Surat Keterangan Aktif Berorganisasi

Nomor: .. /II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN/NIK/NIM :
Lembaga :
Jabatan :

Menerangkan bahwa saudara/i yang namanya tertera dibawah ini:

Nama :
Fakultas :
Program Studi :
Angkatan :
Organisasi :
Jabatan :

Merupakan mahasiswa/i yang AKTIF BERORGANISASI. Demikian surat ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, .. 2017

(..)
NIDN/NIK/NIM ..

Catatan:
1. Surat ini ditandatangani dan distempel oleh Pimpinan Lembaga yang berwenang
2. Untuk Ketua Organisasi ditingkat Universitas, yang berwenang menandatangani surat ini adalah Wakil
Rektor III
3. Untuk Ketua Organisasi ditingkat Fakultas dan Prodi, yang berwenang menandatangani surat ini adalah
Wakil Dekan
4. Untuk Pengurus dan Anggota Organisasi, yang berwenang menandatangani surat ini adalah Ketua Umum
5. Nomor Surat Wajib diisi oleh lembaga yang mengeluarkan surat