Estados hipertensivos del embarazo:

Hipertension inducida por el embarazo:

-Preeclamsia: Se desarrolla despus de la semana 20 de gestacin. Es
la asociacin de hipertencsion arterial mayor a 140/90 mayor de 30 mmhg
la sistlica y 15mmhg la diastlica. Y proteinuria mayor a 300mg / 24 h esta
desaparece despus del parto.
a.-Leve: Mayor a 140/90. Se hacen 2 tomas con un intervalo de al menos 6
horas. Con la paciente en reposo. Proteinuria mayor a 300mg en 24h.
DE AQU PA ABAJO TODOS SON CRITERIOS DE GRAVEDAD
b.-Severa Si alguno de estos criterios esta presente: Presencia de TA mayor
a 160/110 en 2 ocaciones con intervalo de 6hr. Proteinuria mayor a 2gr en
24hr, Oligura menor a 500 ml en 24hr, creatinina seria mayor a 1,2mg /dl,
trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes, Edema agudo
pulmonar, Dolor epigstrico, o en cuadrante superior derecho del abdomen,
elevacin del doble de las transaminasas, trombocitopenia, RCIU.
-Eclampsia: Aparecion de convulsiones en una paciente con
preeclampsia sin que pueda ser causa de otras cosas.
a.-HELLP: Variacion de la eclampsia con hemolisis, elevacin de las
transaminasas y trombocitopenia
Hipertension crnica: Es aquella que existe previamente a las 20 semanas
de gestacin.
HTC con preeclampsia agregada: Es una hipertensin crnica acompaada
de proteinuria y edema generalizado.
Hipertension Gestacional: Elevacion de la tensin arterial despus de las 20
SDG, PARTO o puerperio sin otros signos de preeclampsia.
TEORIAS DE ETIOLOGIAS ES DESCONOCIDA LA MAS ACEPTADA ES LA:
TEORIA PLACENTARIA: Defecto en la placentacin, fallo en la penetracin de
las A. espirales que facilitan el intercambio uteroplacentario.
Factores inmunolgicos y factores maternos: Edad mayor de 40, raza negra,
antecendentes de hipertensin, embarazo gemelar, obesidad, diabetes.
Sintomas de alarma: Nausea, vomito, cefalea, epigastralgia, trastornos de
visin, hipereflexia, irritabilidad. Edema generalizado: En cara y manos de
carcter persistente a pesar del reposo.
TRATAMIENTO:
El tratamiento definitivo es la terminacin del embarazo.
Medidas generales: Mantener a la gestante en decbito lateral izq con una
dieta normosodica rica en protena, controlando la TA y la diuresis. Tratar de
evitar estimulos luminosos y acsticos para evitar convulsiones.
HIPOTENSORES: Se utilizan cuando la TA diastlica es mayor a 100 mmhg
sin modicar el curso de la enfermedad son solo tramtamiento sintomtico:
a.- Vasodilatadores Arteriales:
-Alfametildopa oral: accin lenta, es el de eleccin como tratamiento
ambulatorio en casos leves. Metildopa Accin 3-5 dias dosis 0.25-1.5g c/12h
-Hidralacina parenteral: Accion rpida, es el de eleccin intrahospitalario en
casos graves.
-Labetalol 200mg-1,2g 2-3 veces /dia y Nifedipino 30- 120 mg/dia tiempo de
accin 30min tratamientos alternativos.
Estan contraindicados IECAS por ser teratogenicos, Diureticos porque
disminuye el flujo utero placentario.
b.- Sedantes:
Preeclampsia
Fenitoina: 10-15mg/kg pasa en 1 hr. Mantenimiento 200mg iv c /8h
Diazepan 10-20mg IV en 5min infusin mxima 100mg/dia.
Eclamsia
Mantenimiento 250-500mg c/12h
Diazepan 40mg IV mant. 10mg/hora en infusin.
Anticonvulsivantes:
Sulfato de magnesion IV : es el tx de eleccin en profilaxis de convulsiones.
En caso de intoxicacin el antdoto es gluconato de calcio 1gr IV.
Conducta obsttrica:
VIA VAGINAL: Se induce el parto a mayores de 34 SDG cuando hay madurez
pulmonar y no existe descompensacin materna.
Cesarea urgente: Preeclampsia donde no hay control de la TA, eclampsia.
Inductores de la maduracin:
Si el feto es menor de 34 SDG y hay estabilidad materna se debe iniciar
esquema de maduracin pulmonar ya que dismiinuye la mortalidad
respiratoria fetal considerando un aventana de 24 hr al termino del
esquema.
Si el feto es mayor de 34 sdg la interrupcin del embarazo un vez estable la
madre es la mejor opcin. A usan prostaglandinas cervicales.
Los esquemas son: Dexametasona: 6mg IM CADA 12 HR 4 dosis.
Betametasona 12 mg IM cada 24 hr 2 dosis.
Seguimiento: La eclampsia y preeclampsia severa disminuye en el 4dia
postparto, se debe considerar el tratamiento por 3 meses teniendo como
objetivo la TA por debajo de 160/100.
TEORIA DE LA PLACENTACION:
En el embarazo normal, existen cambios morfolgicos en el seno uteroplacentario, consistentes en
una invasin de clulas trofoblsticas migratorias hacia las paredes de las arterias espirales, que
acontecen desde la semana 14-16 a las 20 semanas de gestacin, lo que convierten al lecho arterial
uteroplacentario en un sistema de baja resistencia, baja presin, y elevado flujo sanguneo, esto es
debido a la capacidad del trofoblasto de destruir la capa muscular y la inervacion autnoma de estos
vasos. El endotelio de las arterias espirales produce sustancias vasodilatadoras que aunado a lo
anterior son indispensables para la circulacion uteroplacentaria.
Se ha comprobado que en la PEE los cambios fisiolgicos que acontecen sobre las arterias
espirales se sitan en su porcin decidual, mantenindose el miometrio intacto anatmicamente, sin
sufrir dilatacin. Lo que sugiere una alteracin o una inhibicin de la migracin trofoblstica a los
segmentos miometriales de las arterias uteroplacentarias que restringen el mayor riego sanguneo
requerido en la etapa final del embarazo.

