superior o igual a 90 mmHg o cuando la PAS es superior o igual a 140 mmHg.

En trminos generales se puede afirmar que la HTA afecta a 1 de cada 4-5


adultos. Dado que su prevalencia aumenta con la edad y que la sociedad actual
evoluciona hacia el envejecimiento de la poblacin, es de esperar que dentro de
una dcada la HTA afecte a ms del 50% de las personas adultas.

Importancia del estudio de la hipertensin arterial

50 millones de hipertensos en USA (20% de la poblacin)


7 millones de HTA en Per (24%) (Sociedad Peruana de Cardiologa, 2005)
1 billn en el mundo Individuos normotensos a los 55 aos tienen un 90%
de riesgo de desarrollar hipertensin arterial
HTA factor de riesgo de ECV independiente de otros factores
A mayor nivel de presin arterial: mayor tendencia a desarrollar infarto del
miocardio, insuficiencia cardaca, enfermedad renal y accidente cerebro
vascular
Entre los 40 y 70 aos de edad, cada incremento en 20 mmHg de presin
sistlica y de 10 mmHg de presin diastlica: duplica el riesgo de
enfermedad cardiovascular en el rango de 115/75 hasta 185/115
Mecanismos fisiolgicos comprometidos en el desarrollo de hipertensin
arterial:

Gasto cardaco
resistencia perifrica
sistema renina angiotensina - aldosterona
sistema nervioso autonmico
otros factores (humorales):
Bradiquinina
Endotelina
Factor relajante derivado del endotelio (ON)
Pptido natriurtico auricular
Ouabaina

Clasificacin de la hipertensin arterial

a. Segn la magnitud de las cifras tensionales

b. Segn su etiologa

Frecuencia relativa de hipertensin primaria y secundaria

HTA Primaria: 95%


HTA Secundaria 5%
FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensin arterial (HTA) se caracteriza bsicamente por la existencia de una


disfuncin endotelial (DE), con ruptura del equilibrio entre los factores relajantes
del vaso sanguneo (xido ntrico NO-, factor hiperpolarizante del endotelio
-EDHF) y los factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas). Es conocida
la disminucin a nivel del endotelio de la prostaciclina-PGI2 vasodepresora y el
aumento relativo del tromboxano-TXA2 intracelular vasoconstrictor.

Revisaremos algunos de los principales factores.

1. ENDOTELINAS

Las endotelinas (ETs) son factores vasoconstrictores locales muy potentes, cerca
de 10 a 100 veces ms poderosos que la angiotensina II. Se sabe actualmente
que se trata de un sistema complejo: preproendotelina proendotelina ET1. A
nivel de la proendotelina acta una enzima convertidora de la endotelina (ECE),
formndose principalmente ET1, pero tambin en menor proporcin, ET2 y ET3.
Solo la ET1 parece poseer accin vasoconstrictora sistmica.

La ET1 ejerce diversas acciones: sobre el tono vascular, la excrecin renal de


sodio y agua y la produccin de la matriz extracelular. Se ha descrito disfuncin
del sistema ET1 en estados de proteinuria crnica, en la acumulacin de matriz
extracelular glomerular e intersticial, as como en la nefropata diabtica, en la
glomerulopata hipertensiva y en otros tipos de glomerulonefritis.
El endotelio es la principal fuente de ET1, pero no es la nica. ET1 es sinterizada
por las clulas epiteliales, las clulas musculares lisas vasculares, los macrfagos
y en el seno de numerosos tejidos en los que se liga a sus receptores para ejercer
su efecto. Sus dos receptores especficos, ETA y ETB, son capaces de iniciar
efectos biolgicos sinrgicos o diferentes, en el seno de una misma clula o entre
tipos celulares distintos.

La concentracin extracelular local de ET1 es regulada en su mayor parte por su


internalizacin, y su aclaramiento por el receptor ETB endotelial, as como por su
secrecin mayormente abluminal, hacen que ella (la ET1) acte principalmente de
manera autocrina o paracrina, permitiendo efectos confinados al microambiente
local. Una gran variedad de factores modula su expresin, incluyendo la
localizacin de las enzimas de su va de biosntesis, diversos agentes vasoactivos,
citoquinas, factores de crecimiento o varias sustancias inflamatorias (figura 1).
Sus efectos biolgicos difieren de acuerdo a su concentracin en el seno de cada
tejido.

La ET1 es de vida media muy breve, a causa de la captura por su receptor, no por
su degradacin. Su concentracin plasmtica vara de 0,5 a 2,0 pg/mL, la que no
revela verdaderamente su actividad.

La ET1 est implicada, de modo importante, en el proceso de remodelamiento


vascular y de regulacin de la proliferacin celular. Se trata, en efecto, de una
sustancia mitognica extraordinariamente potente, que produce hiperplasia e
hipertrofia del msculo liso vascular.

2. EL SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA (SRAA)

Se trata de un sistema sumamente complejo, que comprende una serie de


protenas y 4 angiotensinas (I, II, III y IV) con actividades propias y especficas
(figura 2).
El SRAA, adems de sus acciones propiamente vasculares, induce estrs
oxidativo a nivel tisular, el que produce tanto cambios estructurales como
funcionales, especialmente disfuncin endotelial, que configuran la patologa
hipertensiva (figura 3).

