Nefrologa 2016

Ideas Clave ENARM

PUNTOS IMPORTANTES DE FISIOLOGA RENAL.

La d i v i s i n d e l a n e f r o n a e n g l o m r u l o y t b u l o ob e d e c e a l a
f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a do i n t e n s i v o d e to-
d o e l p l a s m a s a n g u n e o , 6 0 v e c e s al d a , s e g u i d o d e u n a r e a b -
s o r c i n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e se d e b e r e c u p e r a r.
Una v e z r e c u p e r a d o el 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se
a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a + , I C , C a + + , M g + + y H + q u e s e d e ben
e x c r e t a r , e n f u n c i n d e l o q u e s e h a i n g e r i d o . Por l t i m o , se ajus-
t a e l v o l u m e n d e o r i n a al v o l u m e n d e a g u a q u e e l s u j e t o b e b i .
En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : el N a * o , K+ y C l o y la
o s m o l a r i d a d v a r a n e n f u n c i n d e l o q u e se h a i n g e r i d o .
Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l g i c a s , se a l t e r a
por accin del ejerenina-angiotensina-aldosterona-ADH(
tiende a r e t e n e r a g u a y sal c u a n d o est a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o
est i n h i b i d o ) y p o r a c c i n d e los d i u r t i c o s.
En e s t a s s i t u a c i o n e s , las c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " e n o r i n a
d e N a * , K*, Cl y l a o s m o l a r i d a d r e s u l t a n m o d i f i c a d a s .
La a u t o r r e g u l a c i n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r la l l e v a n a c a b o las
a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s de p e r f u s i n s o n
normales ) y e f e r e n t e ( c u a n d o las presiones d e p e r f u s i n s o n b a j as ).
El a c l a r a m i e n t o r e n a l d e u n a s u s t a n c i a es el v o l u m e n d e p l a s m a
q u e q u e d a l i m p i o d e esa s u s t a n c i a p or u n i d a d d e t i e m p o .
Las a c i d o s i s m e t a b l i c a s p u e d e n t e n e r e l a n i n g a p n o r m a l ( h i
perclormicas) oaumentado (normoclormicas).
Los t r a s t o r n o s d e l N a + p r e s e n t a n s i n t o m a t o l o g a d e l S N C.
Los t r a s t o r n o s d e l K+ p r o d u c e n s i n t o m a t o l o g a m u s c u l a r.
PUNTOS CLAVES SNDROME NEFRTICO

P r o t e i n u r i a > 3,5 g/da ( n i c o c r i t e r i o i m p r e s c i n d i b l e p a r a el d i a g n

s t i c o ).
Sus causas ms frecuentes s o n la e n f e r m e d a d d e c a m b i o s m n i mos ( lo
ms f r e c u e n t e e n nios), G N m e m br a n o s a i d i o p t i c a ( lo ms f r e c u e n t
eenadultos),GNesclerosanteyfocal,GNmembranoproliferativ
a , G N d i a b t i c a y la a m i lo i d o s i s .
Puede c o m p l i c a r s e c o n u n t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r ( i n c i d e n c i
a4-8%).
Se d e b e b i o p s i a r e l S N d e l n i o si e s c o r t i c o r r e s i s t e n t e, c o n r e c i d i v
a s f r e c u e n t e s o p r e s e n t a h i p o c o m p l e m e n t e m i a.
La p r o t e i n u r i a s e t r a t a c o n I E C A. C u i d a d o c o n los d i u r t i c o s p a r a lo s
e d e m a s , p o r q u e se p u e d e p r o d u c i r u n a s i t u a c i n p r e r r e n a l , e i n c l
u s o n e c r o s i s t u b u l a r a g u d a.

