Anda di halaman 1dari 7

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

DR.Med. dr.Jannes Fritz Tan , SpM

Disusun oleh :

Clara Bulan Angelina

1161050056

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


PERIODE 9 NOVEMBER 2015 12 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
J AK AR TA
2015

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Clara Bulan Angelina

Nim : 1161050056

Tanggal Ujian : 4 December 2015

Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A
Umur : 27 tahun
Alamat : Jalan Trans AD 7 no 11 rt 02 / 08 Ujung Aspal, Pondok Gede, Bekasi
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah

II. ANAMNESA

Keluhan utama : Bengkak pada kelopak mata bagian bawah kanan.

Keluhan Tambahan :

2
Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSU UKI dengan keluhan terdapat benjolan dikelopak mata

kanan bawah sejak 3 minggu yang lalu. Sebelumnya penderita merasa tidak nyaman pada

kelopak mata kanan bawah, terasa mengganjal, seperti ada benjolan. Pada awalnya benjolan

tersebut kecil kemudian membesar, disertai gatal dan rasa sakit. Sekarang benjolan tesebut tidak

sakit, tidak gatal, pada perabaan konsitensi kenyal, tidak terdapat nyeri tekan. Tidak terdapat

gangguan penglihatan. Gatal pada mata disangkal, kotoran mata berlebih disangkal, ada sesuatu

yang mengganjal seperti pasir disangkal, pasien mengaku tidak pernah terjatuh atau terbentur

atau terluka matanya sebelum keluhan muncul, riwayat alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi makanan dan

obat - obatan disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan kolesterol disangkal oleh

pasien. Riwayat trauma pada mata dan riwayat penggunaan obat jangka panjang disangkal. Serta

riwayat orang disekeliling pasien ada yang mengalami hal seperti yang dialami pasien disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Penyakit / gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI


A. Pemeriksaan Umum

3
Parameter OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tenang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Normal ke segala arah Normal ke segala arah

B. Pemeriksaan Sistemik

Parameter OD OS
Acies Visus 6/6 6/6

Sebelum koreksi
Lapangan Pandang Normal sesuai pemeriksa Normal sesuai pemeriksa
Supersilia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan

merata merata
Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan

merata, madarosis negatif, merata, madarosis negatif,

trikiasis negatif trikiasis negatif


Palpebra Superior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan

kulit, benjolan negatif, warna kulit, benjolan

ptosis negative negatif, ptosis negative


Palpebra Inferior Warna sesuai warna kulit , Warna sesuai dengan

terdapat benjolan berwarna warna kulit, benjolan

sesuai warna kulit dengan negative

konsistensi kenyal,

permukaan rata, nyeri tekan

(-)
Konjungtiva Tarsalis Warna tidak hiperemis, Warna tidak hiperemis,

Superior/Inferior folikel tidak membesar folikel tidak membesar


Konjungtiva Bulbi Normal Normal

4
Kornea

Kejernihan Jernih Jernih


Ulkus
Sikatriks Negatif Negatif

Negatif Negatif

Bilik Mata Depan Dalam , hipopion negatif, Dalam , hipopion negatif,

hifema negative hifema negative


Iris Radier, warna coklat Radier, warna coklat
Pupil Bulat, isokor, refleks cahaya Bulat, isokor, refleks

langsung positif, refleks cahaya langsung positif,

cahaya tidak langsung refleks cahaya tidak

positif langsung positif


Lensa Jernih Jernih
Tekanan Intra Okuler 19 mmHg 18 mmHg

V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSU UKI dengan keluhan terdapat benjolan dikelopak mata

kanan bawah sejak 3 minggu yang lalu. Sebelumnya penderita merasa tidak nyaman pada

kelopak mata kanan bawah, terasa mengganjal, seperti ada benjolan. Pada awalnya benjolan

tersebut kecil kemudian membesar, disertai gatal dan rasa sakit. Sekarang benjolan tersebut

tidak sakit, tidak gatal, pada perabaan konsitensi kenyal, tidak terdapat nyeri tekan.
PEMERIKSAAN SISTEMIK MATA KANAN

Asies Visus 6/6


Lapangan Pandang Normal
Silia , Suprasilia Normal
Palpebra Superior Normal
Palpebra Inferior
- Warna Sesuai warna kulit

- Terdapat benjolan

- Permukaan rata

5
- Konsistensi kenyal

- Nyeri tekan (-)


Konjungtiva Bulbi Tenang
Kornea Jernih
COA Normal
Refleks Pupil RCL (+)
RCTL (+)
Lensa Jernih

VI. DIAGNOSA KLINIK

Kalazion Palpebra inferior Oculi Dextra

VII. DIAGNOSA BANDING

Hordeolum

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN

Pembedahan :

- Insisi Kalazion Oculi Dextra


Medikamentosa:
- Lencomycin 3x50 mg
- Cataflam 2x25 mg
- Gentamycin salep mata OD 3x sehari

Non-Medikamentosa:

- Kompres Air hangat 10-20 menit 4x sehari


- Jangan menekan atau menusuk benjolan, hal ini dapat menimbulkan infeksi yang

lebih serius
- Hindari pemakaian makeup untuk mata
- Jangan memakai lensa kontak karena dapat menyebarkan infeksi ke kornea
- Jaga hygine mata dengan tidak mengucek
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

6
Slit Lamp

X. PROGNOSA

OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Sanasionum Bonam Malam
Ad Fungsionum Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI

Hordeoulum Interna