ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. S.

U
DENGAN ISPA
DI PUSKESMAS DULUKAPA

I. PENGKAJIAN
DATA DEMOGRAFI
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Sudirman Usman
UMUR : 23 Tahun
ALAMAT : Desa Koluoka Kec. Sumalata
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTA
B. IDENTITAS PENDAMPING
NAMA : Farida Butulo
UMUR : 51 Tahun
PEKERJAAN : URT
ALAMAT : Mootihelumo
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN TERAKHIR :-
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : Ibu
C. GENOGRAM

Keterangan :
: Meninggal
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan demam sejak 6 hari yang lalu, dan perutnya sakit.
2. Riwayat Keluhan Utama
Pasien mengatakan demam sejak 6 hari yang lalu, dan perutnya sakit sebelum
datang ke Puskesmas Dulukapa.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji pasien mengatakan masih demam, dan merasakan nyeri perut
dengan skala nyeri 5.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan ia pernah demam sebelumnya tapi setelah diberikan obat
sudah agak baikan, tapi setelah itu demamnya kambuh lagi.
E. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan selera makan pasien baik dengan 3-4x sehari,
makannya dengan makanan nasi, ikan laut dan sayuran. Tidak ada pantangan
pada makanan.
b. Saat dikaji
 Orang tua pasien mengatakan selera makan pasien menurun dengan
frekuensi makan 2x sehari, dengan makanan bubur dan telur rebus.
2. Cairan
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan jenis minuman yang dikonsumsi pasien adalah air
putih, dengan frekuensi 8-9 gelas/hari. Kebutuhan cairan terpenuhi.
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan jenis minuman pasien air putih, dan teh manis dengan
frekuensi 4-6 gelas/hari.
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien Buang Air Besar (BAB) 1-2x/hari, warna
kuning kecoklatan, dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan Buang Air
Besar di WC. Tidak ada kesulitan BAB.
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan pasien sejak 3 hari ini BAB hanya sekali hari, warna
kuning kecoklatan dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan Buang Air
Besar di WC.

4. Aktifitas dan Latihan

a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien melakukan aktivitas sebagaimana biasanya
yaitu pergi bekerja sebagai nelayan mencari ikan.

b. Saat dikaji
Pasien mengatakan saat sakit ia tidak dapat bekerja sebagaimana biasanya,
karena perutnya terasa nyeri.
5. Tidur dan Istirahat
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien tidur siang jam 1 siang (13.00-15.00),
malamnya jam 09.30 malam (21.30-06.00). Namun saat bekerja ia biasanya
tidak tidur malam dan pergi mencari ikan.
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan pasien tidur jadi lebih tidak teratur, siang jam 11 pagi
(11.00-16.00), malamnya jam 7 malam (19.00-06.00).
6. Personal Hygiene
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien mandi 2x/hari, memakai sabun, cuci rambut
dengan menggosok gigi dan menggunting kuku bila kuku sudah kelihatan
panjang.
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan ia hanya mencuci badannya dengan air hangat sehari
sekali.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Sakit : Pasien tampak lemah
c. Tanda-Tanda Vital
Nadi : 81x/m
 Respirasi : 18x/m
Suhu Tubuh : 38,0oC
2. Kepala dan Wajah
a. Inspeksi
Warna rambut hitam, tidak alopesia, bentuk kepala bulat dan tidak
berketombe. Wajah pasien nampak menahan sakit.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
3. Mata
a. Inspeksi
Kelopak mata merah muda, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
dan penglihatan baik.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mata.
4. Hidung dan Sinus
a. Inspeksi
Nasal septum tegak lurus, membran mukosa merah, tidak ada obstruksi.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi
Bentuk simetris kiri dan kanan, daun telinga sawo matang, ada serumen,
fungsi pendengaran baik.
6. Mulut
a. Inspeksi
1) Bibir
Bibir simetris, kondisi kering, tidak ada sianosis.
2) Gusi
Warna merah muda, tidak ada pendarahan.
3) Lidah
Lidah kotor, tidak ada gangguan pengecapan.
7. Leher
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada leher.
8. Thoraks dan Paru
a. Inspeksi
Simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
9. Abdomen
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan jaringan parut.
b. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada perut pasien.
10. Genetalia dan Anus
Tidak ada kelainan dan kebersihan pada daerah genetalia tetap terjaga karena
tiap kali BAB dan BAK selalu dibersihkan.
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Warna kulit sawo matang, tidak ada oedema, tidak ada lesi.
b. Ekstremitas Bawah
Simetris kiri dan kanan.
12. Kulit
 Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali lambat, tekstur kasar dan
lembab, tidak ada lesi, akral terasa hangat.
13. Kuku
a. Inspeksi
Bentuk kuku lonjong, dan sudah panjang.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
G. THERAPI DAN PENGOBATAN
- Chloramphenicol 2x1 Sehari
- Paracetamol 3x1 Sehari
- Antasida doen 3x1 Sehari
- Vitamin B Com 2x1 Sehari

II. ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Intake makanan yang tidak Peningkatan suhu tubuh
- Pasien mengatakan
bersih dan invasi b/d proses invasi kuman
demam sejak 6 hari
bakteri/virus
yang lalu
DO : Bakteri masuk ke lambung
- Suhu Tubuh 38,0 oC
dan usus
- Pasien nampak lemah
- Akral terasa hangat
Bakteri berkembangbiak
dan terjadi proses inflamasi
di usus

Pelepasan zat pirogen oleh

leukosit pada lokasi radang

Merangsang otak dan

hipotalamus

demam, nyeri perut, susah

2 BAB
Gangguan rasa nyaman
Peningkatan suhu tubuh nyeri b/d inflamasi pada
usus
Intake makanan yang tidak
bersih dan invasi
bakteri/virus

DS : Bakteri masuk ke lambung

- Pasien mengatakan dan usus
nyeri perut
DO :
Bakteri berkembangbiak
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Wajah pasien nampak dan terjadi proses inflamasi
 menahan sakit
- Terdapat nyeri tekan Luka pada usus dan daerah
pada perut lain yg terinfeksi

Mual, muntah, nyeri perut,

konstipasi

Gangguan rasa nyaman

nyeri

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Peningkatan suhu tubuh b/d proses invasi kuman, ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan demam sejak 6 hari yang lalu
DO :
- Suhu Tubuh 38,0 oC
- Pasien nampak lemah
- Akral terasa hangat
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d inflamasi pada usus, ditandai dengan :

DS :

- Pasien mengatakan nyeri perut

DO :
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Wajah pasien nampak menahan sakit
- Terdapat nyeri tekan pada perut