1ERA MIGRACION: 10-16 SDG invacion de la porcin decidual arterias espirales.

2da migracin 16-22 sdg invacion de la porcin miometrial.

Hemorragia posparto
En obstetricia, la hemorragia postparto es la prdida de ms de 500
ml de sangre despus de un parto vaginal o ms de 1000 ml de
sangre despus de una cesrea, en las primeras 24 horas del
puerperio.1 La hemorragia postparto es la causa ms importante de
hemorragia en el puerperio,2 la principal causa de muerte materna
perinatal en pases desarrollados y una causa prinicipal de
morbilidad a nivel mundial.3
Clasificacin[editar]
La hemorragia posparto puede ser dividida en 2 tipos: la
hemorragia postparto temprana, que ocurre dentro de las primeras
24 horas del parto, y la hemorragia postparto tarda, que ocurre 24
horas a 6 semanas despus del parto. La mayora de los casos de
hemorragia posparto, superior al 99%, son tempranas. La mayora
de las mujeres con aparicin sbita de hemorragia todava estn
bajo el ciudado de su proveedor de salud despus del parto.
Etiologa[editar]
Las principales causas de hemorragia posparto se definen
nemotcnicamente por cuatro Ts: Tonopor razn de la atona
uterina, Traumatismo fsico, Tejido placentarioretenido y
Trombosis o coagulopatas:
 Atona uterina: es la incapacidad del tero para contraerse y
puede conllevar a sangrado continuo.4 La retencin de tejido
placentario puede causar una atona uterina.
Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden
desgarrar el tejido y vasos sanguneos del canal del parto, lo que
conlleva a sangrado importante.
Retencin de tejido: es cuando porciones de la placenta o del
feto permanecen adheridos al tero, lo que puede causar
hemorragias.
Coagulopatas: ocurren cuando hay un fallo en la coagulacin
lo que puede predisponer a sangrados constantes.
Diagnstico[editar]
A menudo se aade el criterio de una disminucin del 10% en la
hemoglobina en comparacin con los valores antes del parto como
una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida
til en situaciones agudas, ya que puede tomar horas para que las
prdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las
mediciones deglbulos rojos. Los signos y sntomas de hipovolemia
(mareo, taquicardia, sncope, fatiga y oliguria) tambin son de
limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales
al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado,
cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una
inestabilidad hemodinmica, si se deja sin tratamiento, debe ser
considerada una hemorragia postparto y tratada como tal.
Tratamiento[editar]
Toda paciente en quien se sospecha o tenga una evidente
hemorragia posparto suele ser tratada de la misma manera que
cualquier otro paciente con hemorragia. Se evala la efectividad
circulatoria por medio de los pulsos, frecuencia cardaca, presin
arterial y el examen de la regin perineal. A menudo se coloca a la
paciente en la posicin de Trendelenburg y se colocan al menos dos
vas intravenosas de calibre suficiente para pasar soluciones
cristaloides y una posible transfusin sangunea.
El tratamiento luego se dirige a solventar las posibles cuatro Ts,
pues son las causas ms frecuentes de hemorragia postparto:
Tono[editar]
Artculo principal: Atona uterina
La atona uterina debe siempre ser tratada de manera emprica en
el comienzo del puerperio. El masaje uterino suele ser suficiente
para estimular las contracciones uterinas y ello, por lo general,
detiene la hemorragia uterina.4 La mano del examinador se coloca
en la porcin inferior del tero para extraer cualquier tejido
remanente o cogulos que puedan estar preveniendo las
contracciones adecuadas. No se acostumbra ejercer presiones
excesivas sobre el fondo del tero, ya que esto puede aumentar el
riesgo de inversin uterina. Cuando el masaje es aplicado con
mucha fuerza sobre un tero ya contrado, puede impedir el
desprendimiento de la placenta y puede empeorar el sangrado.
La atona uterina tambin se trata con uterotnicos, que son
medicamentos que aumentan las contracciones uterinas.4 Se
administra oxitocina, un anlogo de la hormona endgena del
mismo nombre, entre 20-40 unidades en 1 litro de Ringer lactato a
razn de 600 ml / hora para mantener la contraccin uterina y
controlar la hemorragia. etil-prostaglandina, tambin conocida
como carboprost (0,25 mg IM),1 y misoprostol (1 mg por va rectal),
que es un anlogo deprostaglandina E1 de bajo costo, se ha
utilizado en varios ensayos con buenos resultados en el control de
la hemorragia postparto tras el fallo de la oxitocina y la
metliergonovina.1
Traumatismos[editar]
Si se sospecha una rotura uterina, se emplea un ultrasonido para
buscar lquido intra-abdominal, o una ecografa plvica para
evaluar el tejido miometrial en busca de solucind e continuidad y
buscar aire libre peritoneal. Ocasionalmente se administran
antibiticos de amplio espectro y un plan emergente para la
laparotoma con un ginecoobstetra o un cirujano general para la
reparacin de un tero desgarrado.
En caso de encontrarse laceraciones o hematomas, con la presin
directa puede ayudar a controlarse la hemorragia. El sangrado
perineal, vaginal y laceraciones cervicales activas deben ser
reparadas. Si el sangrado proviene del tero, puede ser detenido
con el taponamiento de la cavidad uterina. Esto puede lograrse
mediante la introduccin de una toalla vaginal o una gasa
absorbente en la cavidad uterina. Alternativamente (y suelen ser
ms fciles), se usa el globo de Bakri o de Blakemore, los cuales se
introducen en el tero e infladas. El baln debe llenarse con la
mayor cantidad posible de solucin salina para producir suficiente
taponamiento. Es importante que el envase se coloque en el tero
en vez de en la vagina. Si estos dispositivos no estn disponibles,
una sonda Foley con un globo amplio (30 ml o ms) puede ser
introducido en el segmento uterino inferior.
Los hematomas no deben ser manipulados si no se han extirpado.
Sin embargo el aplicar presin leve y continua puede prevenir la
expansin de un hematoma. En la mayora de los casos, las
pacientes son hospitalizadas bajo el cuidado de un obstetra.
Retencin de tejido placentario[editar]
Si se identifica la retencin de tejido placentario en el tero, se
planifica de inmediato para su extraccin manual. Ellos suele
completarse al insertar la mano del examinador envuelta en gasa
hasta el interior del tero con el fin de hacer un leve barrido por la
cavidad uterina interna y remover con ciudad los fragmentos
placentarios que estn an adheridos. Por lo general, es un
procedimiento incmodo y doloroso para la paciente. A menudo se
suele administrar un analgsico que ayude a tolerar el dolor. En
casos deplacenta accreta, se corrige con laparotoma en la sala de
operaciones.
Trombosis[editar]
Si el hemograma y los estudios de coagulacin muestran evidencia
de trastornos de la coagulacin antes del parto, los especialistas
dirigen el final del embarazo de acuerdo con las necesidades de
coagulacin de la paciente. Una anemia severa puede requerir una
transfusin sangunea. Para la trombocitopenia puede que se
transfundan plaquetas. El plasma fresco congelado se emplea
cuando hay deficiencias de los factores de la coagulacin

