Anda di halaman 1dari 12

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. L

Umur : 6 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Semarang

Ruang : Nakula IV

Masuk RS : 30 Juli 2016

Nama Ayah : Tn. T

Umur : 35 tahun

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama ibu : Ny. M

Umur : 32 tahun

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

1
II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu dan ayah pasien di Ruang Nakula lt 4


RSUD Kota Semarang pada tanggal 31 Juli 2016.

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Muncul bercak merah diseluruh tubuh, batuk, dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang anak perempuan berusia 6 tahun datang ke RSUD Kota Semarang
dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan
terus menerus, tidak disertai menggigil, nyeri sendi, kejang, gusi berdarah maupun
mimisan. Keluhan demam disertai dengan timbulnya bercak merah yang awalnya
terdapat di leher, kemudian kedua lengan, wajah dan menyebar ke seluruh tubuh.
Keluhan disetai batuk berdahak berwarna bening, kental, pilek (+). Orang tua pasien
juga mengeluh mata anaknya sering berair.
Sewaktu di RS, ibu pasien mengeluh BAB lembek sebanyak 2 kali dalam sehari,
berwarna kuning, tidak ada darah dan tidak ada lendir.
Keluhan muntah juga dilaporkan oleh orang tua pasien. Muntah berupa air, dan
terjadi ketika pasien diberi makan atau minum. Selama sakit, pasien terlihat lemas dan
nafsu makan menurun.
Untuk mengurangi keluhannya, orang tua pasien sudah membawa berobat anaknya
ke klinik terdekat dan diberikan obat penurun panas tetapi tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga, tetangga di sekitar rumah maupun teman sekolah pasien tidak ada
yang mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat alergi dalam keluarga juga
disangkal.

2
Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama


hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit
selama kehamilan. Selama kehamilan, ibu pasien makan makanan sehat dan cukup
sesuai anjuran bidan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat minum obat
tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Riwayat merokok dan minum
alkohol disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien merupakan anak perempuan dari ibu P2A0 dengan usia kehamilan cukup
bulan, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, berat badan lahir 2500 gram.
Saat lahir, anak langsung menangis dan berwarna kemerahan.

Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2500 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat badan saat
ini 16 kg, tinggi badan saat ini 105 cm.

Perkembangan :

3-9 bulan : anak dapat mengangkat kepala dengan tegak pada posisi telungkup
duduk tanpa bantuan
9-12 bulan : anak dapat berjalan dengan berpegangan
12-18 bulan : anak dapat minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
18-24 bulan : anak dapat berbicara beberapa kata dan menunjuk gambar
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

3
Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 4 bulan, dilanjutkan
dengan susu formula
Usia 6 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari.
Usia 8 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari.
Usia 1 tahun hingga sekarang diberikan susu formula dan makanan keluarga (nasi,
sayuran, dan telur/daging), dan buah

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan & minuman baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : saat umur 1 bulan.

Hepatitis B : setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.

Polio : setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

DPT : saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

Campak : 1x, saat umur 9 bulan

Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak dan tidak

mendapatkan imunisasi ulangan

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari bekerja
sebagai karyawan swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien
ditanggung sendiri oleh orang tuanya.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

4
2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 31 Juli 2016 pukul 11.00 WIB

Anak perempuan usia 6 tahun, berat badan sekarang 16 kg, panjang badan 105 cm.

Keadaan Umum : Compos mentis (GCS : E4M6V5), kesan perawakan baik, tampak
sakit sedang.

Tanda-tanda vital :
HR : 98x/menit, reguler
RR : 24 x/menit, reguler
T : 38,60 C
N : 1/T cukup

Status Internus

- Kepala : Normosefal

- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-, mata

berair (+)

- Hidung : Sekret -/-, nafas cuping hidung (-)

- Telinga: Sekret -/-

- Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), bercak koplik (+), strawberry

tounge (-)

- Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB, ruam makulopapular (+)

- Tenggorok : T1-T1, mukosa faring hiperemis (+)

- Aksila : Tidak ada pembesaran KGB

5
- Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS III parasternal line sinistra

Batas pinggang : ICS III parasternal line sinistra

Batas kanan bawah : ICS V sterna line sinistra

Batas kiri bawah : ICS V midclavicula line sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi (-), ruam makulopapular (+)

Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri sama kuat

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

- Abdomen

Inspeksi : Perut datar, simetris, ruam makulopapular (+)

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi : Timpani, turgor normal (kembali < 2 detik).

- Genitalia : perempuan, dalam batas normal

- Anorektal : dalam batas normal

6
- Ekstremitas :

Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)


Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
CRT <2/<2 <2/<2
Ruam eritematosa +/+ +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Nilai normal Hasil


Hematologi
Hemoglobin 11-15 11,1
Hematokrit 35-47 33,30
Leukosit 3.6-11.6 8,4
Trombosit 150-400 302
Kimia klinik
Natrium 135-147 130
Kalium 3,50-5,0 3,60
Calcium 1,12-1,32 1,17
Serologi
S typhi O (-) (-)
S typhi H (-) (-)

4. Pemeriksaan Khusus

Data Antropometri

Anak perempuan, usia 6 tahun, berat badan16 kg, panjang badan 105 cm.

