STATUS UJIAN BAGIAN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nama Mahasiswa : Tanda tangan

______________________________________________________
Nomer Induk : ____________________ Tanggal Ujian :
___________________
Gelombang/Periode : ________________________ /
____________________________
Tanda tangan
Dosen Penguji :
______________________________________________________

Total Nilai Total Nilai

(Angka) (Huruf)
( . )

( .)

IDENTITAS

Nama Pasien : _____________________________________________ Umur : _________ thn

Alamat : _____________________________________________ Jenis kelamin : L / P

Pekerjaan : _____________________________________________ Agama : ____________

Status perkawinan : ____________________________________________ Tgl Masuk RS : _______

ANAMNESIS

Diberi dari ..

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anamnesis Sistem

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI --STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--1.
 Sistem serebrospinal :
Sistem kardiovaskuler :
Sistem respirasi :
Sistem gastrointestinal :
Sistem musculoskeletal :
Sistem integumental :
Sistem urogenital :

RESUME ANAMNESIS

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinik :
Diagnosis topic :
Diagnosis etiologik :

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Presens :
B.B ______ Kg Tekanan darah : kanan _______________ kiri
_______________
T.B ______ cm Denyut nadi : kanan _______________ kiri
_______________
Suhu _____ C Pernafasan : _______________________________________________
Keadaan umum : ___________________________________________________________________
Status gizi : ___________________________________________________________________
Paru-paru : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Jantung : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hati : ___________________________________________________________________
Limpa : ___________________________________________________________________
II. Status Neurologik:
Kesadaran : ___________________
Kuantitatif : GCS (mata, bicara, motorik) : ( _________ , __________ , ___________)
Kualitatif : Tingkah laku _______________ Perasaan hati ________________
Orientasi : (tempat) _________ (waktu) ________ (orang) ________ (sekitar)_________
Jalan pikiran : ___________________________ Kecerdasan ______________________________
Daya ingat kejadian (baru) ____________________ (lama) ___________________________
Kemampuan bicara : ______________________________ Sikap tubuh : ______________________
Cara berjalan : ________________________________ Gerakan abnormal : ________________

Kepala: bentuk ______________ simetri ____________________ ukuran _________________

Pulsasi ______________ nyeri tekanan _______________ bising __________________
Leher : sikap ________________ gerakan ___________________ kaku kuduk ______________
Bentuk vertebra ______________ nyeri tekan vertebra ____________________________
Pulsasi _______________ bising karotis (kanan) _______________ (kiri) _____________________
Bising subklavia (kanan) ____________________________ (kiri) _____________________
Tes Lhermitte ______________________ tes Nafziger ___________________________
Tes Brudzinki _____________________ tes Valsava ___________________________

Saraf otak :
N.I (OLFAKTORIUS) : daya pembau (kanan) __________________ (kiri) _______________________
N.II (OPTIKUS) : kanan kiri kanan kiri
Daya penglihatan _________ ___________ fundus okuli
Pengenalan warna _________ ___________ papil ___________ ___________
Medan penglihatan _________ ___________ retina ___________ ___________
Arteri /vena ___________ ___________
Perdarahan ___________ ___________

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri kanan kiri

Ptosis __________ __________ reflek cahaya langsung __________ ___________
(medial) __________ __________ reflek cahaya konsensuil _________ ___________
Gerak mata (atas) __________ __________ reflek akomodatif _________ ___________
ke
(bawah) __________ __________

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI --STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--2.
 ukuran pupil __________ __________ strabismus divergen ________________________
bentuk pupil __________ __________ diplopia ________________________

N.IV (TROKHLEARIS) : kanan kiri

Gerak mata ke medial bawah _____________________
________________________
Strabismus konvergen __________________________________
Diplopia __________________________________

N.V (TRIGEMINUS) : kanan kiri kanan kiri

Menggigit ___________ ___________ reflek kornea ___________ ____________
Membuka mulut ___________ ___________ reflek bersin ___________ ____________
(atas) ___________ ___________ reflek maseter ___________ ____________
Sensibilitas (tengah) ___________ ___________ reflek zigomatikus ___________ ____________
muka
(bawah ___________ ____________ trismus ________________________

N.VI (ABDUSEN) : kanan kiri

Gerak mata ke lateral __________________ _________________
Strabismus konvergen ______________________________________
Diplopia ______________________________________

N.VII(FASIALIS) : kanan kiri kanan

kiri
Kerutan kulit dahi _________ ___________ tiks fasial _________
_________
Kedipan mata _________ ___________ lakrimasi _________
_________
Lipatan naso-labial _________ ___________ daya kecap lidah 2/3 depan _________
_________
Sudut mulut _________ ___________ reflek visuo-palpebral _________
_________
Mengerutkan dahi _________ ___________ reflek glabella _________
_________
Mengerutkan alis _________ ___________ reflek aurikulo-palpebral _________
_________
Menutup mata _________ ___________ tanda Myerson
______________________
Meringis _________ ___________ tanda Chovstek
______________________
Mengembungkan pipi _________ ___________ bersiul
______________________
N.VIII (AKUSTIKUS) : kanan kiri kanan

kiri

Mendengar suara berisik ________ _________ tes Rinne _________

__________

Mendengar detik arloji ________ _________ tes Weber _________

__________

Tes Schwabach _________

__________

N.IX (GLOSOFARINGEUS) : kanan kiri

Arkus farings __________ __________ sengau _________

__________

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI --STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--3.
 Daya kecap lidah 1/3 belakang __________ __________ tersedak _________