INFECCIONES POSTPARTO

Las infecciones puerperales son complicaciones obsttricas muy frecuentes.

Pueden afectar tanto a tejidos blandos de la pelvis o tejidos ms distantes. La
importancia de este tipo de infecciones demanda un diagnstico seguro, rpido
y efi caz as como un tratamiento antibitico y ocasionalmente, tratamiento
quirrgico. A menudo muchas mujeres desarrollan sus sntomas iniciales de
endometritis puerperal tras el alta hospitalaria, solicitando la asistencia en el
servicio de urgencias.

ENDOMETRITIS PUERPERAL
INTRODUCCIN
Su frecuencia se sita alrededor de 1-3% de los partos por va vaginal hasta un
85% de las cesreas de alto riesgo. Dentro de los factores de riesgo, se
encuentra la cesrea como el ms importante incrementando entre un 5-10% la
incidencia de infecciones postparto con respecto a los partos eutcicos. Otros
factores de riesgo a considerar son: la presencia de corioamnionitis intraparto,
fiebre intraparto, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, numerosos tactos
vaginales durante el periodo de dilatacin, presencia de grmenes patgenos
de gran virulencia y el uso de catteres de monitorizacin interna fetal y presin
intrauterina.

ETIOPATOGENIA
La Endometritis Puerperal se produce por va ascendente tras la colonizacin
microbiana vagino-cervical. En la mayora de los casos la infeccin es de
origen polimicrobiano. Un gran nmero de aerobios, anaerobios facultativos y
anarobios han sido hallados en las pacientes con endometritis puerperal Entre
los microorganismos ms frecuentemente aislados se encuentran:
Estreptococo grupo B, E. Coli, Prevotella biva, y enterococo.

BACTERIAS FRECUENTEMENTE AISLADAS EN LA ENDOMETRITIS

PUERPERAL
AEROBIOS
Bacilos Gram negativos: E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Pseudomona
aureginosa, Gardnerella vaginallis, Serratia sp,
COCOS GRAM POSITIVOS
Streptococo grupo A y B, Pneumococo, Staphylococo aureus, Enterococo
ANAEROBIOS
Clostridium perfringens, Fusobacterium sp, Bacteroides sp, Peptococcus,
Peptostreptococcus,..
OTROS
Mycoplasma hominis, Ureeoplasma ureoliticum, Chlamydia trachomatis.

DIAGNSTICO
Su sospecha se basa en una correcta y precoz evaluacin clnica, valorando
los distintos factores de riesgo sealados anteriormente, as como la velocidad
de instauracin del cuadro dependiendo de los patgenos implicados, incluye
frecuentemente los siguientes sntomas y signos:
Fiebre de 38-39 en picos (a veces desde el primer da del parto) y taquicardia
Subinvolucin uterina
Dolor a la movilizacin uterina, sobre todo parametrios y cuernos
Loquios malolientes
Disminucin de los ruidos intestinales y moderada distensin abdominal
relacionados con el leo paraltico.

Exploracin:
Tacto vaginal: El dolor uterino puede incluir el fundus del tero o estar limitado
al segmento uterino. La palpacin uterina abdominal puede ser dolorosa, a
veces, pudiendo identificar masas sospechosas de abscesos. En el examen
plvico se puede objetivar leucorrea purulenta y casi siempre dolor en el cervix
uterino a su movilizacin. En algunos casos puede presentar dolor e induracin
en los parametrios.

Pruebas complementarias:
En el hemograma es tpico encontrar leucocitosis entre 12000-20000 /mm3.
con desviacin izquierda.
Previo a cualquier tratamiento antibitico y ante la posible resistencia de los
grmenes implicados en la endometritis, se tomar una correcta muestra para
cultivos endocavitarios para aerobios y anaerobios, con un adecuado catter o
cnula de cournier. En general los hemocultivos no son necesarios, ya que
salvo extensin por va hemtica o linftica, suelen ser negativos.
Como pruebas de imagen son tiles el ultrasonido y TAC abdomino-plvico
normalmente reservado para pacientes con sospechas de abscesos o que no
responden a tratamiento antibitico.

Diagnstico diferencial:
Se encuentran otros procesos los cuales son tratados en otros captulos del
libro:
Mastitis
Infeccin urinaria
Tromboflebitis
Infeccin de la pared
Formacin de hematoma o absceso plvico
Enfermedad de tejido conectivo
Fiebre medicamentosa
PROFILAXIS
Distintos estudios demuestran que su utilizacin disminuye la frecuencia de
endometritis puerperal entre un 60-70% de los casos, sobre todo, postcesrea
y en aquellas con trabajo de parto prologado (> de 8 horas ) rotura de bolsa
prolongada (ms de 6 horas).
Su forma de administracin ms frecuente es postclampaje del cordn
umbilical, monodosis reservando las dosis mltiples a aquellas pacientes de
alto riesgo ( con largo tiempo operatorio,...)
Generalmente se utilizan cefazolina 1-2 gr ampicilina 1-2 gr i.v. monodosis.