IV. PROSES KEPERAWATAN

Nama : Tn. S.U No. Reg : 105
Umur : 23 Tahun Tanggal ke PKM : 14-01-2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Perencanaan
N
Keperawata Implementasi Evaluasi
o Tujuan Intervensi Rasional
n
1 Peningkatan Suhu tubuh 1. Observasi 1. Proses Tanggal : Tanggal :
14-01-2016 14-01-2016
suhu tubuh normal tanda- perjalanan
Jam : 09.10 Jam : 09.14
b/d invasi setelah tanda vital infeksi dapat 1. Mengobserv S:
- Pasien
kuman, diberikan dan mempengaruhi asi tanda-
mengatak
ditandai tindakan keluhan tanda vital tanda vital
an masih
dengan : perawatan pasien terutama dan keluhan
DS : demam
setelah 3 peningkatan pasien d/h
- Pasien
O:
hari, dengan suhu tubuh Suhu tubuh
menga
- Suhu
kriteria secara drastis pasien
takan
2. Hidrasi tubuh
hasil : 2. Pantau 38,0oC, akral
dema
- Pasien berlebihan 38,0oC
hidrasi hangat,pasie
m - Pasien
mengat dapat
n
sejak nampak
 6 hari akan menyebabkan mengatakan lemah
- Akral
yang tidak sirkulasi ia masih
hangat
lalu demam 3. Anjurkan terganggu dan merasa
- A:
lagi pemberian syok demam.
DO :
DO : 3. Air putih 2. Memantau - Masalah
- Suhu air putih
- Suhu
membantu hidrasi d/h belum
Tubuh lebih
tubuh
dalam pasien teratasi
38,0 sering
normal
o mengganti tampak P:
C
36,5 oC
- Pasien cairan tubuh lemas - Pertahank
- Pasien
3. Menganjurka
nampa yang keluar an
nampa
4. Ajarkan n pemberian
k secara intervensi
k baik
untuk air putih
lemah - Akral berlebihan
- Akral melakukan 4. Kompres dapat lebih sering
hangat
terasa kompres menurunkan d/h pasien
kuku
hangat suhu tubuh dan mengatakan
memberikan ia akan lebih
5. Kolaborasi
relaksasi pada banyak
dalam
pembuluh mengonsums
pemberian
darah i air putih.
terapi 5. Pemberian 4. Mengajarkan
antipiretik antipiretik untuk
membantu melakukan
menurunkan kompres d/h
suhu tubuh psien
2
dengan mengatakan
mengatur ia akan
kinerja melakukan
hipotalamus kompres saat
di rumah
nanti
5. Mengkolabor
asi dalam
1. Kaji
pemberian
keluhan
obat d/h
dan skala
pasien
Ganguan rasa nyeri
diberikan
nyaman nyeri
paracetamol
b/d inflamasi
500 mg 3x1
2. Ajarkan
pada usus,
teknik
ditandai
dengan : relaksasi Tanggal : Tanggal :
DS :
Nyeri distraksi 1. Nyeri 14-01-2016 14-01-2016
- Pasien
teratasi mengindikasi Jam : 09.11 Jam: 09.16
mengata
setelah kan terjadinya 1. Mengkaji S:
kan
3. Posisikan
diberikan inflamasi keluhan dan - Pasien
nyeri
pasien
asuhan yang pada skala nyeri mengatak
perut
senyaman
keperawata saluran d/h pasien an
DO : mungkin
n 3x24 jam pencernaan mengatakan perutnya
- Skala 2. Relaksasi
dengan perutnya nyeri
nyeri 5 kriteria bantu
nyeri, skala O:
(0-10) sirkulasi
hasil : 4. Kolaboras nyeri 5(0- - Skala
- Wajah darah dan
DS : i dalam 10), saat nyeri 5(0-
pasien meregangkan
- Pasien pemberian ditekan perut 10)
nampak otot-otot yg - Saat
mengata terapi pasien terasa
menaha tegang ditekan
kan analgetik sakit perut.
n sakit 3. Posisi
2. Mengajarkan perut
- Terdapa sudah
nyaman bantu
teknik pasien
t nyeri tidak
untuk lebih
relaksasi terasa
tekan merasak
merilekskan
distraksi d/h sakit
pada an nyeri
pasien dan - Wajah
pasien di
perut perut
bantu pasien
ajarkan
DO :
mengurangi nampak
teknik
- Skala
nyeri menahan
relaksasi dan
nyeri 1 4. Analgetik
sakit
distraksi dan
(0-10) membantu
A:
- Wajah pasien
dalam
- Masalah
pasien mengatakan
menurunkan
belum
nampak ia merasa
nyeri
teratasi
tenang masih
P:
dan merasakan
- Pertahank
tidak nyeri, wajah
an
merasa pasien
intervensi
nyei lai nampak
- Tidak
menahan
ada
nyeri
nyeri 3. Memposisik
tekan an pasien
pada senyaman
peut mungkin d/h
pasien pasien di
 dudukan di
kursi dengan
posisi semi
fowler dan
pasien
mengatakan
nyerinya
masih terasa.
4. Mengkolabo
rasi dalam
pemberian
analgetik,
d/h pasien
diberikan
obat
analgetik
antipiretik
paracetamol
3x1dan juga
obat
antibiotik
chloramphen
icol 2x1.