Anda di halaman 1dari 2

IMR

Integrated Medical record merupakan format rekam medik yang menyusun seluruh form secara
kronologis. yang terbaru disusun di paling atas, saat pulang disusun kembali dari awal sampai
akhir. kuncinya adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.

2. Apa yang perlu diperhatikan untuk mendisain formulir RM yang baik

Untuk mendisain formulir RM yang baik pertama-tama kita harus perhatikan prinsip desain
formulir, sbb

Menurut Ahima 2002,

1.Formulir harus mudah diisi/dilengkapi


2.Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan dari formulir tersebut
3.Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan secara jelas
4.Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan (RS) harus tercantum pada setiap halaman
formulir
5.Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman
formulir. (bar coding)
6.Bar coding juga mencakup indeks formulir
7.Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan penggunaan formulir
terkini
Setelah itu kita harus perhatikan kelengkapan isi dari rekam medik itu sendiri :
Data Administratif Mencakup:

Data Demografi
Data demografi minimal berisi:

Nama lengkap
No.RM/RK
Alamat Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Status pernikahan
Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
Tanggal dan waktu pendaftaran
Nama rumah sakit

Tujuan mengumpulkan data demografi:

Untuk mengkonfirmasikan identitas pasien secara lengkap


Diperlukan dalam penelitian, data dasar statistik, dan sumber perencanaan
2. Data Keuangan : yang terkait dengan asuransi

3. Data lain yang berhubungan dengan pasien

Informed Consent:
Persetujuan tindakan / operasi
Persetujuan rawat
Penolakan rawat
Pernyataan permintaan pulang paksa, dll
Lembar Pengesahan pengeluaran informasi
Surat kuasa
Tata tertib rawat
Sertifikat Kelahiran/ Kematian
Korespondensi yang berkaitan denga permintaan Rekaman
Surat klaim
Lembaran Audit
Lembaran kejadian
Dsb.
b. Data Klinis

Data pasien berupa hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi
kesehatan dan penunjang medis
Rekaman Klinis untuk pasien rawat inap berisi:
Riwayat penyakit masa lalu dan saat ini
Hasil Pemeriksaan fisik
Catatan Perawat (Catatan Keperawatan, Rencana/ Asuhan Keperawatan, Catatan perkembangan
keperawatan/ harian, Observasi klinis, Ringkasan keperawatan,dll)
Instruksi dokter
Laporan dan hasil pemeriksaan diagnostik dan terapeutik: hasil radiology (seperti rontgen,
Mammogram, USG, Scan, MRI), hasil laboratorium, EKG, Treadmill, EEG, EMG, Endoscopy,
dsb
Laporan Operasi dan tindakan lainnya
Laporan konsultasi
Ringkasan Riwayat pulang (Resume) berupa ringkasan selama dirawat , diagnosa akhir dan
kondisi saat pasien pulang
Instruksi akhir untuk pasien sebelum pulang