TRATAMIENTO
El fundamento teraputico de la endometritis es manejo hospitalario de los
antibiticos de amplio espectro, debido a que la posible severidad de la
infeccin desaconseja el tratamiento ambulatorio de estas pacientes. Los
antibiticos de amplio espectro sern los ms satisfactorios y su manejo deber
ser observado por un gineclogo /obstetra. Un elevado nmero de antibiticos
se han utilizado para el tratamiento de la endometritis. La mejora generalmente
se produce 24-48 horas despus de la introduccin de la terapia antibitica. Si
pasadas 72 horas desde el inicio del tratamiento antibitico no presenta mejora
nos puede indicar la presencia de otro proceso febril como:
Abscesos plvicos.
Trombosis vena ovrica.
Infecciones de la herida.
Otras: mltiples patologas no caractersticas del puerperio

* No deben utilizarse en lactancia materna

La mastitis puerperal es una infeccin de la mama que ocurre con la

lactancia, usualmente en el curso de los pocos das o semanas que
siguen al nacimiento.
Es la infeccin del seno ms frecuente durante ese perodo. Por lo
general es unilateral. El agente infeccioso ms comn es
el Staphylococcus aureus. No se ha esclarecido si este
microorganismo proviene de la piel de la mujer o de la boca del
nio lactante.
Existen dos tipos de mastitis puerperal:
a. La forma espordica, que se presenta en mujeres no
hospitalizadas. Es una celulitis aguda que afecta los tejidos
conectivo y adiposo interlobulares. La va de entrada de la
infeccin es usualmente una grieta en el pezn. El cuadro
clnico se traduce en dolor localizado, hipersensibilidad,
eritema y fiebre. La leche no se infecta.
b. La forma epidmica, que es frecuente en las mujeres
hospitalizadas. Es una infeccin grave del sistema glandular
mamario, con sntomas y signos semejantes pero mucho ms
agudos que los de la mastitis espordica. La infeccin es
transmitida por una persona portadora del Staphylococcus
aureus al lactante, quien la extiende al sistema ductal de la
madre.
DIAGNOSTICO
Se establece con base en el cuadro clnico y los exmenes de
laboratorio. Los sntomas con frecuencia se hacen evidentes en
forma tarda, entre 5 y 6 semanas despus del parto. El cuadro
consiste en enrojecimiento, induracin y dolor locales,
generalmente acompaados de fiebre, pero lo usual es una
reaccin sistmica mnima.
La temperatura puede aparecer modestamente elevada (37.5-38C)
y acompaarse de escalofros y dolor en la mama. Al examen fsico
se aprecia celulitis del tejido conectivo periglandular y puede haber
formacin franca de absceso, el cual tiende a ocupar una posicin
perifrica en el seno.
La confirmacin del diagnstico se hace mediante cultivo de la
leche y de la saliva del neonato. El Staphylococcus aureus es el
germen que con ms alta frecuencia se asla de los cultivos; en
raras ocasiones se encuentra Streptococcus pyogenes.
Aproximadamente en un tercio de los casos slo se aislan grmenes
de la flora normal de la piel.
TRATAMIENTO
Ambos tipos de mastitis puerperal se tratan con antibiticos que
puedan destruir los agentes patgenos resistentes a la penicilina
(oxicilina, dicloxalina). La dicloxacilina se administra por va oral en
dosis de 250-500 mg cuatro veces al da y por 7-10 das. En caso de
estar contraindicada por hipersensibilidad, la alternativa es la
clindamicina, 300 mg por va oral, cada 6 horas. Establecida la
naturaleza anaerbica de la infeccin, se administra metronidazol
500 mg cada 12 horas, o la combinacin de clindamicina y
gentamicina. En general se recomienda suspender la lactancia por
el seno afectado, pero en la forma espordica de mastitis es
aconsejable continuar con el amamantamiento porque ste impide
la ingurgitacin de la leche y disminuye la probabilidad de que se
formen abscesos. En la forma epidmica el lactante alberga al
microorganismo patgeno. Por ello se recomienda en esos casos
deshijar con prontitud, supresin de la lactancia, bolsas de hielo y,
por supuesto, la antibioticoterapia.
La mastitis que no mejora en tres das ha progresado, muy
probablemente, hasta absceso. Se debe solicitar interconsulta con
el cirujano para posible drenaje quirrgico.
En cuanto al lactante, no suele requerir tratamiento, incluso en la
forma epidmica.

Patologa del puerperio. Infeccin puerperal. Hemorragias puerperales.

El puerperio es una poca en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las
condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente el aparato
genital. Estas complicaciones son ms frecuentes si el embarazo o el parto han sido
problemticos.

INFECCIN PUERPERAL

Tambin conocida como fiebre puerperal, se define como la aparicin en el puerperio de una
infeccin del aparato genital que se acompaa de morbilidad febril aparicin de una
temperatura superior a 38, despus de 24 horas del parto, durante al menos dos veces, no
separadas entre s ms de 24 horas Puede ir acompaada de taquicardia, sudoracin y
oliguria. Los lugares ms frecuentes donde se produce la infeccin son:

- el tero, dando endometritis puerperal

- la herida de la episiotoma
- la herida de la laparotoma (en cesreas).

Factores de riesgo: predisponen a la infeccin puerperal, y se dividen en tres grupos:

1. Factores generales: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas orgnicas de las
mujeres: anemia, diabetes, y otras enfermedades coincidentes con la gestacin. Tambin
factores socioeconmicos, medios spticos, falta de cuidados prenatales, y relaciones sexuales
durante el embarazo.
2. Factores en relacin con la patologa del parto: son muy importantes. La corioamnionitis
propicia la infeccin materna ulterior. Los tactos repetidos, la rotura prematura de membranas,
maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal
del parto, hemorragias del alumbramiento y retencin de restos placentarios.
3. Factores en relacin con operaciones obsttricas: la cesrea es hoy da el principal factor
clnico predisponente debido a su mayor frecuencia. Los riesgos aumentan si la intervencin se
realiza de urgencia, adems estn los riesgos de la anestesia general. Otras intervenciones
como el frceps (asociado a desgarros del canal genital), incrementan el riesgo de infeccin.

