Dolor abdominal por intoxicaciones y enfermedades sistmicas las
intoxicaciones por metales pesados como por el plomo y el talio se presentan
con dolor abdominal clico intenso, espasmdico o difuso, con abdomen rgido pero compresible. Los sntomas son similares a la porfiria, enfermedades por deficiencias de algunas enzimas en el metabolismo de la sntesis del heme. El dolor puede presentarse en el precoma diabtico, en la hipertrigliseridemia familiar tipo I, IV y V, con datos clnicos de abdomen agudo, en el infarto miocrdico de cara posterior, como tambin en la pleuritis, neumonas, neumotrax espontneo y en las embolias pulmonares, en las enfermedades de la colgena (LES, poliarteritis nodosa), enfermedades reumticas y vasculitis (enfermedad de Behcet, prpura de Henoch-Schnlein). En el sndrome de Khlmeier-Degos, en las crisis hemolticas, en la enfermedad del suero, y en las enfermedades infecciosas y parasitarias.
Finalmente el dolor abdominal agudo puede presentarse de origen neurgeno
como en la tabes dorsal (neurosfilis tabtica), neuralgia intercostal, neuropata diabtica, neuropata por compresin de los nervios intercostales de T7 a T12, neuralgia pudenda, coccigodinia, sndrome radicular y herpes zoster.
Abordaje diagnstico al paciente con dolor abdominal crnico o
recurrente
El dolor abdominal crnico es una queja comn, la mayora de los pacientes
padecen de sndrome de colon irritable.9,10
El abordaje inicial es diferenciar si el dolor es por una etiologa funcional
benigna o una patologa orgnica. Las caractersticas que sugieren una enfermedad orgnica son prdida de peso, fiebre, deshidratacin, alteraciones en los electrolitos, anemia prdida de sangre por heces, o signos de desnutricin. Los estudios de laboratorio son normales en un dolor abdominal funcional. Los siguientes estudios se deben realizar en pacientes con dolor abdominal crnico: CH con diferencial electrolitos, BUM, creatinina, glucosa, calcio, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, lipasa, amilasa, hierro srico, fijacin del hierro a la transferrina, ferritina, y anti- transglutaminasa tisular.
Dependiendo de estos resultados preliminares, orientaran a otros estudios
especiales. El dolor abdominal no es comn en el hipotiroidismo, pero cuando existen sntomas como: piel fra, constipacin, ganancia de peso, ronquera, mixedema, disfuncin cognitiva, fatiga, debilidad, artralgias, dismenorrea y depresin.
En pacientes mayores de 50 aos que experimentan por primera vez un dolor
abdominal, debe de tenerse precaucin en virtud que esos pacientes estn en riesgo de alguna malignidad. Algunos pacientes que tienen historia de dolor probablemente orgnico, en base a los antecedentes de laboratorio anormales, puede ser difcil definir el diagnstico, ya que los sntomas son intermitentes. Las causas menos comunes de dolor abdominal son: Aneurisma artico abdominal, sndrome de compartimiento abdominal, migraa abdominal, porfiria intermitente aguda, angioedema, sndrome de compresin de la arteria celiaca, enfermedad de pared abdominal crnica, obstruccin pseudo-colnica (aguda o crnica), gastroenteritis eosinoflica, fiebre familiar del mediterrneo, apendagitis epiploica, infecciones helmnticas, herpes zoster, hipercalcemia, hipotiroidismo, envenenamiento por plomo, sndrome de intestino narctico, pseudoapendicitis, divertculo de Meckel, etiologas pulmonares, hematoma rectal, infarto renal, dolor costal, mesenteritis esclerosante, somatizacin y bazo accesorio.
Poblaciones especiales de enfermos con dolor abdominal
El dolor abdominal en viejos, en mujeres y en pacientes inmunocomprometidos
puede presentarse sntomas poco usuales o atpicos.
Las mujeres el dolor abdominal etiolgico plvico como embarazo ectpico,
enfermedad inflamatoria plvica, torsin de ovario, ruptura de ovario, endometriosis, endometritis crnica, endometritis aguda, cncer de ovario, leiomioma fibroma, hiperestimulacin ovrica. As mismo el dolor abdominal agudo durante el parto y en el postparto estn o no relacionados al embarazo.
En adultos viejos los sntomas de etiologas abdominales pueden ser
diferentes a las causas en pacientes jvenes, la fiebre y los estudios de laboratorio anormales pueden estar ausentes en las causas infecciosas. Adems, en pacientes con enfermedades comrbidas como diabetes, insuficiencia renal, los sntomas pueden estar atenuados.
Finalmente los pacientes con anemia de clulas falciformes con dolor
abdominal en cuadrante superior derecho, el hgado puede estar involucrado en varias complicaciones relacionadas a la enfermedad y a su tratamiento.
DOLOR EN ESTMAGO E INTESTINO DELGADO
Gastritis y gastropata la gastritis es predominantemente un proceso
inflamatorio, mientras que el trmino gastropata se refiere a una alteracin de la mucosa gstrica con mnima o sin inflamacin. El trmino gastritis es usado para referirse a una lesin de la mucosa. Sin embargo, la lesin y regeneracin celular epitelial no son siempre acompaadas de inflamacin de la mucosa. Esta distincin ha causado considerable confusin, ya que, el trmino gastritis es frecuentemente usado para describir caractersticas endoscpicas o radiogrficas de la mucosa gstrica ms que un resultado histolgico. El dao celular epitelial y su regeneracin con mnima o sin inflamacin es apropiadamente referido como gastropata.