Las acciones de la angiotensina II incluyen: contraccin del msculo liso vascular


arterial y venoso, estimulacin de la sntesis y secrecin de aldosterona, liberacin
de noradrenalina en las terminaciones simpticas, modulacin del transporte del
sodio (Na) por las clulas tubulares renales, aumento del estrs oxidativo por
activacin de oxidasas NADH y NADPH dependientes, estimulacin de la
vasopresina/ ADH, estimulacin del centro dipsgeno en el sistema nervioso
central, antagonismo del sistema del pptido atrial natriurtico-natural (BNP) y tipo
C (CNP)-(12), incremento de la produccin de endotelina (ET1) y de
prostaglandinas vasoconstrictoras (TXA2, PgF2).
La AII y la aldosterona poseen, asimismo, acciones no hemodinmicas: aumento
del VEGF con actividad proinflamatoria, estimulacin de la produccin de especies
reactivas de oxgeno (ROS) nefrotxicas, incremento de la proliferacin celular y
de la remodelacin tisular, con aumento de la sntesis de citoquinas profibrticas y
factores de crecimiento y reduccin de la sntesis del NO y del BNP.

Adems, ambas (AII y aldosterona) incrementan el tejido colgeno a nivel cardiaco


y vascular, por inhibicin de la actividad de la metaloproteinasa (MMP1) que
destruye el colgeno e incremento de los inhibidores tisulares especficos de la
MMP1 (TIMPs). El resultado es el incremento del colgeno 3 en el corazn y
vasos sanguneos de los pacientes hipertensos. Estos efectos son mediados por
el aumento de la expresin del factor de crecimiento de tumor TGF1 (13).
Finalmente, ambas sustancias poseen accin estimulante sobre el factor de
crecimiento del tejido conectivo (CTGF).

Existen por lo menos 4 receptores de la AII, cada uno de ellos con caractersticas
propias: AT1, AT2, AT3 y AT4 (figura 4).
En las tablas 1 y 2 se detalla los diversos efectos de la AII mediados por los
receptores AT1 y AT2.

Se describe actualmente nuevas angiotensinas de accin vasodepresora, que


provienen de la A1-7, que es una protena esencialmente vasodilatadora y
antiproliferativa. La A19 es de actividad intermedia entre la A1 y la A1-7. La A19
se convierte en A1-7 y nunca en A II. La A19 se convierte en A1-7 por accin de
una endopeptidasa tisular, la neprilisina, de alta concentracin en el endotelio
vascular. Una nueva angiotensina, la A112, posee tambin accin
vasodepresora.

Se ha descrito dos enzimas convertidoras de angiotensina (ECAs): la ECA1, que


es la enzima fisiolgica clsica, y la ECA2, que es la enzima que lleva a la
formacin de la A17, deprimida en algunos pacientes con HTA.

El remodelamiento vascular, estimulado por el SRAA, es diferente en las arterias


grandes y en las pequeas. En el primer caso, se trata de una remodelacin
hipertrfica; en el segundo, de una remodelacin eutrfica (figura 5).
3. EL FACTOR DIGITLICO ENDGENO (FDE)

Factor ouabanosensible. Se trata de un factor hormonal, descrito hace varios


aos, que inhibe a la bomba Na K Mg ATPasa (16), con intensa actividad
vasoconstrictora, de accin natriurtica. Tiene un PM de 5001000 D y es de
probable origen hipotalmico. Su concentracin se halla elevada en cerca de 50%
de pacientes hipertensos esenciales.

Su efecto natriurtico se expresa de modo evidente e importante despus de un


aporte de sodio por va oral (figura 6).
Resulta posible establecer un rol fisiopatolgico en la HTA por incremento de la
actividad plasmtica del FDE, tal como se expresa en la figura 7.

4. HORMONAS GASTROINTESTINALES DEL SISTEMA

Captacin y descarboxilacin de los precursores de grupos amino

Muchas de estas hormonas, secretadas por diversas clulas especializadas del


aparato digestivo, poseen una intensa accin vascular. As, p ej., el pptido
intestinal vasoactivo (VIP) es intensamente vasodilatador, la coherina es
vasoconstrictora, la colecistokinina (CCK) es vasodilatadora, la sustancia P
tambin es vasodilatadora. Lo mismo, la bombesina, las endorfinas y los
eicosanoides.

Existe la posibilidad de que estas hormonas contribuyan a la regulacin de la


presin arterial, regulacin que se perdera en la HTA esencial.

Podra, entonces, existir una cierta asociacin entre las patologas funcionales
digestivas con la HTA.

Se especula acerca de la existencia de un eje hipotlamohipfisoreno


suprarrenalintestinal de regulacin de la presin arterial, que pudiera alterarse en
algunos casos de HTA esencial. Rol de la anemia en la HTA
La hemoglobina es renoprotectora. La disminucin de la hemoglobina promueve
fibrosis intersticial renal, que puede llevar a una enfermedad renal crnica (ERC)
hipertensiva.

Existe una probable estimulacin del SRAA a la va de las caspasas, que son
enzimas proapoptticas sobre las clulas eritropoyticas y vasoconstrictoras, por
un bloqueo de la PGI2 y el NO.

BIBLIOGRAFIA

WAGNER-GRAU, Patrick. Fisiopatologa de la hipertensin arterial. An. Fac.


med., Lima, v. 71, n. 4, dic. 2010 . Disponible en
<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-
55832010000400003&lng=es&nrm=iso>. accedido en 02 oct. 2016.