Etiopatogenia:
La infeccin puerperal se produce fundamentalmente por acceso de grmenes a travs de la
vagina. La infeccin del endometrio (endometritis) es casi siempre la lesin inicial. Durante el
parto es habitual la invasin microbiana del canal genital, adems la proximidad del ano
favorece la contaminacin. Sin embargo, la infeccin no es muy frecuente porque numerosos
factores estimulan las reacciones locales de defensa:

- exudacin de la herida placentaria

- barrera leucocitaria que se forma en el endometrio
- resistencia tisular

Propagacin de la infeccin:

La endometritis puede propagarse hacia otros territorios.

a) Va canalicular: puede hacerse:

1.- Por contigidad: los grmenes progresan por el conducto.
2.- Continuidad: la infeccin se propaga en el mismo sentido pero infectndose la superficie
epitelial clula a clula.
Normalmente, desde el tero, la infeccin se extiende desde los ostia tubricos a las
trompas salpingitis puerperal, que si supura y se acumula el pus origina un absceso tubrico (o
tubo-ovrico si llega al ovario). Pueden llegar a producirse peritonitis, aunque suelen limitarse a
pelviperitonitis, se termina formando un absceso pelviano por acmulo de pus en el saco de
Douglas.

b) Va linftica: la diseminacin linftica genera el cuadro conocido como parametritis o

pelvicelulitis: es una infeccin del parametrio y tejido conectivo que rodea al tero,
especialmente entre las hojas del ligamento ancho. Si no se resuelve puede formarse un
empastamiento difuso y una ulterior fibrosis (tumor leoso).

Patologia del puerperio. Infeccion puerperal. Hemorragias puerperales.2

c) Va venosa: desde la infeccin del tero pueden llegar a obstruirse venas cercanas por
cogulos infectados. Posiblemente se trata de un mecanismo de defensa para impedir la
diseminacin de la infeccin al corazn.
- Va venosa ovrica: por el lado izquierdo drena en la vena renal y por el derecho en la vena
cava. Se producen tromboflebitis pelvianas y a veces un cuadro de tromboflebitis ovrica.
- Va vena uterina (menos frecuente): se afectan vasos hipogstricos e ilacos. La propagacin
hacia miembros inferiores determina tromboflebitis femoral.
Si saltan mbolos a la circulacin general anidan (orden de frecuencia): en pulmn, vlvulas
cardiacas y rin.

Cuadros clnicos y Tratamiento:

1.- Endometritis puerperal

Se trata normalmente de la primera localizacin de la infeccin y su manifestacin clnica

puede ser precoz. Comienza en el 2-3 da del posparto: fiebre, dolor abdominal vago y loquios
malolientes (si son purulentos se confirma el diagnstico). (Loquios: derrame sanguneo,
serosanguneo y seroso sucesivamente, por la vagina, en las primeras semanas despus del
parto). El tero se encontrar subinvolucionado porque no ha descendido a la pelvis, blando y
dolorosa a la palpacin. Sangre: leucocitosis, neutrofilia y anemia. Puede evolucionar a
curacin rpida sin tratamiento, o requerir tratamiento antibitico.

Tratamiento: tras hacer cultivo se instaura tratamiento con cefalosporina de 2-3 generacin.
Adems, contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o derivados del cornezuelo del
centeno, para evacuar los loquios. Tratar el estado general de la paciente: reposo, lquidos,
transfusiones...

2.- Salpingitis

Se caracteriza por un agravamiento de los sntomas de la endometritis puerperal e irritacin

peritoneal, con empeoramiento de los anlisis. La ecografa es til en el diagnstico porque
permite ver una coleccin de lquido en la trompa.

3.- Absceso pelviano puerperal

Diagnstico por ecografa. Tratamiento: drenaje del absceso, por va vaginal, mediante puncin
del saco de Douglas.

4.- Parametritis

Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la pared de la

pelvis. Hay dolor a la palpacin (tacto rectal) e imposibilidad de mover el tero que es muy
doloroso. El nico signo que orienta al diagnstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a la
palpacin. Tratamiento: antibiticos como en las endometritis.

5.- Tromboflebitis

Los sntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy especficos. Aparecen signos de

enfermedad grave: fiebre alta en agujas, escalofros, taquicardia. Dolor a la palpacin y
movilizacin uterina acompaada de induracin de los parametrios. Puede existir embolizacin
a distancia. Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles. Tratamiento: asociacin de
anaerobicida (clindamicina o metronidazol) + antibiticos para gramnegativos (aminoglucsido)
+ heparinizacin.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA

Se denomina as a la presencia de un trombo en cualquier punto de la circulacin, que puede

embolizar. El puerperio es una poca en la que se dan condiciones para que esto suceda:
- retardo de la circulacin
- hipercoagulabilidad mediada por estrgenos
- trauma de las venas por el parto
- infeccin puerperal
La frecuencia de enfermedad tromboemblica hoy da es menor de 0.5%, debido a mejores
cuidados prenatales, deambulacin precoz y disminucin de la paridad.

Dos tipos de enfermedad tromboemblica:

1. Tromboflebitis: existe trombo e infeccin. Muchas veces no se sabe qu sucedi primero.
2. Flebotrombosis: no existe componente infeccioso, slo hay trombo. Se distinguen dos
variedades:

2.a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las venas superficiales
del sistema safeno. No suele dar muchos sntomas, se reduce a dolor espontneo y a la
palpacin y coloracin plida de la zona. A veces slo hay sensacin de entumecimiento o
pesadez en la pantorrilla. Si existe infeccin (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es
grave y rara vez emboliza el pulmn. Tratamiento: reposo, elevacin de las extremidades,
medias elsticas y administracin de analgsicos.