__________

Reflek muntah __________ __________ _________

__________

N.X (VAGUS) : kanan kiri

Arkus farings __________ __________ bersuara _________

__________

Nadi __________ __________ menelan _________

__________

N. XI (AKSESORIUS) : kanan kiri kanan

kiri

Memalingkan kepala __________ __________ mengangkat bahu _________

__________

Sikap bahu __________ __________ trofi otot bahu _________ __________

N.XII (HIPOGLOSUS) : kanan kiri kanan

kiri

Sikap lidah _________ __________ kekuatan lidah _________ __________

Artikulasi _________ __________ trofi otot lidah _________

__________

Tremor lidah _________ __________ fasikulasi lidah _________

__________

Menjulurkan lidah _________ __________ ______________________

BADAN :

Trofi otot punggung ________________________________ trofi otot dada ______________________

Nyeri membungkukkan badan _______________________ palpalasi dinding perut______________________

Kolumna vertebralis : bentuk ________________________ gerakan __________________________________

Nyeri tekan _____________________

Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)

Reflek dinsing perut : kanan __________________________ kiri __________________________________

Reflek kremaster ________________________________ alat kelamin _______________________________

ANGGOTA GERAK ATAS :

Kanan kiri kanan kiri

Inspeksi : drop hand __________ __________ claw hand __________ ___________

Pitchers hand __________ __________ kontraktur __________ ___________

Warna kulit __________ __________

Palpalasi : (sebut kelainannya) ____________________________________________________________

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI --STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--4.
 Lengan atas lengan bawah tangan

kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan _________ __________ _________ __________ __________ __________

Kekuatan _________ __________ _________ __________ __________ __________

Tonus _________ __________ _________ __________ __________ __________

Trofi _________ __________ _________ __________ __________ ___________

Sensibilitas :
Nyeri _________ _________ _________ ________ _________ _________
Termis _________ _________ _________ ________ _________ _________
Taktil _________ _________ _________ ________ _________ _________
Diskriminasi _________ _________ _________ ________ _________ _________
Posisi _________ _________ _________ ________ _________ _________
Vibrasi _________ _________ _________ ________ _________
_________
Biseps triseps radius ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
reflek fisiologik _______ ________ ________ ________ ________ ________ ________
________
perluasan reflek _______ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
reflek silang _______ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
reflek patologik (sebutkan) : kanan ________________________ kiri
___________________________
ANGGOTA GERAK BAWAH
Kanan kiri kanan kiri
Inspeksi : drop foot ___________ __________ kontraktur ___________ __________
Palpasi : udem ___________ __________ warna kulit ___________ __________
Tungkai atas tungkai bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan _________ _________ _________ _________ _________ ________
Kekuatan _________ _________ _________ _________ _________ _________
Tonus _________ _________ _________ _________ _________ ________
Trofi ________ _________ _________ _________ _________ ________
Sensibilitas :
Nyeri _________ _________ _________ _________ ________ _________
Termis _________ _________ _________ _________ ________ _________
Taktil _________ _________ _________ _________ ________ _________
Diskriminasi _________ _________ ________ __________ ________ _________
Posisi _________ _________ _________ _________ ________ _________
Vibrasi _________ _________ _________ _________ ________ _________
Patela akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek fisiologik ______________ _______________ _____________ ______________
Perluasan reflek ______________ _______________ _____________ ______________
Reflek silang ______________ ________________ _____________ ______________
Reflek patologik :
Kanan kiri kanan kiri
Babinski __________ ___________ Gonda _____________ ____________
Chaddock __________ ___________ Bing _____________ ____________
Oppenheim __________ ___________ Rossolimo _____________ ____________
Gordon __________ ___________ Mendel-Bechterew _____________ ____________
Schaeffer __________ ___________

Kanan kiri kanan kiri

Tes Lasegue _________ ____________ tes Brudzinski II __________ ____________
Tes OConnel _________ ____________ tes Guillain ___________ ____________
Tes Patrik _________ ____________ tes Edelmann ___________ ____________
STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI --STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--5.
Kontra Patrik _________ ____________ tes Kernig ___________ ____________
Tes Gaenslen _________ ____________ klonus paha ___________ ____________
Tes Homan _________ ____________ klonus kaki ___________ ____________

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan :

Cara berjalan _____________________________ tes Romberg _____________________________
Ataksia _____________________________ disdiadokhokinesis
_____________________________
Rebound fenomen ______________________________ nistagmus _____________________________
Dismetri : tes telunjuk hidung ______________
Tes hidung telunjuk hidung ______________ tes telunjuk - telunjuk
_______________

Gerakan abnormal

Fungsi vegetatif :
Miksi : inkontinensia urine _________, retensio urine _________, anuria __________, poliuria
_________,
Defekasi : inkontinensia alvi ___________, retensio alvi _________, ereksi
__________
RESUME PEMERIKSAAN

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinik :
Diagnosis Topik :
Diagnosis Etiologik :
PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS
Death .:
Disease :
Disability :
Discomfort :
Dissatisfaction :

LAMPIRAN :

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI --STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--6.
STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI --STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--7.