Las causas, la historia natural, y aplicaciones teraputicas de la gastropata
difieren de la gastritis:
La gastritis es comnmente secundaria a etiologas autoinmunes o
infecciosas, aunque esto puede ser el resultado de drogas o reacciones de hipersensibilidad
La gastropata es comnmente secundaria a irritantes endgenos o
exgenos, tales como el reflujo de la bilis, alcohol, aspirina, y drogas anti-inflamatorias no esteroides. Sin embargo, la gastropata puede ser secundaria a isquemia, estrs fsico, o congestin crnica
Gastritis es un trmino frecuentemente usado por los endoscopistas para
describir a la mucosa gstrica de apariencia anormal, ms que la representacin de una entidad endoscpica particular. La biopsia de la mucosa es necesaria para establecer el diagnstico definitivo, entre gastritis y gastropata.
El sistema de clasificacin de Sydney, es el ms usado para denotar los
diferentes tipos de gastritis: la no atrfica, ocasionada por el Helicobacter pylori; la atrfica, autoinmune (asociada anemia perniciosa), la atrfica multifocal (H. pylori, dieta, metaplsica); o por formas especiales, como qumicos (bilis, ERGE), radiacin, linfoctica (inmunes, gluten, drogas), granulomatosas no infecciosas (sarcoidosis, crohn, poliangitis y otras vasculitis, sustancias extraas e idiopticas), eosinoflica y por grmenes infecciosos (bacterias, hongos, virus y parsitos). 11-15
Las enfermedades sistmicas con frecuencia se asocian con dolor en
estmago, por ejemplo en la uremia, abuso de alcohol, en las congestivas por insuficiencia cardiaca o heptica, por digital, y en las gastritis alrgica a ciertos alimentos como leche, chocolate, levaduras, nueces, ctricos, fresas, almejas, etc. Todos pueden asociarse en menor o mayor intensidad con nausea, vmitos, eructos, distensin, prdida del apetito y veces con sntomas sistmicos como taquicardia, hipotensin, asma, cefalea y urticaria.
Para el diagnstico se usan pruebas invasivas y no invasivas, las primeras con
la toma de biopsia y descripcin anatmica mediante la endoscopia y las segundas por pruebas serolgicas como la determinacin del H. pylori, y niveles de pepsingenos sricos, utilizados para identificar la gastritis atrfica. El pepsingeno I, es secretado por las glndulas oxnticas del fondo y cuerpo gstrico, mientras que el pepsingeno II es secretado por todas las glndulas gstricas y por las duodenales. As pues, en condiciones de gastritis del fondo (como en anemia perniciosa), el pepsingeno I, es menor en relacin al pepsingeno II. Los niveles bajos del pepsingeno I, son asociados fuertemente con metaplasia extensa intestinal.16 Estmago irritable (dispepsia funcional) es manifestado por dolor epigstrico continuo, prdida del apetito, nausea y vmitos frecuentes. El dolor se exacerba al comer, la historia clnica y los resultados endoscpicos las distinguen de las lceras.
La enfermedad de Mntrier es una gastritis hipertrfica,
radiogrficamente se observa con pliegues gruesos, semejantes a tumor intramural slido, se caracteriza por prdida de protenas, y los pacientes se quejan de dolor epigstrico y vmitos. Las causas de la enfermedad son desconocidas.
lceras El 95% de las lceras estn infectados por el H. pylori, y ms del 5%
de las lceras se localizan en el bulbo duodenal, la caracterstica clnica tpica es que el dolor en epigastrio inicia 90 minutos a tres horas despus de la ingesta de alimentos y se alivia al comer. A diferencia de las lceras gstricas, donde el dolor aumenta al comer, y son provocadas por infeccin del H. pylori, AINEs, y el cncer gstrico ms a menudo que las lceras duodenales. Las lceras ppticas pueden estar asociadas con otras enfermedades, tales como: cirrosis heptica, ictericia obstructiva crnica, pancreatitis crnica, enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal crnica, arterioesclerosis general, policitemia vera, hiperparatiroidismo y mastocitosis sistmica. Las lceras ppticas que incluyen las gstricas, se observan en fumadores, quimioterapia y con el uso de AINEs.
Las erosiones de la mucosa gstrica pueden ser secundarias a estados de
estrs como en quemaduras (lceras de Curling), choque, sepsis, despus de un traumatismo intenso, la hemorragia es frecuente y ms en pacientes con apoyo mecnico ventilatorio o trastornos de la coagulacin. La lcera de Cushing ocurre despus de un traumatismo craneoenceflico, ciruga enceflica o en pacientes con aumento de la presin intracraneal.
Sndrome de Zollinger-Ellison este sndrome se caracteriza por una
hipersecresin gstrica, que provoca diarrea y enfermedad cido pptica severa17. Las manifestaciones clnicas son el dolor abdominal en el 75% de los casos, y diarrea crnica en el 73% de los casos, la mitad de los pacientes se quejan de pirosis debido al reflujo gastroesofgico. Puede haber tambin prdida de peso y hemorragia gastrointestinal (25% de los casos). Del 1 al 10% de los casos, especialmente con enfermedad metastsica o por neoplasia endcrina mltiple tipo 1 (MEN 1), tienen sntomas relacionados al sndrome hormonal secundario (Ej., VIPoma, somatostadiona, glucagonoma, ACTH) 18. El 90% desarrollan lceras ppticas refractarias a los inhibidores de bomba, el 75% se localizan en duodeno. La gastrina en ayuno se encuentra hasta diez veces ms alta del lmite mximo normal. Y la prueba de estimulacin de la secretina, que es usada para diferenciar a los pacientes con gastrinomas de otras causas de hipergastrinemia. La secresin estimula la liberacin de gastrina por clulas de gastrinoma, y los pacientes con tumores de Zollinger- Ellison tienen un dramtico aumento de la gastrina srica. En contraste con las clulas G gstricas normales, son inhibidas por la secretina.