2.b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo desde el pi hasta la
regin iliofemoral. Sntomas: edema, palidez y frialdad (asociado al espasmo arterial reflejo),
dolor. Tambin se denomina phlegmasia alda dolens. Diagnstico: aparecen puntos dolorosos
en el arco crural o el trayecto femoral, o dolor con el amasamiento de la pantorrilla. Hoy el
Doppler permite localizar el trombo. Peligro de embolia pulmonar. Tratamiento: reposo,
analgesia, heparinizacin y antibiticos para prevenir infecciones. Para prevenir la embolia es
importante la deambulacin y tambin se usan anticoagulantes orales (que impiden la lactancia
materna).

HEMORRAGIAS PUERPERALES

Son prdidas sanguneas de cierta intensidad que aparecen por la vulva despus de 24 horas
de terminado el alumbramiento (antes seran consideradas del parto) y antes de la 6 semana
del puerperio.
Se dividen en:
- Precoces: 1 semana, ms frecuentes.
- Tardas: 2-6 semana.

Etiologa: descartando procesos coincidentes (mioma, erosin cervical, carcinoma, plipos) las
causas de la hemorragia son:

1. Retencin de restos: En un 1% de los partos se retienen cotiledones placentarios que

habitualmente se diagnostican en el alumbramiento, pero si no es as, pueden provocar
hemorragias. Tambin se pueden retener membranas (12% de partos). La retencin de
pequeos restos de tejido placentario puede formar un "plipo placentario" (por depsito y
organizacin de fibrina).
2. Subinvolucin uterina: Se puede producir atona uterina en el puerperio con el tero vaco
(causas: las mismas que de atona durante el parto). Puede asociarse a malposicin uterina
que impide el normal reflujo venoso.
3. Infeccin puerperal: Una endometritis larvada puede determinar una mala retraccin del
lecho placentario, que cicatriza mal. Frecuente en multparas con alteraciones vasculares.
4. Cicatriz de histerectoma.
5. Inversin uterina: Es rara pero puede condicionar hemorragias por mala retraccin uterina y
estasis venosos por estrangulacin.
6. Heridas vaginales.

Clnica: Dependiendo de la cantidad de la hemorragia, existir anemia. En la exploracin el

tero ser blando (salvo en las causas de hemorragias del canal). Es obligatoria la Eco.

Tratamiento: reingreso en la clnica; oxitcicos o ergticos.

Slo en casos raros se realiza legrado (cuchara grande y roma) con un riesgo alto de provocar
sinequias uterinas.

PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA

1.-Mastitis puerperal:

Es la infeccin: del parnquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del tejido celular
(absceso pre y retromamario), o vasos linfticos (linfangitis), que sobrevienen en el puerperio
como consecuencia de una contaminacin bacteriana. Representa el 90% de la inflamacin
mamaria de la mujer joven. Aparece 2-3 meses despus del parto (frecuente en primparas).

La etiologa es siempre microbiana: estafilococo, estreptococo y colibacilo. La puerta de

entrada es el pezn, a travs de grietas o fisuras que se producen durante la lactancia
(separaciones del epitelio), la lactancia se vuelve dolorosa. Los grmenes provienen de la piel o
de la rinofaringe del lactante. Desde la puerta de entrada la diseminacin puede ser:
- canicular: que afecta a los lbulos mamarios galactoforitis y mastitis parenquimatosa.
- linftico: afecta a tejido intersticial linfagitis y mastitis intersticial.

En ambas formas la mama pasa por tres etapas:

1. Fase congestiva: enrojecimiento, endurecimiento + dolor local + fiebre no muy elevada.
2. Cuando afecta a la glndula o tejido intersticial el dolor y el enrojecimiento son ms intensos
y la fiebre aumenta rpidamente.
3. Fase de supuracin o absceso: fiebre en agujas.

La localizacin de los abscesos puede ser: retroareolar, subcutnea, intramamaria y

retromamaria.

Cuadro clnico: comienza con dolor, fiebre (37.5 - 38), enrojecimiento y aumento de la
consistencia mamaria con posible salida de pus por el pezn (galactoforitis). En las mastitis la
fiebre aumenta hasta 39.5 - 40, la mama aumenta globalmente de tamao y circulacin
superficial bajo la piel tensa. Puede sufrir regresin sin tratamiento, o puede evolucionar a
absceso. Estado general: desasosiego, insomnio, adenopatas axilares.

Diagnstico:
- Fiebre + escalofros.
- Dolor en el cuadrante de la mama, eritema, induracin y dolor.
- Linfangitis mamaria.
- Eco: absceso.

Tratamiento: si no se tratan, las mastitis suelen evolucionar a abscesos que suelen buscar
salida al exterior a travs de la piel.
- Profilaxis: cuidadosa higiene y tratamiento de las grietas.
- Fro local.
- Supresin de lactancia y vaciar la mama artificialmente.
- Antibiticos: amoxicilina (500 miligramos / 8 horas), cloxacilina (500 miligramos / 6 horas),
eritromicina (500 miligramos / 8 horas, si existe alergia a penicilina).
Si existe absceso, se mantiene los antibiticos y se sustituye el hielo por calor. Cuando est
localizado drenaje quirrgico con anestesia general, con incisiones radiales amplias, desbridar
la zona y colocar drenajes.

2.-Patologa funcional de la mama:

2.a. Ingurgitacin mamaria:
Retencin lctea con congestin de la mama que aparece hipermica. Se produce en los
primeros das, mamas pesadas, dolorosas. Hay que restringir los lquidos y llevar un sujetador
apretado, a veces se utiliza hielo y analgsico. Se soluciona si el nio mama bien. Se puede
ayudar la lactopoyesis con oxitocina o sacaleches.

2.b. Galactorrea:
Exceso de secrecin con continua salida de leche por el pezn. Es molesto y tiende a
corregirse espontneamente. Si aparece en el destete tratamiento hormonal o bromocriptina.

2.c. Galactocele:
Quiste por retencin de leche en un acinus dilatado. Se puede deber a la obstruccin de
conductos galactforos. Aparece en el 2-3 mes de lactancia o destete.
Tratamiento: calor local o puncin.