Clasificacin de enfermedad glomerular de acuerdo a las caractersticas clnicas

Glomerulonefritis focal
Sedimento urinario activo sin insuficiencia renal o sndrome nefrtico
Menores de 15 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa leve, nefropata por IgA,
enfermedad con adelgazamiento de la membrana basal, nefritis hereditaria, prpura
de Henoch-Schnlein, glomerulonefritis mesangial proliferativa
15 a 40 aos: nefropata por IgA, enfermedad con adelgazamiento de la membrana
basal, lupus, nefritis hereditaria, glomerulonefritis mesangial proliferativa
Mayores de 40 aos: nefropata por IgA
Glomerulonefritis difusa
Sedimento urinario activo insuficiencia renal y proteinuria variable, que puede incluir al
sndrome nefrtico
Menores de 15 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa, glomerulonefritis
membranoproliferativa
15 a 40 aos: Glomerulonefritis postinfecciosa, lupus, glomerulonefritis
rpidamente progresiva, glomerulonefritis fibrilar, glomerulonefritis
membranoproliferativa
Mayores de 40 aos: Glomerulonefritis rpidamente progresiva, vasculitis
(incluyendo crioglobulinemia mixta), glomerulonefritis fibrilar, glomerulonefritis
postinfecciosa
Sndrome nefrtico
Proteinuria importante, sedimento inspido con hematuria leve en algunas oportunidades
Menores de 15 aos: enfermedad a cambios mnimos, glomeruloesclerosis focal,
glomerulonefritis proliferativa mesangial
15 a 40 aos: Focal glomeruloesclerosis, enfermedad a cambios mnimos,
neuropata membranosa (incluyendo lupus), nefropata diabtica, preeclampsia,
glomerulonefritis postinfecciosa (estadio tardo)
 Mayores de 40 aos: glomeruloesclerosis focal, nefropata membranosa, nefropata
diabtica, enfermedad a cambios mnimos, nefropata por IgA, amiloidosis primaria
o enfermedad relacionadas por depsito de cadenas livianas (que puede ocurrir en el
15 a 20 % de los casos en pacientes mayores de 60 aos de edad), nefroesclerosis
benigna, glomerulonefritis postinfecciosa (estadio tardo)
PUNTOS CLAVES SNDROME NEFRTICO.

La mayora de los casos de sndrome nefrtico son asintomticos, hasta una cuarta
parte son subclnicos y, por tanto, hay que buscarlo ante un cuadro de orinas oscuras
tras un proceso infeccioso de garganta o piel.
La hematuria en el sndrome nefrtico es constante; la microhematuria puede
persistir hasta 2 aos.
Es una enfermedad de curso favorable. El edema, la hipertensin arterial y la
oliguria mejoran en una semana. El pronstico empeora si la proteinuria o la
alteracin del filtrado glomerular persisten. La complicacin ms frecuente es la
insuficiencia cardaca congestiva.
Sospecharemos casos potencialmente graves ante creatinina elevada de forma
persistente (pensar en glomerulonefritis rpidamente progresivas), un complemento
disminuido durante ms de 8 semanas (indicara probablemente una
glomerulonefritis membranoproliferativa) o una proteinuria persistente durante ms
de 6-8 semanas (podra indicar la evolucin a formas crnicas).
Estara indicada la realizacin de una biopsia renal ante la persistencia de los
sntomas, en las formas de presentacin atpica y ante dudas en el diagnstico.

Definicin
El sndrome nefrtico agudo se caracteriza por la aparicin de forma sbita de
hematuria, proteinuria, edemas, oliguria, alteracin de la funcin renal e
hipertensin arterial frecuente pero no constante.
La glomerulonefritis aguda postestreptoccica es el prototipo de sndrome nefrtico
agudo en la infancia, de los 2 a 12 aos, y es la segunda causa de hematuria
macroscpica en nios despus de la enfermedad de Berger. Se presenta tras un
intervalo libre de una a 3 semanas de la infeccin faringoamigdalar o cutnea por el
estreptococo. Su pronstico es benigno, con curacin clnica e histolgica en el
90%.
Fisiopatologa
La patogenia es desconocida, aunque parece estar mediada por inmunocomplejos
circulantes y formados in situ.
Existe lesin glomerular que produce una disminucin de la filtracin glomerular, lo
que ocasiona oliguria y elevacin de las cifras plasmticas de urea y creatinina.
La disminucin del filtrado glomerular provoca retencin hidrosalina que se traduce
en expansin de volumen extracelular y, en consecuencia, en edemas, sobrecarga
cardiocirculatoria e hipertensin arterial.
Anatoma patolgica
Microscopia ptica: proliferacin endocapilar difusa (mesangial), infiltrados de
polimorfonucleares, linfocitos y monocitos.
Microscopia electrnica: humps o "jorobas" subepiteliales; la aparicin de
semilunas indica mayor gravedad y persistencia de anomalas renales.
Inmunofluorescencia: depsitos granulares de inmunoglobulina G y factor 3 del
complemento en las paredes de capilares y mesangio.
 Clnica
El 40-50% de los casos presentar sndrome nefrtico completo.
Los sntomas iniciales son edema periorbitario, pretibial y escrotal junto con
hematuria macroscpica (color rojizo oscuro). El volumen de orina est disminuido.
Otros sntomas menores son dolor abdominal o lumbar, astenia, anorexia y fiebre
moderada.
La presin arterial est elevada en ms del 50% de los casos. Puede haber cefalea,
vmitos, convulsiones o estado confusional en elevaciones graves de la presin
arterial (encefalopata) o signos de insuficiencia cardaca congestiva.
Diagnstico
Clnico, con exploracin fsica y datos de laboratorio compatibles con el sndrome
nefrtico agudo.
De confirmacin de la etiologa infecciosa postestreptoccica.
Diferencial con otras enfermedades que cursan con hematuria, con formas
secundarias de glomerulonefritis, con glomerulonefritis asociadas a enfermedades
sistmicas, vasculitis, con otras postinfecciosas, con el sndrome nefrtico, etc.
Tratamiento
Se basa en 3 pilares:
Medidas generales (restriccin hdrica y de sal, dieta, etc.) y control de la presin
arterial, el peso y la diuresis.
Tratamiento diurtico asociado o no a tratamiento hipotensor y de alteraciones
hidroelectrolticas en funcin de la diuresis, edemas y cifras tensionales.
Tratamiento etiolgico: penicilina o eritromicina en alrgicos durante 7 a 10 das.
No existen recadas, por lo que no estara justificado el tratamiento de
mantenimiento con penicilina.
Hemoltico uremico.