WAZ = (BB Median) / SD = (16 19,5) / 2,2 = -1,5 (gizi normal)

7
HAZ = (TB Median) / SD = (105 114,6) / 4,8 = -2 (normal)

WHZ = (BB Median) / SD = (16 16,7) / 1,4 = -0,5 (normal)

III. RESUME

Pasien seorang anak perempuan berusia 6 tahun datang ke RSUD Kota Semarang
dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan terus
menerus, tidak disertai menggigil, nyeri sendi, kejang, gusi berdarah maupun mimisan.
Keluhan demam disertai dengan timbulnya bercak merah yang awalnya terdapat di leher,
kemudian kedua lengan, wajah dan menyebar ke seluruh tubuh. Keluhan disetai batuk
berdahak berwarna bening, kental, pilek (+). Orang tua pasien juga mengeluh mata anaknya
sering berair.
Keluhan muntah juga dilaporkan oleh orang tua pasien. Muntah berupa air, dan terjadi
ketika pasien diberi makan atau minum. Selama sakit, pasien terlihat lemas dan nafsu makan
menurun.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Compos mentis (GCS : E4M6V5), kesan perawakan baik, tampak sakit
sedang.

Tanda-tanda vital :
HR : 98x/menit, reguler
RR : 24 x/menit, reguler
T : 38,60 C
N : 1/T cukup

Status Internus

Mata : mata berair (+)

Mulut : bercak koplik (+), faring hiperemis (+)

Leher : ruam makulopapular (+)


8
Tenggorok : T1-T1, mukosa faring hiperemis (+)

Paru : Inspeksi : ruam makulopapular (+)

Abdomen : Inspeksi : ruam makulopapular (+)

Pemeriksaan Penunjang
Natrium : 130 mmol/L

IV. DIAGNOSA BANDING

Rubella

Roseola

V. DIAGNOSA SEMENTARA

1. Morbili

2. Hiponatremi

VI. PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa

- Bed rest

- Diet cukup cairan dan nutrisi

2. Medikamentosa

- Infus Kaen 3B + NaCl 3% 25 cc = 48 cc/jam

- Inj. PCT 170 mg/6 jam

9
- PO :

Ambroxol syr 3 x 1 cth

Salbutamol 0,5 mg

Cetirizin 5 mg 3 x 1 pulv

Metilprednisolon 4 mg

Zinc sulfat 1 x 20 mg

Vit. A 1 x 200.000 IU

VII. PROGRAM

1. Monitoring KU

2. Monitoring TTV

VIII. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

IX. USULAN
Ulang pemeriksaan kimia klinik
Kontrol 3 hari setelah pulang dari RS

X. EDUKASI

1. Bed rest
2. Edukasi keluarga bahwa morbilli merupakan penyakit yang menular
10
3. Edukasi kepada keluarga bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, sehingga pengobatan
bersifat suportif
4. Untuk anggota keluarga/kontak yang rentan, dapat diberikan vaksin campak
5. Melakukan vaksin MMR
6. Meminta orang tua untuk segera membawa anaknya ke pelayanan kesehatan terdekat
apabila klinis memburuk, seperti terjadi penurunan kesadaran, kejang, sesak, diare.

XI. FOLLOW UP HARIAN


Catatan
Tanggal perkembangan Terapi
pasien

31 Juli 2016 S/ panas, batuk - Infus Kaen 3B + NaCl 3% 3 Lab


cc/KgBB/jam terlampir
O/ HR : 98x/m
- Ambroxol syr 3 x 1 cth
RR : 24 x/m
- Salbutamol 0,5 mg 3x1
T : 38,6 oC

- Cetirizin 5 mg pulv

- Metilprednisolon 4 mg

- Zinc sulfat 1 x 20 mg

- Vit. A 1 x 200.000 IU

- Inj. PCT 170 mg/6 jam jika suhu


38 oC

- Monitoring KU dan TTV

01 Agustus 2016 S/ panas mulai - Infus Kaen 3B + NaCl 3% 3


berkurang H+7 cc/KgBB/jam

O/ HR : 101x/m

11
RR : 23x/m - Ambroxol syr 3 x 1 cth

T : 36,6 oC - Salbutamol 0,5 mg 3x1

- Cetirizin 5 mg pulv

- Metilprednisolon 4 mg

- Zinc sulfat 1 x 20 mg

- Vit. A 1 x 200.000 IU

- Inj. PCT 170 mg/6 jam jika suhu


38 oC

- Monitoring KU dan TTV

02 Agustus 2016 S/ batuk - Aff infus

O/ HR : 98 x/m - Ambroxol syr 3 x 1 cth

RR : 26 x/m - Salbutamol 0,5 mg 3x1

T : 36,3 oC - Cetirizin 5 mg pulv

- Metilprednisolon 4 mg

- Zinc sulfat 1 x 20 mg

- PCT syr 3 x 1 cth

- Vit. A 1 x 200.000 IU

12