2.d. Hipogalactia:
La agalactia absoluta es rara, no as la hipogalactia (primaria o secundaria), puede deberse a
que le dan al beb muy pronto alimentos suplementarios y luego rechaza el pezn.
Es hipogalactia cuando el aumento del peso del nio es inferior a 250 gramos al 5 da y a 500
gramos al 10 da. Los tratamientos (vitaminas, hormonas...) son poco eficaces.

Test de Bishop
El test de de Bishop, tambin conocido como ndice de Bishop, es un puntuacin que
valora el cuello uterino en el trabajo de parto y ayuda a predecir si ser requerida induccin
del parto.1 Tambin se ha utilizado para evaluar las probabilidades de parto prematuro
espontneo.2 El test de Bishop fue desarrollado por el Dr. Edward Bishop y se public en
agosto de 1964.3 4

Componentes[editar]
La puntuacin total se logra mediante la evaluacin de los siguientes cinco componentes
en el examen vaginal:

Dilatacin cervical

Borramiento cervical

Consistencia cervical

Posicin cervical

Encajamiento fetal
El test de Bishop grada a las pacientes que tendrn ms probabilidades de lograr una
induccin exitosa. La duracin del trabajo est inversamente correlacionado con el test de
Bishop; una puntuacin que supera los 8 describe el paciente ms probabilidades de lograr
un parto vaginal exitoso. Una puntuacin menor de 6 por lo general requieren que se utilice
un mtodo de la maduracin cervical antes que otros mtodos.
 El test[editar]
Test de Bishop5

0 1 2 3

>5
Dilata 1-2 3-4
0 c
cin cm cm
m

80
0- 60- -
Borra 40-
30 70 10
miento 50%
% % 0
%

Consis Fir Inter Bla

tencia me m nda

Post Ant
Posici Med
erio erio
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2.
Insi 1.erp
Encaja Libr pl
nuad lan
miento e an
o o
o

Cada componente se le asigna una puntuacin de 0 a 2 0 a 3. La puntuacin ms alta

posible es 13.

Interpretacin[editar]
Una puntuacin de 6 o menos sugiere que el trabajo es poco probable que empezar sin
induccin. Una puntuacin de 9 o ms indica que el trabajo de parto probablemente
comenzar de forma espontnea.6
La puntuacin de un Bishop baja indica que la induccin es poco probable que tenga
xito.7 Algunas fuentes indican que slo una puntuacin de 8 o mayor es fiable de
prediccin de una induccin exitosa..

Test de Bishop modificado[editar]

Segn el sistema de puntuacin cervical pre-induccin de la Bishop Modificado, ha sido
eficientemente sustituido por la longitud cervical en cm, con puntuaciones de la siguiente
manera: 0 para > 3 cm, 1 para > 2 cm, 2 para > 1 cm y 3 para> 0 cm .8
Otra modificacin de la puntuacin del Bishop son los modificadores. Se suman o restan
puntos de acuerdo a las circunstancias especiales de la siguiente manera:

Se aade un punto por:

1. Existencia de preeclampsia

2. Cada parto vaginal anterior

Se resta un punto por:

1. Embarazo postrmino
 2. La nuliparidad (no hay partos vaginales anteriores)

3. Rotura prematura de membranas, parto prematuro.

El mtodo de puntuacin Bishop es un sistema de puntuacin

que ayuda al medico a determinar si un parto inducido es
apropiado o no. El medico determina la puntuacin dependiendo
del examen plvico (examen vaginal).

El sistema de puntuacin Bishop tiene cuatro categoras:

1. Consistencia de la cerviz
2. Posicin de la cerviz
3. Borramiento de la cerviz
4. Si el bebe esta encajado en la pelvis

A cada categora se le da una puntuacin entre el 0 y el 3. Al

final, se suman las puntuaciones y el resultado determina si la
induccin es apropiada o no.

Una puntuacin entre 0-4 dice que la cerviz no esta favorable

para una induccin

Una puntuacin entre 4-8 dice que la cerviz se esta volviendo

favorable para una induccin

Una puntuacin entre 8-14 dice que la cerviz esta bien favorable
para una induccin
Displasia cervical
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La displasia cervical se refiere a cambios anormales en las clulas de la
superficie del cuello uterino. Este es la parte inferior del tero (matriz) que
desemboca en la parte superior de la vagina.

Estos cambios no son cncer, pero pueden considerarse precancerosos. Esto

quiere decir que pueden provocar cncer de cuello uterino si no se tratan.

Causas
La displasia cervical se puede presentar a cualquier edad. Sin embargo, el
seguimiento y tratamiento depende de su edad.

Con mucha frecuencia, la displasia cervical es causada por el virus del

papiloma humano (VPH), un virus comn que se disemina a travs del
contacto sexual. Hay muchos tipos de VPH. Algunos tipos llevan a cncer de
cuello uterino o displasia cervical. Otros tipos de VPH pueden causar
verrugas genitales.

Los siguientes factores pueden incrementar el riesgo de displasia cervical:

Tener relaciones sexuales antes de los 18 aos de edad

Tener un beb antes de los 16 aos
Tener mltiples parejas sexuales
Tener otras enfermedades, como diabetes o VIH
Usar medicamentos que inhiben el sistema inmunitario
Fumar
Sntomas
La mayora de las veces no hay sntomas.

Pruebas y exmenes
Le harn un examen plvico.

La displasia cervical que se observa en una citologa vaginal se denomina

lesin escamosa intraepitelial (LEI). En el informe de una citologa, estos
cambios se describen como:

De bajo grado (LEIBG)

De alto grado (LEIAG)
Posiblemente cancerosos (malignos)
Clulas glandulares atpicas (CGA)
Clulas escamosas atpicas
Se necesitarn ms exmenes si una citologa vaginal muestra clulas
anormales o displasia cervical. Si los cambios fueron leves, una citologa de
control puede ser todo lo que se necesite.