Sndrome h e m o l t i c o u r m i c o : n i o q u e , t r a s d i a r r e a , p r e s e n t a
a n e m i a m i c r o a n g i o p t i c a e i n s u f i c i e n c i a r e n al a g u d a .
E. coli 0 1 5 7 : H 7 es u n a e t i o l o g a m u y f r e c u e n t e d e S H U .
Prpura t r o m b t i c a t r o m b o c i t o p n i c a : a n c i a n o c o n p r p u r a ,
a f e c t a c i n d e l S N C y a n e m i a m i c r o a n g i o p t i c a.
Qusticas, genticas y acidosis tubulares.

Puntos Claves.

La p o l i q u is t o s i s r e n a l de l a d u l t o: a u t o s m i c a do m i na n t e. P o l i u r i a , h e m a t u r i a , H T A ,
masa e n f la n c o y po l i g lo b u l i a . Se a s o c i a c o n a n e u r i s m a s c e r e b r a l e s , q u i s t e s hepticos,
d iv e r t i c u los i s c o l n i c a . Se d i a g n o s t i c a po r e c o g r a f a . El t r a t a m i e n t o es e l c o n t r o l de l a
H T A , i n f ec c io ne s y c l c u l o s r e n a l e s.
La p o l i q u is t o s i s r e n a l i n f a n t i l es a u t o s m i c a r e c e s i v a y a s o c i a f i b r o s i s h e p t i c a.
Sndrome d e B a r t t e r : las a l t e r a c i o n e s i n i c a s s o n e q u i v a l e nt e s al t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e-
m i d a ( a l c a l o s i s h i po t a s m i c a ) , h i p o t e ns i n g r a v e c o n i m po r t a n t e a c t i v a c i n S R A A . El
c a l c i o e n o r i n a est e le v a do y h ay h i p o m a g n e s e m i a .
S n d r o m e d e G i t e lm a n : las a l t e r a c i o n e s i n i c a s s o n e q u i v a l e n t e s al t r a t a m i e n t o c o n
t i a c i d a s ( a l c a l o s i s h i po po t a s m i c a ) , h i p o t e n s i n c o n a c t i v a c i n S R A A . El c a l c i o e n o r i
-n a est b a j o.
Sndrome d e L i d d l e : m u t a c i n h i pe r a c t i v a d e l c a n a l d e s o d i o d e l t b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l ,
q u e co n d i c i o n a a l c a lo s i s h i p o po t a s m i c a e HT A .
Diabetes inspida n e u r o g n i c a : po l i u r i a , o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m uy b a j a , q ue e n p e r s o n a s
q u e n o t i e n e n a c c e so l i b r e al a g u a ( l a c t a nt e s , a n c i a no s , i n c a p a c i t a do s ) o r i g i n a
d e s h i d r a t a c i n h i p e r n a t r m i c a.
A c i do s i s t u b u l a r d i s t a l : n i o s c o n r e t r a s o e n el c r e c i m i e n t o , a c i d o s i s h i po p o t a s m i c a ,
n e f r o c a l c i no s i s y or i n a s p e r s i s t e n t e m e n t e a l c a l i n a s.
A c i do s i s t u b u l a r p r o x im a l : s u e l e ser ad q u i r i d a , p r o du c e a c i do s i s h i po po t a s m i c a , s i n
n e f r o c a l c i no s i s . P u e de a s o c i a r s e a l s n d r o m e de F a n c o n i.
A c i do s i s t u b u l a r d i st a l I V: h i p o a l do s t e ro n i s m o h i po r r e n i n m i c o . A c i do s i s h i p e r po t a -
s m ic a . T p i c o de l a n e fr o p a t a d i a b t i c a y de l a s n e f r o p a t a s i nt e r s t i c i a l e s c r n i c a s .
PUNTOS CLAVE DE INTERPRETACIN DE GASOMETRA.

PASOS.