A menudo se requiere una biopsia para confirmar la afeccin. Esto se puede

hacer mediante una biopsia dirigida por colposcopia. Una colposcopia es un
procedimiento que se lleva a cabo en el consultorio de su proveedor de
atencin mdica. Se har una biopsia para cualquier zona de preocupacin.
Las biopsias son muy pequeas y la mayora de las mujeres solo sienten un
pequeo calambre.

La displasia que se observa en una biopsia del cuello uterino se denomina

neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Se agrupa en tres categoras:

NIC I: displasia leve

NIC II: displasia moderada a marcada
NIC III: displasia grave a carcinoma in situ
Se sabe que algunas cepas del virus del papiloma humano (VPH) causan
cncer del cuello uterino. Con un examen de ADN para el VPH, se pueden
identificar los tipos de VPH de alto riesgo ligados a dicho cncer. Este
examen se puede hacer:

Como una prueba de deteccin para mujeres de ms de 30 aos.

Para mujeres de cualquier edad que tengan un resultado ligeramente
anormal en su citologa vaginal.
Tratamiento
El tratamiento depende del grado de la displasia. La displasia leve (LEIBG o
NIC I) puede desaparecer sin tratamiento.

Lo nico que puede ser necesario es una observacin cuidadosa con

citologas vaginales repetidas por parte de su proveedor de atencin mdica
cada 6 a 12 meses.
Si los cambios no desaparecen o empeoran, es necesario el tratamiento.
El tratamiento para la displasia de moderada a grave o la displasia leve que
no desaparece puede incluir:

Criociruga para congelar las clulas anormales

Terapia con lser, la cual usa luz para quemar el tejido anormal
Procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP), el cual utiliza
electricidad para eliminar tejido anormal
Ciruga para extirpar el tejido anormal (conizacin quirrgica)
Histerectoma (en raras ocasiones)
Si usted ha tenido displasia, necesitar exmenes repetidos cada 12 meses
o como se lo recomiende su proveedor de atencin mdica.

Asegrse de recibir la vacuna del VPH cuando se la ofrezcan. Esta vacuna

previene muchos tipos de cncer cervical.

Clasificacin[editar]

Los NIC tienen tres grados distintivos, basados en el espesor de la invasin por parte de
las clulas escamosas:

NIC1 (Grado I), es el tipo de menor riesgo, representa slo una displasia leve o
crecimiento celular anormal1 y es considerado una lesin escamosa intraepitelial de
bajo grado.3 Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal del epitelio cervical.

NIC2 (Grado II), es considerado una lesin escamosa intraepitelial de alto grado 3 y
representan una displasia moderada, confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.

NIC3 (Grado III): en este tipo de lesin, considerada tambin de alto grado, la
displasia es severa y cubre ms de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos
casos incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. Esta lesin es considerada
como un carcinoma in situ.


Epitelio cervical normal.

NIC grado I.

NIC grado II.

NIC grado III.

Recientemente, la clasificacin de las lesiones precancerosas ha sido reformulada,

agrupndose las lesiones en slo dos tipos, de acuerdo con las dos posibles decisiones
teraputicas (observacin o intervencin quirrgica). Segn el nuevo sistema: 4

Las lesiones NIC-I (CIN-I) se han renombrado como LSIL (Low grade Squamous
Intraepithelial Lesin), Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado.

Las lesiones NIC-II y NIC-III (CIN-II y CIN-III) se denominan HSIL (High grade
Squamous Intraepithelial Lesin) Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

Progresin[editar]
Hay quienes piensan que los casos de NIC progresan por estos estados antes de
desarrollar un cncer.1 5 6 Sin embargo, si bien es cierto que los cnceres cervicouterinos,
en especial los invasores de clulas escamosas, vienen precedidos por una fase
de enfermedades preinvasoras de largo tiempo, existen evidencias que el cncer de cuello
puede ocurrir sin que haya una detectable progresin a lo largo de los tres estadios y que
una neoplasia intraepitelial de alto grado puede ocurrir sin que primero haya existido como
una lesin de bajo grado.1 7

Aunque la mayora de HSIL derivan de LSIL, aproximadamente el 20% de los casos de

HSIL aparecen "de novo", sin LSIL previos. Las tasas de progresin no son uniformes, y
aunque sobre todo VPH 16 est asociado con un riesgo elevado, es difcil predecir la
evolucin en una persona en particular. La progresin hacia carcinoma invasivo, si llega a
ocurrir, puede ocurrir en pocos meses o producirse durante ms de una dcada. 4

Diagnstico[editar]

Generalmente la Neoplasia Cervical Intraepitelial se descubre durante un examen

ginecolgico de rutina llamado Papanicolaou. El propsito de este examen es diagnosticar
el trastorno en estados iniciales mientras no haya an progresado a un carcinoma invasivo
y poder tratarlo con facilidad. Por razn de que estas clulas rara vez
contienen glucgeno en sus superficies, durante la inspeccin con Lugol, el cuello uterino
se aprecia yodo-negativas. Sin embargo, muchas de estas lesiones se tornan
blanquecinas con la aplicacin de cido actico al 3-5% durante una colposcopia. La
aparicin de este tipo de lesiones en el cuello uterino es indicativo para una citologa y
referir su estudio a un patlogo.

Tratamiento[editar]

Aunque la displasia epitelial tiene el potencial de desaparecer espontneamente, las

lesiones persistentes deben ser eliminadas, mediante ciruga, quemados qumicos, de
calor (LEEP), lser o por congelacin (crioterapia). En ocasiones, especialmente en los
casos ms avanzados se recurre a una tcnica poco invasiva conocida como escisin
electroquirrgica con asa, as como una conizacin.8 Es esencial hacer un seguimiento
constante cada 3 a 6 meses segn lo indique el profesional de salud. Tambin pueden
tratarse mediante inmunomodulacin local y regulacin de la flora vaginal normal,
reponiendo la eubiosis mediante los lactobacilos prevalentes en el medio vaginal. El
exceso de agresin local puede agravar las lesiones y exacerbar la displasia, metaplasia y
conducir a la anaplasia